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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. David García Barreto, Dr Cs. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Octubre 2004. PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO . Diurético. Fibrilación A. contraindicación o efecto adverso. I ECA. ARA. Siguen síntomas. BB.

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slide1

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

David García Barreto, Dr Cs.

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Octubre 2004

slide2

PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Diurético

Fibrilación A.

contraindicación o efecto adverso

I ECA

ARA

Siguen síntomas

BB

Preferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensual

Espironolactona 12,5 a 25 mg/d

o

Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d

D

slide4

METANALISIS DE DIURÉTICOS EN MORTALIDAD Y MORBILIDAD

OR

N=448

OR

N=448

RR

N=221

Faris R et al Int J Cardiol 2002:82;149-58

slide6

REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD TOTAL POR I-ECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y EN INFARTO DEL MIOCARDIO

%

ICC

VHeFT

CONSENSUS

SOLVD

SAVE

AIRE

SMILE

TRACE

IM

CONSENSUS II

GISSI 3

ISIS 4

CHINO

IM

ICC

N=10 895

N=96 669

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1997:11;29-47.

slide7

FILTRADO GLOMERULAR CON INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

PRESIÓN DISMINUIDA

A. EFERENTE

A

A. aferente

ANGIOTENSINA II

FG Normal

PRESIÓN DISMINUIDA

B

IECA, ARAs

FG Disminuido

slide8

EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECA

Tos

Cefalea

Angioedema (cuidado con la glotis)

Reacciones alérgicas

Disminución del sentido gustativo (ageusia)

Edema visceral, diarrea

Hipotensión de primera dosis (captopril, enalaprilato)

Estenosis arterias renales

Malformaciones congénitas en animales experimentales

Pasan a la leche materna

slide10

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS

Bloqueo

ß1, ß2, a1: inhibición del crecimiento miocito.

ß1, ß2 bradicardia (aumento llenado diastólico y disminución del consumo O2)

ß1, ß2 disminución toxicidad catecolaminas.

ß1 disminución apoptosis. Inhibición de la renina y de la angiotensina II.

Bloqueo simpático

1 eras semanas

Disminuye la contractilidad

< 12 semanas

Aumento de la F. Sistólica

slide11

U S Carvedilol

CIBIS-2

MERIT-HF

n=1014 pts

n= 2647 pts

n= 3991 pts

Edad 61 años

Edad 58 años

Edad 64 años

NYHA III-IV; FEVI <=35%

NYHA II-IV; FEVI <=40%

NYHA II-IV; FEVI <=35%

M. Total

-32%

M. Total

M. Total

M S

M S

-44%

M S

-41%

- 69%

-43%

-55%

slide12

ESTUDIO COPERNICUS

p<0,001

p<0,001

N Engl J Med 2001;344:1661-1658

slide13

MOTIVOS DE EXCLUSIÓN EN EL ESTUDIO COPERNICUS

Insuficiencia cardiaca causada por trastornos valvulares sin corrección.

Cardiomiopatía reversible. Transplante cardiaco o planificación para el mismo.

Enfermedad renal, pulmonar o hepática o contraindicación de betabloqueo.

Si en los 2 meses previos al inicio del estudio habían tenido ictus, IMA o taquicardia o fibrilación ventricular con secuelas.

Si había recibido alfabloqueadores, antagonistas de calcio o antiarritmicos clase I en las 4 semanas precedentes o betabloqueador en los 2 meses precedentes.

Presión arterial sistólica < 85 mm Hg o una frecuencia cardiaca< 68/m

Cretinina sérica mayor de 2,9 mg/dL (247 umol/L) o Potasio < 3,4 mmol/L.

Aumento de 1,5 kg 3 a 14 días antes del inicio.

slide15

ELITE II

P=0,16

P=0,08

Lancet 2000;355:1582-7

slide16

ESTUDIO VAL-HeFT

A

B

RR

%

P<0,01

Placebo mejor

Valsartan mejor

IECA+ BB-

IECA+ BB+

IECA- BB-

IECA-BB+

Cohn, Tognoni, et al N Engl J Med 2001;345:1667-1675

slide17

! EN MÁS DE 10 MIL PACIENTES NO SE HA ENCONTARDO DIFERENCIA ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS ATRIBUIDOS AL ARA Y AL PLACEBO !

Antagonistas de la angiotensina II Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13:158-66.

slide19

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA INHIBIDORES

  • Aumenta la reabsorción de Na y la excreción de K
  • VCausa vasoconstricción arteriolar
  • Estimula la formación de fibroblastos y la síntesis de colágena.
  • Remodelación coronaria y renovascular.
  • Disfunción endotelial y de baroreceptores.
  • Disminuye la recaptación de NA miocárdica.
  • Disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca (favorece arrítmias potenc. letales)
  • Causa hipertrofia de las células renales.

INHIBIDORES

Betabloqueadores

I-ECA

Bloqueadores Ang II

B Ang II (ARAs)

Bloqueadores espec.

Espironolactona, Canrenona, Eplerenona

slide20

ESTUDIO RALES

* Estudio suspendido por efecto evidente vs placebo

p<0,02

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

RR

N Eng J Med 1999;341:709717)

slide21

EFECTOS ADVERSOS DE LA ESPIRONOLACTONA

  • Ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, cambios en la voz, irregularidades menstruales.
  • Diarrea, gastritis, sangrado gástrico.
  • Somnolencia, ataxia, confusión y cefalea.
  • Erupciones de la piel, discrasias sanguíneas (muy raras).
  • En dosis elevadas tumores malignos en ratas. Cáncer de mama relación entre medicamento y cáncer no demostrada.
  • Interaccciones con digoxina.
slide22

ESTUDIO EPHESUS

P=0.002

P=0.008

%

N Engl J Med 2003;348:1309-1321

slide24

ESTUDIO DIG

%

p<0,001

p<0,001

N Engl J Med 1997;336:525-533

slide25

Relación entre concentración de digoxina y velocidad de contracción sistólica

dP/dt %

Digoxina ng/ml

Sospecha clínica de intoxicación

D

J Cardiovasc Pharmacol 1981;3:236-42--- Rev Cubana Invest Biomed 1982;21:43-49

slide26

PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Diurético

Fibrilación A.

contraindicación o efecto adverso

I ECA

ARA

Siguen síntomas

BB

Preferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensual

Espironolactona 12,5 a 25 mg/d

o

Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d

D

slide27

We have six faithful trusting men

They serve us till we die

Their names are Who and What and When

And How and Whose and Why.

Find out the cause of this effect

Or rather say, the cause of this defect,

For this effect defective comes by cause.

William Shakespeare

Tenemos seis hombres confiables/Ellos nos sirven hasta la muerte/Sus nombres son Quién y Qué y Cuándo/ Y Cómo y De quién y Por qué/ Encuentre la causa de este efecto/O mas bien la causa de este defecto,/Porque este defecto tiene una causa.

MUCHAS GRACIAS