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Actualidades en el tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Aguda

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Actualidades en el tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Aguda. Dra . Turmalina I. Salgado Hernández. Conflicto de interés. Asesor científico Critical Care Novartis.

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Presentation Transcript
conflicto de inter s
Conflicto de interés
  • Asesorcientífico Critical Care Novartis
slide3

A pesar de lasmejoras en el tratamiento de casitodaslasafeccionescardiacas, la insuficienciacardiaca (IC) esunaexcepción.

  • Prevalenciaqueaumenta y pocasmejorías en la sobrevida.

Branwald E. JACC: Heart Failure. 2013; 1 (1):1-20

manejo de ic complicado por comorbilidades
Manejo de IC complicadoporcomorbilidades
  • Las comorbilidadescontribuyencomocausa de la enfermedad y juegan un rol en la progresión y respuesta al tratamiento
    • HAS*
    • Enfermedadcoronaria*
    • DM
    • Arritmias
      • Ventriculares
      • FA
    • Enfermedadesrespiratorias
    • Disfuncióncognitiva
    • Dislipidemia
    • Anemiacrónica
    • Insuficiencia renal
    • Artritis

IAM

TabaquismoDislipidemia

Disfunciónsistólica

IC

Hipertensión

Disfuncióndiastólica

Hipertrofia

VI

Obesidad

Diabetes

Estructura y función de VI normal

Disfunciónsubclínica de VI

IC clínica

Remodelación VI

Años

Años/meses

*Mayorescontribuyentes de IC

Krum, Gilbert. Lancet 2003;362:147–58

flujo del manejo de ic
Flujo del manejo de IC

Manejocrónico

Seguimiento

Especialista

Diagnósticoinicial de IC

Farmacoterapia

Urgencias/

Hospital

HF-REF

Pruebasdiagnósticas, historiaclínica, etc

NYHA

REF and PEF

Nuevossíntomas de IC

NYHA III

NYHA IV

NYHA I

NYHA II

31%

31%

27%

11%

HF-PEF

20–60% de pacientesrehospitalizados a los 12 meses

Exacerbacionesagudas

Consulta

Manejoagudo

Farmacoterapia

Procedimientos y terapiasadicionales(ej. ICD)

Egreso

ICD=desfibrilador implantable

objetivos iniciales del tratamiento ica

2. Diagnóstico

  • Historiamédica, signos (PY, edema), síntomas (disnea), biomarcadores(ej. BNP, galectina 3) y radiografía de torax

3. Perfil clínico e inicio de tratamiento

  • Puntos clave: FC, PA, PY, congestiónpulmonar, ECG, Rx tórax, función renal , troponina, BNP, pulso-oximetría, antecedentes de enfermedadcoronaria

4. Determinación y tratamiento de causa

  • Isquemia, hipertensión arritmia, descontrol diabetes y/o infección

5. Alivio de síntomas (disnea)

  • Diuréticoc/s vasoactivos. . Morfinaesunaopción en caso de edemapulmonar

6. Proteger/preservar funcion miocárdica y

renal

  • Evitar hipotensión o incremento de FC. Inotrópicos para aquellos en estados de bajo gasto cardiaco.

7. Disposición

  • Mayoría ingreso con telemetría, pequeño numero se egresa a casa
Objetivos iniciales del tratamiento ICA
  • Tratamiento inmediato/estabilización

Medidas de rescate pueden preceder o ser paralelas a medidas de diagnóstico.

BNP=B-tipo peptido natriuretico; ECG=electrocardiograma; PY=plétora yugular

Gheorghiade & Pang. J Am CollCardiol 2009;53(7):557–73

evaluaci n inicial
Evaluacióninicial

A

B

L

C

Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline. Circulation. 2013; 128: 1-163

slide8

Sospecha de InsuficienciaCardiaca

Historiaclínica /Examenfísico

Rayos X EKG

Ecocardiograma o BNP (o ambos) SaO2

QuímicasanguíneaBiometríahemática

Causamecánica

aguda / Valvulopatía

grave

Ventilación

Oxigenación

inadecuada

Hipotensión

<85mmHg

o shock

Arritmia grave

SICA

ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787-1847

metas de tratamiento
Metas de tratamiento
  • Actualmente las guías dividen tratamiento en los siguientes objetivos:1–3
  • Inmediatos (Urgencias)
  • Alivio de síntomas y estabilizacion hemodinámica
  • Intermedio(Estabilización intrahospitalaria)
  • Terapia farmacológica yminimizar estancia hospitalaria
  • Largo plazo(post- egreso)
  • Prevenir rehospitalizacion
  • Estabilización y optmizartratamiento
  • Iniciartratamientofarmacológicoadecuado (que salve la vida)
  • Considerardispositivosmecánicos en pacientesadecuados
  • Minimizardías DEIH
  • Estrategia de seguimiento
  • Educación y ajustes a estilos de vida
  • Profilaxis secundaria adecuada
  • Prevenir readmisiones tempranas
  • Mejorar calidad de vida y sobrevida
  • Mejorar los síntomas
  • Restaurar oxigenación
  • Mejorar perfusión tisular y perfil hemodinámico
  • Limitar daño cardiaco/renal
  • Minimizar estancia en UTI

1. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68; 2. Dickstein et al. EurHeart J 2008;29:2388–4423. Hunt et al. J Am CollCardiol 2009;53:e1–90 4. Colucci (Ed.). Atlas of HeartFailure, 5th ed. Springer 2008

slide10

Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68

Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442

Hunt et al. J AmCollCardiol 2009;53:e1–90

slide11
Evidencialimitada en el manejo de ICA:
  • Inmediato(urgencias)
  • Tratamiento:
  • O2/VMNI, diuréticos de asa
  • Pacientesseleccionados:
  • Vasodilatadores (NTG, nitroprusiato, nesiritide), inotrópicos (dobutamina, PDEI, levosimendan), morfina
  • Intermedio(estabilización intra-
  • hospitalaria)
  • Tratamiento:
  • Diuréticospararetenciónhídrica, IECA o ARA 2, β-bloqueadores
  • Pacientesseleccionados:
  • Antagonistas de aldosterona, digital, hidralazina/nitratos, desfibrilador implantable, marcapasos biventricular
  • Largo plazo(post- egreso)
  • Tratamiento:
  • Continuartratamiento de la faseintermedia
  • Pacientesrefractarios:
  • Soportecirculatoriopermanente, inotrópicos IV crónicos, transplante

PDEI=inhibodres de fosfodiesterasa

  • Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68
  • Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442
  • Hunt et al. J AmCollCardiol 2009;53:e1–90
terapia guiada con algoritmo de ta
Terapiaguiada con algoritmo de TA

Oxígeno/VMNIdiurético de asa IV ± vasodilatadores

Evaluaciónclínica

PAS >100 mmHg

PAS 90–100 mmHg

PAS <90 mmHg

Vasodilatadores(NTG, nitroprusiato, nesiritide), levosimendan

Vasodilatadoresy/o inotrópicos(dobutamina, PDEI, levosimendan)

Cosiderarcorreción

de precarga con líquidos

einotrópicos

Buena respuestaestabilización e iniciode diuréticos, IECA/ARA2,β-bloqueadores

Pobrerespuestainotrópicosvasopresoressoportemecánico

Swan-Ganz

Algoritmo de tratamiento– ESC 2008

Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442

tratamiento basado en el perfil cl nico al ingreso
Tratamientobasado en el perfilclínico al ingreso

*De todaslascausas de admisiónpor ICA; †Tratar la etiología o factoresprecipitantes de mayor importancia (ej. Arritmias, SICA, infección) ‡Representa la terapiainicial y debe ser titulada a cadapaciente; §La incidenciapuederelacionarse a la definición; ¶Evitarhipercapnica

Gheorghiade & Pang. J Am CollCardiol 2009;53:557–73

medidas no farmacol gicas
Medidas no farmacológicas
  • Restricción de Na
  • Restricción de líquidos
  • Ultrafiltración (IIb, C)
  • VMNI
  • VMI
  • IABP
  • Asistencia ventricular
    • Impella Recover
    • TandemHeart
  • ECMO

ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787-1847

Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline. Circulation. 2013; 128: 1-163

iabp clase ib acc aha clase ic esc
IABPClase IB (ACC/AHA), Clase IC ESC
  • Útil en pacientes con shock cardiogénico

Flujocoronario

Poscarga VI

PDFVI

Incrementomodesto de CO

  • Complicaciones

Trombocitopenia

Hemólisis

Isquemia de la pierna

Lesión arterial femoral

Tromboembolismo

Sepsis

Simon Topalian MD, et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med .2008; 36: S66-S74

Stephen Westaby, et al. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Rev. Cardiol. 2012; 9:195-208

dispositivos de asistencia ventricular
Dispositivos de asistencia ventricular
  • CO >1.2l/min/m2

Mejoranflujosistémico y coronario

Estrés de la pared

No handemostradomejoría en la sobrevida en shock cardiogénico

TandemHeart

Impella Recover

Simon Topalian MD, et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med .2008; 36: S66-S74

Stephen Westaby, et al. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Rev. Cardiol. 2012; 9:195-208

puntos esenciales para evaluar los tratamientos
Puntosesencialesparaevaluar los tratamientos

Mejoría de signos

y síntomas

  • Alivio de los síntomas (evaluación con VAS, Likert u otra)
  • Alivio de congestión (reducción de edema, estertores, IY,
  • peso)

2. Mejoría de las

mediciones

intrahospitalarias

  • Mortalidadintrahospitalaria
  • Días de estancia
  • Empeoramiento de IC en el hospital (fallaparamejorar
  • signos y síntomas a pesar de tratamiento)

3. Prevención de daño

a órganoblanco

  • Disfunción o daño renal (BUN, Creat, cistatina C, otros)
  • Dañomiocárdico (troponina, galectina 3)

4. Reducción de los

eventospostegreso

  • Muerte y rehospitalizaciones a 60 días
  • Días de hospitalización y muertedentro de los 60 días
  • Mortalidad (todaslascausas o CV) a 180 días

Felker et al. Circ Heart Fail 2010;3:314–25

nivel de evidencia
Nivel de evidencia

Magnitud

Precisión

19

nivel de evidencia de tratamientos para ica no tienen beneficios comprobados a largo plazo
Nivel de evidencia de tratamientos para ICA (no tienen beneficios comprobados a largo plazo)

“El tratamiento de ICA aun es basado en opinión de expertos con

poco nivel de evidencia”

“Nitratos IV—eficacia y seguridad incierta”

†A=datos derivados de multiples estudios aletorizados controlados (RCTs) o meta-analisis; B=datos derivados e un RCT o estudios grandes no-aleatorizados; C=consenso de opinion de expertos/estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros

*Inotrópicos no son recomendados a menos que exista hipotensión(presión arterial sistólica [PAS] <85 mmHg), hipoperfusion o shock debido a compromisos de seguridad

IV=intravenoso; RCT=randomized controlled trial

Adapted from McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847

cronolog a

Metoprolol, carvedilol

Captopril , enalapril

Espironolactona

Dobutamina

Lisinopril

Nitroglicerina

Levosimendan

Torasemida

Tolvaptan

Ivabridina

Candesartan

2015

2005

Pre-1980

1985

1995

2000

2010

1990

Furosemida y bumetanida

Nitratos

Nitratos

Nesirtide

Digoxina

Milrinona

Bisoprolol

Ramipril

Cronología

Recomendado ESC para ICA

Recomendado ESC para ICC

1McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847

21

terapias actuales sub ptimas para aliviar signos y s ntomas
Terapias actuales subóptimas para aliviar signos y síntomas

Signos y sintomas de congestion posterior a hospitalización son predictores de pobre supervivencial‡3

Solo 58% de los pacientes hospitalizados por ICA muestran alivio de los sintomas a las 6 horas1,2

  • 24% de los pacientes hospitalizados por IC en Europa tiene signos de congestion al egreso4

100

Peor5%

Ausentes 6%

80

No cambio o mejoría leve31%

60

p<0.0001

Supervivencia (%)

40

No congestion (80)

1–2 congestion (40)

3–5 congestion (26)

20

Revalorados de 4–6 semanas

Significantimprovement58%

0

0 6 12 18 24

N=524

Meses post-evaluación

‡Pacientes con clase funcional New York Heart Association IV (n=146) fuerone reevaluados para síntomas de congestión de 4–6 semanas posterior al egreso. Criterios de congestion were ortopnea, elevación de presion venosa yugular, necesidad de incrementar dosis de diuretico en la ultima semana y evaluación de cambios de peso;

1. Mebazaa et al. Eur Heart J 2010;31:832–41; 2. Hogg & McMurray. Eur Heart J 2010;31:771–2; 3. Lucas et al. Am Heart J 2000;140:840–7; 4. Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076–84

necesidad de avances terap uticos
Necesidad de avancesterapéuticos
  • La aproximaciónterapéutica de la ICA no ha cambiado mucho en lasúltimas décadas1
    • Pocosestudiosaleatorizadoscontrolados en estapoblación
    • La terapiadisponiblepara ICA eslimitada
    • En los últimos 15 añossólo se ha aprobado un medicamento en USA y uno en Europa1–3
  • ICA: un retopara el diagnóstico y manejo2
  • Necesidad de identificarestrategias de tratamientoquereduzcan la mortalidad y la incidencia de rehospitalizaciones en pacientes posterior a eventos de ICA1

1. Felker et al. Circ Heart Fail 2010;3:314–25; 2. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68;

3. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90

slide24

Serelaxina es la forma recombinante de la hormona péptidica natural humana relaxina-2 (serelaxin es el INN)

  • La relaxina-2 se eleva durante el embarazo para adaptarse al sistema cardiovascular materno en cuanto a la sobrecarga de fluido pero también está presente en los hombres
  • Serelaxin actúa en los receptores específicos del corazón, vasos sanguíneos y riñones, mejora la hemodinamia sistémica y renal

Indicaciónpropuesta:

Serelaxinaestáindicadapara el tratamiento de insuficienciacardiacaaguda y reducir la mortalidad de los pacientes con insuficienciacardiacaaguda

Serelaxina (relaxina-2)

Fuente: Teichman S, et al. Curr Heart Fail Rep 2010

| Mexico Reunión de Pre-sometimiento para Serelaxina| Confidencial

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