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L’hépatite virale C: Où en est-on en 2011 ?

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L’hépatite virale C: Où en est-on en 2011 ?. Jean-Jacques PIK Praticien Hospitalier – Médecine Interne Centre Hospitalier de Creil Centre Hospitalier de Clermont Centre d’Accueil et de Soins aux conduites Addictives (CASA) Clermont de l‘Oise – septembre 2011. Virus de l ’ H é patite C.

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l h patite virale c o en est on en 2011

L’hépatite virale C:Où en est-on en 2011 ?

Jean-Jacques PIK

Praticien Hospitalier – Médecine Interne

Centre Hospitalier de Creil

Centre Hospitalier de Clermont

Centre d’Accueil et de Soins aux conduites Addictives (CASA)

Clermont de l‘Oise – septembre 2011

slide2
Virus de l’Hépatite C

Hélicase

Protéase

Polymérase

Capside

Enveloppe

NCR

NCR

5’

3’

C E1 E2-NS1 NS2 NS3 NS4 NS5

Gènes codant les protéines de structures

Gènes codant les protéines non structurelles

  • ARN simple brin, virus enveloppé
  • Grande variabilité génétique

B.J.Thomson and R.G Finch. Hepatitis C virus infection. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 86-94

pr valence et incidence de l h patite virale c en france ac anti vhc
*

367.055

Prévalence et incidence de l’Hépatite Virale C en France: Ac anti-VHC
  • Nombre de décès annuels associés à une infection chronique = 3618

Prévalence de l’infection chronique en 2004 : 0,53%

232.196

Incidence annuelle :

2700-4400 cas

*ac anti-vhc dont 57,4 % connaissent leur statut

ARN viral détecté chez 65 % des patients avec Ac anti-VHC+

InVS 2009-BEH n°20-21 ; Surveillance et prévention des hépatites B et C en France : bilan et perspectives

Prévalence des hépatites virales B et C; http://www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_b_c/vhb_france_2004.pdf

pr valence de l h patite virale c en france ac anti vhc
Prévalence de l’Hépatite Virale C en France: Ac anti-VHC
  • Evolution de la connaissance du séro statut VHC :
  • 24%  56% de (1994-2004) dans la population [Age: 20-59]
  • Groupes à surprévalence :
  • Personnes bénéficiant de la CMUc : 2,49% Vs 0,74%
  • Variation Inter région de résidence : IDF (1,09%), Nord-Ouest (0,35%)
  • Continent de naissance :
          • Moyen-Orient : 10,17%
          • Afrique sub-saharienne : 3,12%

InVS 2009-BEH n°20-21 ; Surveillance et prévention des hépatites B et C en France : bilan et perspectives

d pistage et s ropr valence vih et vhc chez les ud en france
UD VIH+ presque tous VHC+

Dépistage * :

  • VIH
  • 95% au moins 1 fois dans leur vie

< 30 ans moins dépistés pour le VIH que les UD (89% versus 97%, p<010-3)

2% des UD se déclarent VHC(-) à tort

  • VHC :
  • 91% au moins 1 fois dans leur vie

27% des UD se déclarent VHC(-) à tort

40% UD suivis pour le VHC

* déclaratif

Dépistage et séroprévalence VIH et VHC chez les UD en France

VHC = 59,8% ( IC 95% : 50,7-68,3)

VIH = 10,8% ( IC 95% : 6,8-16,6)

VIH/ VHC = 10,2% ( IC 95% : 6,3-15,9)

InVS-BEH 2006 n°33 ; estimation de la séroprévamence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France. Etude InVS-ANRS Coquelicot, 2004

raisons de non acc s au traitement anti vhc chez les ud en france
Raisons de non accès au traitement anti-VHC chez les UD en France

InVS, BEH thématique 20-21 / 19 mai 2009

h patites virales c et b mortalit en france
Hépatites virales C et B Mortalité en France
  • Mortalité attribué au VHC et VHB
  • Enquête 2001

2 646

3 000

2 000

1 497

1 327

876

1 000

463

475

279

147

0

Hépatite C

Hépatite B

Total

Cirrhose

Cirrhose + CHC

Coinfectés VIH

P.Marcelin and al; Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: Evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. J Hepatol 2008; 48: 200-207

h patite c risque volutif
Hépatite C : risque évolutif

INCUBATION

4 à 12S

CONTAGE

HEPATITE AIGUE

Généralement asymptomatique

80 %

20 %

GUERISON

SPONTANE‡

HEPATITE CHRONIQUE

  • Facteurs de Risque :
  • Hommes
  • VIH+
  • VHB+
  • Age*>40 ans
  • Alcool

20% en

20 à 30 ans

CIRRHOSE

3 à 5 %/an

Cancer

‡50 % de guérison spontanée si hépatite aigue ictérique

*âge de contamination

C.Eugene. Les hépatites virales 2ème Ed Masson Paris 2004 ;§ Les hépatites C p123

slide9
Progression vers la cirrhose

1.00

4 682 patients

180 VIH-VHC

701 Alcool

812 VHB

382 Hémochromatose

2313 VHC

93 Stéatose IMC > 25

200 CBP

0.83

0.67

0.50

Hazard Ratio

0.33

0.33

0.17

0.17

0.00

0

20

40

60

80

Age (années)

Taux de cirrhose X 2 à 5

Délai d’apparition / 2 (7 à 14 ans)

Poynard et al J Hepatol 2003;38: 257-65

manifestations extra h patiques associ es au vhc
Manifestations extra-hépatiquesassociées au VHC
  • Prévalence
  • Fatigue (1) 59 %
  • Cryoglobulinémie (2) 40 %
  • Arthralgie/paresthésie/myalgie (2) 23/17/15 %
  • Prurit (2) 15 %
  • Syndrome sec (2) 11 %
  • Auto-anticorps (2) 10 %

Données issues d'une cohorte de 1614 patients + hépatite C chronique

(1) Cacoub, P. Impact of treatment on extra hepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2002; 36(6): 812-818

(2) Cacoub P. Extra hepatic manifestations of chronic hepatitis C. Arthritis Rheum, 1999; 42(10): 2204-12

d pistage vhc recommandations anaes 2001
Dépistage VHC ++ Recommandations ANAES 2001
    • Risque de contamination quantifié et élevé (prévalence > 2 %)
  • Transfusion ou greffe antérieures à 1992
  • Toxicomanie IV ou nasale récente ou ancienne
  • Enfants de mère VHC+
  • Patients hémodialysés
  • Patients VIH+
  • ATCD de chirurgie "lourde" avant 1992
  • Dépistage systématique en cas d’AES* (prof. de santé)

* Accident d’exposition au sang

Dépistage de l'hépatite C. Population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d'experts (janvier 2001) - ANAES

« Certaines informations de ce document sont susceptibles de ne pas être validées par la Commission d’AMM de l’AFSSAPS »

d pistage vhc suite
Dépistage VHC (Suite)

Risque non quantifié ou faible < 2%

  • Partenaires sexuels de sujets VHC+
  • Entourage familial (partage d'objets à risque de contamination)
  • Population carcérale ou antécédent carcéral (partage d'objets à risque de contamination)
  • Piercing, tatouage, mésothérapie, acupuncture, avec matériel non à usage unique
  • ALAT élevées sans cause connue
  • Ressortissants de pays réputés ou présumés à forte prévalence

Dépistage de l'hépatite C. Population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d'experts (janvier 2001) - ANAES

arbre d cisionnel suite un d pistage du vhc
Arbre décisionnelsuite à un dépistage du VHC

*Attention, modifications BEH mai 2011 !!!!

DEPISTAGE

Test ELISA Anti-VHC *

Négatif

Positif

Pas d'infection VHC

(sauf immunodéprimés**)

PCR qualitative

(ARN VHC)

Négatif

Positif

Guérison probable

(répétition ARN-VHC et ALAT à 6 mois ou 1 an pour confirmation)

Infection chronique VHC

Avant traitement

Génotype

Charge virale

* Réalisé par 2 prélèvements successifs analysés par 2 réactifs différents

**Recherche d'ARN VHC par PCR qualitative pour confirmation

(1) EASL International Consensus conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999;Suppl 1:3-8

(2) Conférence de consensus – Traitement de l’hépatite C, 27, 28 février 2002. http://www.anaes.fr

valuation des co morbidit s

Évaluation des co-morbidités

Troubles métaboliques : obésité, insulino-résistance, diabète type 2, troubles thyroïdiens

Abus d’alcool

Troubles psychiatriques : dépression ++

Co-infections : VHB, VIH, VHA

Autres : âge, troubles cardiaques, anémie, hépatites auto-immunes

A.Alberti. What are the comorbidities influencing the management of patients

and the response to therapy in chronic hepatitis C? Liver International 2009; 29(s1): 15-18

manifestations extra h patiques vhc mauss 2011
Manifestations extra-hépatiques VHC (Mauss,2011)
  • Endocrine disorders
    • Autoimmune thyroidopathies, in particular, Hashimotothyroiditis
    • Insulin resistance/diabetes mellitus*
    • GH insufficiency
    • Mixed cryoglobulinaemia*
  • Cryglobulinaemicvasculitis*
  • Peripheral neuropathy*
  • Membranoproliferativeglomerulonephritis (GN)*
  • Rheumatoid arthralgias/oligo-polyarthritis
  • Rheumatoid factor positivity*
  • Sicca syndrome
  • Haemotologic disorders
    • Lymphoproliferative disorders/Non-Hodgkin Lymphomas*
    • Immune thrombocytopaenicpurpura (ITP)
    • Monoclonal gammopathies*
    • Auto immune haemolyticanaemia
  • Dermatologicdisorders
    • Palpable purpura
    • Porphyriacutanea tarda (PCT)
    • Lichen planus
    • Pruritus
  • Miscellaneous
    • Chronic fatigue*, subclinical cognitive impairment,
    • psychomotoric deceleration, symptoms of depression*
    • Myopathy
    • Cardiomyopathy/Myocarditis
    • Idiopathicpulmonalfibrosis
evaluation pr th rapeutique quoi de neuf
Evaluation pré-thérapeutique: quoi de neuf ?
  • Passés dans la routine: le génotype viral ( 2/3 versus ¼), la charge virale en RT-PCR (800 000 UI)
  • L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique:
  • - par algorithme biologique (fibro-test/ actitest ou fibromètre), avec leurs limites
  • - par élastométrie hépatique, avec ses limites

Et la PBH comme juge –arbitre le cas échéant

traitement recommandations g n rales consensus 2002
Traitement: recommandations générales (Consensus 2002)
  • Manifestations extra-hépatiques du VHC, génotypes 2 et 3 quelque soit le niveau d’ARN-VHC, génotypes 1et 4 si activité et/ou fibrose > ou= A2 et/ou F2 (et si ARN viral élevé chez co-infectés)
  • Génotypes 2 et 3 : Ribavirine 800 mg + PEG Interféron &2a 180 µg/sem ou &2b 1,5µg/kg/sem, 24 semaines si PCR neg à S12 (=> RVS 80%)
  • Génotypes 1 et 4: Ribavirine 1000 à 1200 mg + PEG Interféron &2a 180 µg/sem ou &2b 1,5µg/kg/sem, 48 semaines
evolution depuis 2002
Evolution depuis 2002
  • Valeur de la charge virale à S4 (réponse ultra-précoce) et S12 (réponse précoce)
  • Génotypes 2 et 3: si S4 est négatif et la charge virale faible, le traitement peut s’arrêter à S24 – (sinon 48)
  • Génotypes 1 et 4: si S12 a chuté de 2 log et plus sans être indétectable, traiter 72 semaines
  • Dans tous les cas, arrêter le traitement à S12 si la baisse est de moins de 2 log et à S24 si ARN encore positif.
  • Meilleurs résultats quand on adapte le taux sanguin de Ribavirine
  • Meilleurs résultats pour un traitement optimisé par l’utilsation des facteurs de croissance (EPO et filgrastim) pour ne pas réduire les doses
  • L’anémie induite par le traitement améliorerait le taux de réponse virologique soutenue
les apports r cents
Les apports récents
  • Etude génomique du polymorphisme de l’IL 28b (chr 19): l’homozygotie C-C est associée à une meilleure RVS vs homozygotie T-T ou hétérozygotie C-T: surtout net vis-à-vis du génotype viral 1 en bithérapie, également à une meilleure clairance virale spontanée. Quelle(s) signification(s) ?
  • - Déterminer les patients qui auront une chance de guérison spontanée ?
  • - Déterminer les futurs bons répondeurs à une bithérapie classique ?
  • La vitamine D: augmenterait également le taux de réponse
  • Les nouvelles molécules: deux anti-protéases en ATU en 2011 pour patients F4, génotype 1, profil de répondeurs partiels ou répondeurs-rechuteurs
  • - Boceprevir (Schering-Plough) pendant 44 semaines (après 2 semaines de lead-in)
  • - Telaprevir ( Janssen) pendant 12 semaines puis 36 semaines de bithérapie
  • AMM en août 2011
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