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Complicações crônicas do diabetes. MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés. Complicações do diabetes. Doenças do coração e vasos sangüíneos. Complicações do diabetes.

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complica es cr nicas do diabetes
Complicações crônicas do diabetes

MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos

MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés

Slides atualizados até 2008

complica es do diabetes
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos

Slides atualizados até 2008

complica es do diabetes1
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos
  • Doença renal

Slides atualizados até 2008

complica es do diabetes2
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos
  • Doença renal
  • Danos oculares

Slides atualizados até 2008

complica es do diabetes3
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos
  • Doença renal
  • Danos oculares
  • Problemas nos pés

Slides atualizados até 2008

complica es do diabetes4
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos
  • Doença renal
  • Danos oculares
  • Problemas nos pés
  • Infecções, difíceis de curar

Slides atualizados até 2008

complica es do diabetes5
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos
  • Doença renal
  • Danos oculares
  • Problemas nos pés
  • Infecções, difíceis de curar
  • Gengivite

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complica es do diabetes6
Complicações do diabetes
  • Doenças do coração e vasos sangüíneos
  • Doença renal
  • Danos oculares
  • Problemas nos pés
  • Infecções, difíceis de curar
  • Gengivite
  • Disfunção erétil

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complica es cr nicas microvasculares e macrovasculares

Complicações crônicas do diabetes

Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares

Ashim K Sinha, MD,FRACP

Médico

(Diabetes e Endocrinologia)

Diabetes Centre, CAIRNS

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nefropatia diab tica

Nefropatia diabética

Seção 5 | Parte 3 de 4

Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética

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nefropatia diab tica1
Nefropatia diabética
  • Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes
  • No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica
  • As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise

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nefropatia diab tica2
Nefropatia diabética
  • Mais de 40% dos novos casos de insuficiência renal terminal são atribuídos ao diabetes.
  • Em 2001, 41.312 pessoas com diabetes começaram tratamento para insuficiência renal terminal.
  • Em 2001, US$ 22,8 bilhões de fundos públicos e privados foram usados para tratar pacientes com insuficiência renal.
  • As minorias têm taxas superiores à média de nefropatia e doença renal.

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fatores de risco
Fatores de risco
  • Controle glicêmico inadequado
  • Hiperlipidemia
  • Hipertensão
  • Predisposição genética
  • Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial
  • Etnicidade
  • Duração prolongada da doença
  • Tabagismo

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os cinco est gios da doen a renal
Os cinco estágios da doença renal

Estágio 1: ocorre hiperfiltração, ou seja, um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG). Os rins aumentam de tamanho.

Estágio 2: os glomérulos começam a mostrar danos e surge a microalbuminúria.

Estágio 3: ataxa de excreção de albumina supera 200 microgramas/minuto e os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam. A pressão arterial pode subir neste estágio.

Slides atualizados até 2008

os cinco est gios da doen a renal cont
Os cinco estágios da doença renal (cont.)

Estágio 4: a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes quantidades de proteína passam para a urina e quase sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e uréia sobem ainda mais.

Estágio 5: insuficiência renal ou doença renal terminal. A TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio 1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos.

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hist ria natural da nefropatia diab tica
História natural da nefropatia diabética

Hipertrofia-hiperfunção renal aguda

Normoalbuminúria

10 a 15 anos

Microalbuminúria

(nefropatia diabética incipiente)

Proteinúria

(nefropatia diabética clínica manifesta)

Insuficiência renal terminal

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diabetes do tipo 1
Diabetes do tipo 1
  • Diminuição da incidência nos últimos 35 anos
  • Incidência global
    • 2,2% com duração de 20 anos
    • 7,8% com duração de 30 anos

Finne 2005

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avalia o renal do diab tico
Avaliação renal do diabético
  • Exame de urina para proteinúria
  • Amostras pontuais de urina para microalbuminúria
    • manhã e repouso ou
    • preferivelmente, com relação albumina / creatinina

(normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres)

  • Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea
  • Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com)
  • Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano
  • Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses

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Proteína
    • Albumina
    • Taxa de excreção de albumina
  • Microalbuminúria:

30-300 mg/24 h

20-200 µg/min

2,5-25 mg/mmol (homens)

3,5 – 35 mg/mmol (mulheres)

  • Macroalbuminúria:

> 300 mg/24 h ou

> 200 µg/min

> 25 mg/mmol (homens)

> 35mg/mmol (mulheres)

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Fatores que afetam a excreção de albumina

Aumentos temporários na excreção de albumina

  • Exercício
  • Menstruação
  • Gravidez
  • Controle glicêmico inadequado
  • Infecção do trato urinário
  • Hipertensão
  • Insuficiência cardíaca

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microalbumin ria
Microalbuminúria
  • Diabetes do tipo 1
    • indica nefropatia incipiente
  • Diabetes do tipo 2
    • marcador de maior morbidade e mortalidade cardiovascular

A presença de microalbuminúria é uma indicação para triagem para doença vascular e intervenção intensiva

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interven es controle glic mico
Intervenções: controle glicêmico
  • Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
    •  ocorrência de microalbuminúria em 40%
    •  ocorrência de macroalbuminúria em 50%
  • United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)
    •  taxa global de complicações microvasculares em 25%

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taxa de filtra o glomerular estimada tfge
Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
  • Pode subestimar a função renal atual, principalmente em mulheres, nos jovens e nos obesos
  • Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min
  • Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença Cardiovascular
  • A causa de morte mais comum na insuficiência renal crônica é a parada cardíaca (22%)

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slide24

A instituição de um rígido controle metabólico após o início de insuficiência renal ou proteinúria manifesta é importante para a saúde geral, mas nem tanto para prevenir a doença renal crônica

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nefropatia diab tica3
Nefropatia diabética
  • Tratamento
    • Tratamento intensivo da pressão arterial
      • Meta: < 130/80 mmHg
    • Redução do sal na dieta
    • Redução do consumo de álcool

Estudo DASH

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interven es controle da hipertens o
Intervenções: controle da hipertensão

Diabetes do tipo 1

  • Estudo Lewis (Collaborative Study Group)
    • proteinúria
    • captopril  taxa de excreção da albumina
    •  na taxa de declínio da função renal em 30%
  • Inibidores da ECA têm efeito independente

Lewis et al 1993

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interven es controle da hipertens o1
Intervenções: controle da hipertensão

Diabetes do tipo 2

  • IRMA 2
    • (microalbuminúria)
  • IDNT
    • (proteinúria)
  • IRMA 2 + IDNT = PRIME
    • Bloqueadores do receptor de angiotensina-2 (Irbesartan)
    • progressão reduzida em 30%

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interven es controle da hipertens o2
Intervenções: controle da hipertensão
  • Qualquer medicamento que reduza a pressão arterial pode ser usado
  • Muitas vezes, são necessários pelo menos três agentes

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tratamento de pessoas com eleva o da creatinina
Tratamento de pessoas com elevação da creatinina

Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte:

  • Metformina
  • Antiinflamatórios não esteróides
  • Glibenclamida
  • Contraste radiográfico

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slide30

Tratamento de pessoas com elevação da creatinina

  • As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise
  • A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m2
  • Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m2

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irc caracter sticas cl nicas
IRC – características clínicas
  • Náusea
  • Falta de apetite e perda de peso
  • Fadiga
  • Pele seca, com coceira
  • Edema
  • Anemia
  • Dispnéia
  •  creatinina sérica
  •   TFG

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necessidades nutricionais
Necessidades nutricionais

À medida que a insuficiência renal evolui:

  • A dieta recomendada pode se alterar com o tempo
  • Restrição a líquidos na insuficiência renal
  • Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes

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taxa de filtra o glomerular estimada tfge1
Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
  • < 60 ml/min – osteodistrofia

- anemia

  • < 30 ml/min - pré-diálise
  • < 15 ml/min - diálise e transplante

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tratamento da insufici ncia renal cr nica terminal
Tratamento da insuficiência renal crônica terminal

Existem três opções primárias de tratamento para pessoas com IRC terminal:

1. Hemodiálise

2. Diálise peritoneal

3. Transplante renal

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controle da hiperglicemia irc e di lise
Controle da hiperglicemia, IRC e diálise
  • Antidiabéticos redutores da glicemia
  • Insulina subcutânea
  • Insulina intraperitoneal – absorção fisiológica mais regular

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como prevenir a doen a renal diab tica
Como prevenir a doença renal diabética?
  • Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg
  • Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl
  • Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl
  • Manter A1C < 7,0%

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resumo
Resumo
  • O diabetes é uma causa comum de IRC
  • Existem vários graus de nefropatia
  • Quanto maior a A1C, maior o risco
  • O controle geral é importante
  • Atenção com a pressão arterial

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perguntas de revis o
Perguntas de revisão
  • Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é verdadeira?
    • no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece vários anos depois que a microalbuminúria é detectada
    • no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico
    • no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo
    • no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a microalbuminúria tendem a aparecer após o início da insulinoterapia

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pergunta de revis o
Pergunta de revisão

2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por um exame de urina para microalbuminúria:

  • homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado
  • mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L)
  • mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria detectada duas vezes em exame de urina rotineiros recentes
  • homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem proteína em exame de urina de rotina

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pergunta de revis o1
Pergunta de revisão

3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia por meio do tratamento intensivo do diabetes diminuiu significantemente o risco de:

  • Nefropatia
  • Hipertensão
  • Infarto do miocárdio
  • AVC

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pergunta de revis o2
Pergunta de revisão

4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual informação seria correta em relação à necessidade de insulina?

  • a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de insulina
  • a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina até que as pessoas passem a fazer diálise
  • em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação prolongada
  • a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação rápida

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respostas
Respostas
  • c
  • d
  • a
  • a

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refer ncias
Referências
  • Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86.
  • Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7.
  • Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88.
  • UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
  • UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  • International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44.
  • Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.

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refer ncias1
Referências
  • The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37.
  • Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62.
  • Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302.
  • Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7.

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tratamento de doen a renal cr nica
Tratamento de doença renal crônica
  • Prepare para eventual diálise
  • Diálise peritoneal
  • Hemodiálise
  • Transplante renal

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problemas especiais na di lise peritoneal
Problemas especiais na diálise peritoneal
  • Infecção associada ao cateter
  • Risco de peritonite
  • A absorção de glicose do líquido da diálise peritoneal pode afetar o controle glicêmico
  • ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina

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problemas especiais na hemodi lise
Problemas especiais na hemodiálise
  • Problemas no acesso vascular
  • Hipotensão
  • Doença cardíaca avançada
  • Hipercalemia pré-diálise
  • Hipoglicemia

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transplante renal

ATIVIDADE

Transplante renal

Discuta o uso do transplante renal em seu país

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