Actualidades en el tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Aguda

1. Actualidades en el tratamiento de InsuficienciaCardiacaAguda Dra. Turmalina I. Salgado Hernández

2. Conflicto de interés • Asesorcientífico Critical Care Novartis

3. A pesar de lasmejoras en el tratamiento de casitodaslasafeccionescardiacas, la insuficienciacardiaca (IC) esunaexcepción. • Prevalenciaqueaumenta y pocasmejorías en la sobrevida. Branwald E. JACC: Heart Failure. 2013; 1 (1):1-20

4. Manejo de IC complicadoporcomorbilidades • Las comorbilidadescontribuyencomocausa de la enfermedad y juegan un rol en la progresión y respuesta al tratamiento • HAS* • Enfermedadcoronaria* • DM • Arritmias • Ventriculares • FA • Enfermedadesrespiratorias • Disfuncióncognitiva • Dislipidemia • Anemiacrónica • Insuficiencia renal • Artritis IAM TabaquismoDislipidemia Disfunciónsistólica IC Hipertensión Disfuncióndiastólica Hipertrofia VI Obesidad Diabetes Estructura y función de VI normal Disfunciónsubclínica de VI IC clínica Remodelación VI Años Años/meses *Mayorescontribuyentes de IC Krum, Gilbert. Lancet 2003;362:147–58

5. Flujo del manejo de IC Manejocrónico Seguimiento Especialista Diagnósticoinicial de IC Farmacoterapia Urgencias/ Hospital HF-REF Pruebasdiagnósticas, historiaclínica, etc NYHA REF and PEF Nuevossíntomas de IC NYHA III NYHA IV NYHA I NYHA II 31% 31% 27% 11% HF-PEF 20–60% de pacientesrehospitalizados a los 12 meses Exacerbacionesagudas Consulta Manejoagudo Farmacoterapia Procedimientos y terapiasadicionales(ej. ICD) Egreso ICD=desfibrilador implantable

6. 2. Diagnóstico • Historiamédica, signos (PY, edema), síntomas (disnea), biomarcadores(ej. BNP, galectina 3) y radiografía de torax 3. Perfil clínico e inicio de tratamiento • Puntos clave: FC, PA, PY, congestiónpulmonar, ECG, Rx tórax, función renal , troponina, BNP, pulso-oximetría, antecedentes de enfermedadcoronaria 4. Determinación y tratamiento de causa • Isquemia, hipertensión arritmia, descontrol diabetes y/o infección 5. Alivio de síntomas (disnea) • Diuréticoc/s vasoactivos. . Morfinaesunaopción en caso de edemapulmonar 6. Proteger/preservar funcion miocárdica y renal • Evitar hipotensión o incremento de FC. Inotrópicos para aquellos en estados de bajo gasto cardiaco. 7. Disposición • Mayoría ingreso con telemetría, pequeño numero se egresa a casa Objetivos iniciales del tratamiento ICA • Tratamiento inmediato/estabilización Medidas de rescate pueden preceder o ser paralelas a medidas de diagnóstico. BNP=B-tipo peptido natriuretico; ECG=electrocardiograma; PY=plétora yugular Gheorghiade & Pang. J Am CollCardiol 2009;53(7):557–73

7. Evaluacióninicial A B L C Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline. Circulation. 2013; 128: 1-163

8. Sospecha de InsuficienciaCardiaca Historiaclínica /Examenfísico Rayos X EKG Ecocardiograma o BNP (o ambos) SaO2 QuímicasanguíneaBiometríahemática Causamecánica aguda / Valvulopatía grave Ventilación Oxigenación inadecuada Hipotensión <85mmHg o shock Arritmia grave SICA ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787-1847

9. Metas de tratamiento • Actualmente las guías dividen tratamiento en los siguientes objetivos:1–3 • Inmediatos (Urgencias) • Alivio de síntomas y estabilizacion hemodinámica • Intermedio(Estabilización intrahospitalaria) • Terapia farmacológica yminimizar estancia hospitalaria • Largo plazo(post- egreso) • Prevenir rehospitalizacion • Estabilización y optmizartratamiento • Iniciartratamientofarmacológicoadecuado (que salve la vida) • Considerardispositivosmecánicos en pacientesadecuados • Minimizardías DEIH • Estrategia de seguimiento • Educación y ajustes a estilos de vida • Profilaxis secundaria adecuada • Prevenir readmisiones tempranas • Mejorar calidad de vida y sobrevida • Mejorar los síntomas • Restaurar oxigenación • Mejorar perfusión tisular y perfil hemodinámico • Limitar daño cardiaco/renal • Minimizar estancia en UTI 1. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68; 2. Dickstein et al. EurHeart J 2008;29:2388–4423. Hunt et al. J Am CollCardiol 2009;53:e1–90 4. Colucci (Ed.). Atlas of HeartFailure, 5th ed. Springer 2008

10. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68 Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442 Hunt et al. J AmCollCardiol 2009;53:e1–90

11. Evidencialimitada en el manejo de ICA: • Inmediato(urgencias) • Tratamiento: • O2/VMNI, diuréticos de asa • Pacientesseleccionados: • Vasodilatadores (NTG, nitroprusiato, nesiritide), inotrópicos (dobutamina, PDEI, levosimendan), morfina • Intermedio(estabilización intra- • hospitalaria) • Tratamiento: • Diuréticospararetenciónhídrica, IECA o ARA 2, β-bloqueadores • Pacientesseleccionados: • Antagonistas de aldosterona, digital, hidralazina/nitratos, desfibrilador implantable, marcapasos biventricular • Largo plazo(post- egreso) • Tratamiento: • Continuartratamiento de la faseintermedia • Pacientesrefractarios: • Soportecirculatoriopermanente, inotrópicos IV crónicos, transplante PDEI=inhibodres de fosfodiesterasa • Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68 • Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442 • Hunt et al. J AmCollCardiol 2009;53:e1–90

12. Terapiaguiada con algoritmo de TA Oxígeno/VMNIdiurético de asa IV ± vasodilatadores Evaluaciónclínica PAS >100 mmHg PAS 90–100 mmHg PAS <90 mmHg Vasodilatadores(NTG, nitroprusiato, nesiritide), levosimendan Vasodilatadoresy/o inotrópicos(dobutamina, PDEI, levosimendan) Cosiderarcorreción de precarga con líquidos einotrópicos Buena respuestaestabilización e iniciode diuréticos, IECA/ARA2,β-bloqueadores Pobrerespuestainotrópicosvasopresoressoportemecánico Swan-Ganz Algoritmo de tratamiento– ESC 2008 Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442

13. Tratamientobasado en el perfilclínico al ingreso *De todaslascausas de admisiónpor ICA; †Tratar la etiología o factoresprecipitantes de mayor importancia (ej. Arritmias, SICA, infección) ‡Representa la terapiainicial y debe ser titulada a cadapaciente; §La incidenciapuederelacionarse a la definición; ¶Evitarhipercapnica Gheorghiade & Pang. J Am CollCardiol 2009;53:557–73

14. Medidas no farmacológicas • Restricción de Na • Restricción de líquidos • Ultrafiltración (IIb, C) • VMNI • VMI • IABP • Asistencia ventricular • Impella Recover • TandemHeart • ECMO ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787-1847 Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline. Circulation. 2013; 128: 1-163

15. IABPClase IB (ACC/AHA), Clase IC ESC • Útil en pacientes con shock cardiogénico Flujocoronario Poscarga VI PDFVI Incrementomodesto de CO • Complicaciones Trombocitopenia Hemólisis Isquemia de la pierna Lesión arterial femoral Tromboembolismo Sepsis Simon Topalian MD, et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med .2008; 36: S66-S74 Stephen Westaby, et al. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Rev. Cardiol. 2012; 9:195-208

16. Dispositivos de asistencia ventricular • CO >1.2l/min/m2 Mejoranflujosistémico y coronario Estrés de la pared No handemostradomejoría en la sobrevida en shock cardiogénico TandemHeart Impella Recover Simon Topalian MD, et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med .2008; 36: S66-S74 Stephen Westaby, et al. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Rev. Cardiol. 2012; 9:195-208

18. Puntosesencialesparaevaluar los tratamientos Mejoría de signos y síntomas • Alivio de los síntomas (evaluación con VAS, Likert u otra) • Alivio de congestión (reducción de edema, estertores, IY, • peso) 2. Mejoría de las mediciones intrahospitalarias • Mortalidadintrahospitalaria • Días de estancia • Empeoramiento de IC en el hospital (fallaparamejorar • signos y síntomas a pesar de tratamiento) 3. Prevención de daño a órganoblanco • Disfunción o daño renal (BUN, Creat, cistatina C, otros) • Dañomiocárdico (troponina, galectina 3) 4. Reducción de los eventospostegreso • Muerte y rehospitalizaciones a 60 días • Días de hospitalización y muertedentro de los 60 días • Mortalidad (todaslascausas o CV) a 180 días Felker et al. Circ Heart Fail 2010;3:314–25

19. Nivel de evidencia Magnitud Precisión 19

20. Nivel de evidencia de tratamientos para ICA (no tienen beneficios comprobados a largo plazo) “El tratamiento de ICA aun es basado en opinión de expertos con poco nivel de evidencia” “Nitratos IV—eficacia y seguridad incierta” †A=datos derivados de multiples estudios aletorizados controlados (RCTs) o meta-analisis; B=datos derivados e un RCT o estudios grandes no-aleatorizados; C=consenso de opinion de expertos/estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros *Inotrópicos no son recomendados a menos que exista hipotensión(presión arterial sistólica [PAS] <85 mmHg), hipoperfusion o shock debido a compromisos de seguridad IV=intravenoso; RCT=randomized controlled trial Adapted from McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847

21. Metoprolol, carvedilol Captopril , enalapril Espironolactona Dobutamina Lisinopril Nitroglicerina Levosimendan Torasemida Tolvaptan Ivabridina Candesartan 2015 2005 Pre-1980 1985 1995 2000 2010 1990 Furosemida y bumetanida Nitratos Nitratos Nesirtide Digoxina Milrinona Bisoprolol Ramipril Cronología Recomendado ESC para ICA Recomendado ESC para ICC 1McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847 21

22. Terapias actuales subóptimas para aliviar signos y síntomas Signos y sintomas de congestion posterior a hospitalización son predictores de pobre supervivencial‡3 Solo 58% de los pacientes hospitalizados por ICA muestran alivio de los sintomas a las 6 horas1,2 • 24% de los pacientes hospitalizados por IC en Europa tiene signos de congestion al egreso4 100 Peor5% Ausentes 6% 80 No cambio o mejoría leve31% 60 p<0.0001 Supervivencia (%) 40 No congestion (80) 1–2 congestion (40) 3–5 congestion (26) 20 Revalorados de 4–6 semanas Significantimprovement58% 0 0 6 12 18 24 N=524 Meses post-evaluación ‡Pacientes con clase funcional New York Heart Association IV (n=146) fuerone reevaluados para síntomas de congestión de 4–6 semanas posterior al egreso. Criterios de congestion were ortopnea, elevación de presion venosa yugular, necesidad de incrementar dosis de diuretico en la ultima semana y evaluación de cambios de peso; 1. Mebazaa et al. Eur Heart J 2010;31:832–41; 2. Hogg & McMurray. Eur Heart J 2010;31:771–2; 3. Lucas et al. Am Heart J 2000;140:840–7; 4. Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076–84

23. Necesidad de avancesterapéuticos • La aproximaciónterapéutica de la ICA no ha cambiado mucho en lasúltimas décadas1 • Pocosestudiosaleatorizadoscontrolados en estapoblación • La terapiadisponiblepara ICA eslimitada • En los últimos 15 añossólo se ha aprobado un medicamento en USA y uno en Europa1–3 • ICA: un retopara el diagnóstico y manejo2 • Necesidad de identificarestrategias de tratamientoquereduzcan la mortalidad y la incidencia de rehospitalizaciones en pacientes posterior a eventos de ICA1 1. Felker et al. Circ Heart Fail 2010;3:314–25; 2. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68; 3. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90

24. Serelaxina es la forma recombinante de la hormona péptidica natural humana relaxina-2 (serelaxin es el INN) • La relaxina-2 se eleva durante el embarazo para adaptarse al sistema cardiovascular materno en cuanto a la sobrecarga de fluido pero también está presente en los hombres • Serelaxin actúa en los receptores específicos del corazón, vasos sanguíneos y riñones, mejora la hemodinamia sistémica y renal Indicaciónpropuesta: Serelaxinaestáindicadapara el tratamiento de insuficienciacardiacaaguda y reducir la mortalidad de los pacientes con insuficienciacardiacaaguda Serelaxina (relaxina-2) Fuente: Teichman S, et al. Curr Heart Fail Rep 2010 | Mexico Reunión de Pre-sometimiento para Serelaxina| Confidencial 24

25. Gracias.