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AINES Dolor e Inflamación. Atención Farmacéutica I Facultad de Farmacia UCR. Dr. José M Chaverri Fernández. Objetivos.

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Presentation Transcript
aines dolor e inflamaci n

AINESDolor e Inflamación

Atención Farmacéutica I

Facultad de Farmacia

UCR

Dr. José M Chaverri Fernández

slide2

Objetivos

1. Conocer la clasificación de los Aines, su mecanismo de acción y las diferencias específicas entre cada uno de ellos relacionándolo con la respuesta clínica a esperar y los detalles en la toma de decisiones que esto conlleve.

2. Conocer en detalle los aspectos fisiológicos de Seguridad y Efectividad de los Aines y Opioides necesarios para la toma de decisiones en la práctica clínica.

3. Conocer las principales interacciones relevantes y efectos adversos de los fármacos utilizados en el manejo del dolor o inflamación, así como la dosificación de los fármacos mas importantes de estos grupos terapéuticos.

4. Conocer las principales patologías en las que se indican asociados o no este tipo de fármacos

5. Manejar la terapia escalonada del dolor y los medicamentos coadyuvantes

6. Conocer las principales características de los opioides y opiáceos, su tolerancia y posibilidad de generar dependencia

7. Conocer los principales relajantes musculares disponibles en el mercado y las diferencias en la respuesta clínica que cada uno de ellos puede generar

8. Conocer los fármacos dentro de estos grupos terapéuticos mas adecuados en casos o situaciones especiales, embarazo, lactancia, niños, adulto mayor, hipertenso, diabético, etc.

slide3

Algunas Referencias Bibliográficas

Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 2006. 11a Edición. Editorial Mac Graw Hill.

Katzung, B. Basic and Clinical Pharmacology. 10ª Ed. USA: Mc Graw Hill; 2007

Martindale The Complete Drug References. 34rd Edition. London, England. The Pharmaceutical Press. 2005.

Lacy C, Armstrong L, Goldman M y Lance L. Drug Information Handbook 2006-2007. 14 edición. Edición International. American Pharmaceutical Association. Lexi Comp. USA.

Rhen, T., Cidlowski, J. Antiinflammatory Action of Glucocorticoids New Mechanisms for Old Drugs.N Engl J Med 2005;353:1711-23.

FitzGerald G and Patrono C. N Engl J Med 2001;345:433-442

Psaty B and Weiss N. N Engl J Med 2007;356:328-330

Clevers H. N Engl J Med 2006;354:761-763

Oberholzer-Gee F and Inamdar S. N Engl J Med 2004;351:2147-2149

Topol E. N Engl J Med 2004;351:1707-1709

Catella-Lawson F et al. N Engl J Med 2001;345:1809-1817

Marcus A et al. N Engl J Med 2002;347:1025-1026

American Journal of Therapeutics 2001;8 (2):85-90

The Lancet 1999; 353: 307-314

Circulation 2001; 104: r15-r23

Gut 2002; 50 (suppl III): iii25-iii30

JAMA 2001; 286:954-959

slide6

AAS, Diflunisal

Ácido Mefenámico

Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib

Lumiracoxib

Ácido Niflúmico, Clonixinato de lisina

Nabumetona

Indometacina

Estructura Química

Nimesulida

Ketorolaco, Tolmetina

Paracetamol

Aceclofenaco, Diclofenaco, Sulindaco

Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam

Dexketoprofeno, Ketoprofeno, Flurbiprofeno, Ibuprofeno, Loxoprofeno

Fenilbutasona, Metamizol (Dipirona)

Butibufeno (No en CR)

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Derivados del Ácido Salicílico

Nucleo Base Ácido 2-Hidroxibenzoico

Farmacocinética Dosis Dependiente

Presentación a administrar: Usual, Capa Entérica,

Liberación Prolongada

Dosis Baja Uricosurico : Diflunisal

Dosis Baja : Antiagregante plaquetario AAS 81-325 mg

Acetilación irreversible de la COX plaquetaria

Lesión GI No Dosis Dependiente 1

Dosis intermedias: Antipiréticos Analgésicos

Dosis Altas: Antinflamatoria

Vd 0.15 L / Kg

Unión a PP : 50-99.9 %

Biodisponibilidad 82-100 % pH dependiente

Pka 3.5 en promedio

Dosis 10-15mg/Kg/do c/4-6h,

325-650 mg c/4h

1 Biochemical Pharmacology 63(2002) 817-821

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares9
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Derivados del Paraacetilaminofenol

Posee poca actividad antinflamatoria

Buena Analgésica

Dosis máxima 4 gramos por día

Muy seguro

Toxicidad hepática 10-15 g, 20-25g son mortales

Inicio de acción 30 min, máx 30-60 min

Poca toxicidad Baja Unión a PP

Biodisponibilidad de 75-90 %

Interacción / Cox-3......? 2

Metabolismo Hepático

Excresión Renal

Dosis Usual adultos y niños

Medicamento de Rescate

2 Clinical Infectious Diseases 2000;31:S202-10

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares10
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Derivados Pirazólicos

Unión a PP 60% Metamizol 99.4% Fenilbutazona

Biodisponibilidad alta > 90% T ½ 2.5-4 horas

T max 1-1.5 horas

Actividad antipirética excelente

Correlación con su lipofilicidad

Controversia en algún momento por correlacionarse con

Anemia aplásica pacientes por cada millón y altos índices de atopia

Alergia cruzada muy importante con Salicilatos y derivados del ácido indolacético

Pobre Actividad antiinflamatoria

Dosis Usuales

Utilidad en Cefaleas o Piresis

3 Estudio Boston 1983-1989

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares11
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Derivados del Ácido Propiónico

Ketoprofeno, Dexketoprofeno, Ibuprofeno

Naproxeno, Loxoprofeno

Esteroselectividad / Actividad Farmacocinética

Alta unión a PP 98-99.5%

T ½ 2-4 horas

Alta Biodisponibilidad

pH dependiente / Ácidos Débiles

Efectos Secundarios similares a todos los Aines

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares12
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Derivados del Ácido Acético

a. Indolacético Tx Persistencia Ducto Arterioso

Amenaza de aborto

b. Fenilacético

Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales

Ketorolaco es mas analgésico que antiinflamatorio

Vida media: Diclofenaco 2 h

Efecto de sal potásica es más rápida, máx en 1h.

Eliminación renal y hepática

Do: Diclofenaco 50 mg cada 8 horas 150-200 mg/dia

Aceclofenaco 100 mg cada 12 horas

Elevación enzimas hepaticas

c. Piranoindolacético

Recirculación Enterohepática

Alta lesividad gastrointestinal 4

Excelente actividad antiinflamatoria analgésica

Unión a PP 90-99.4 %

T ½ 1-4 horas Biodisponibilidad alta pH dependiente

4 BMJ 325; 2002: 1-6

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares13
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Derivados del Ácido Acético

Tienen recirculación enterohepática

Indometacina provoca cefalea frontal intensa en largo

uso.

Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales

Indometacina en tx de persistencia del Ducto arterioso

Sulindaco no altera la excresión urinaria de PGs

Vida media: Indometacina 3 h, Sulindaco 7h (18h

Sulfuro)

Eliminación renal y hepática

Do: Indometacina 25 mg y retard 75 mg

Sulindaco 200 mg cada 12 horas

4 BMJ 325; 2002: 1-6

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares15
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Oxicams

Inhibición preferente a COX 2

Unión a PP 99-99.5 % t ½ 30-60 min

Tenoxicam Piroxicam Meloxicam

Diferencias propias del grupo

Derivados del Ácido Antranílico

Ácido Mefenámico

Características Similares al resto de Aines

Efecto sobre la agregación plaquetaria es menor

Provocan Diarrea y esteatorrea

Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales

Vida media: 2-4 horas

Eliminación renal y hepática

Do: Ponstan 250–500 mg por dosis

Derivados de Ácido Nicotínico

Acido Niflúmico Clonixinato de Lisina

Clonixinato de Lisina 125 mg cada 4 horas

Toxicidad Neurológica

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares16
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

Otros Grupos

Alcanonas: Nabumetona Selectivo a Dosis Bajas

Sulfoanilida: Nimesulida

Selectivo a dosis bajas para COX-2

Vida media corta 2,4 horas

Aumenta enzimas hepáticas

Dosis 5 mg/Kg/d en 2-3 dosis, 100-200 mg bid

Pobre actividad antiCOX mecanismo inflamatorio

Mediado por otras vías

Aine de probable elección pacientes alérgicos a AAS

y/o Pirazolados

Características farmacocinéticas similares

estructura de las isoenzimas de la ciclooxigenasa
Estructura de las Isoenzimas de la Ciclooxigenasa

COX-2 COX-3….?

COX-1

Sitio activo

Sitio activo

“Bolsillo

lateral”

Canal

Hidrofóbico

Canal

Hidrofóbico

inhibici n de cox 2
Inhibición de COX-2

COX-2

Inhibidores COX-2

Sitio activo

N

N

Ácido

araquidónico

Ácido

araquidónico

Bolsillo

lateral

aines dolor inflamaci n y relajantes musculares19
Aines: Dolor, Inflamación y Relajantes Musculares

COXIBS

Celecoxib Etoricoxib 5,6,7,8,9

Rofecoxib Valdecoxib Parecoxib

Lumiracoxib

TARGET APPROVE VIGOR CLASS

Diferencias entre ellos

Margen de Seguridad

Controversia

Indicaciones Especiales

Características Farmacocinéticas

Reacciones Cruzadas con otros medicamentos

5 American Journal of Therapeutics 2001;8 (2):85-90

6 The Lancet 1999; 353: 307-314

7 Circulation 2001; 104: r15-r23

8 Gut 2002; 50 (suppl III): iii25-iii30

9 JAMA 2001; 286:954-959

slide20

Riesgo de Infarto del Miocardio o “Stroke” asociado al uso de Rofecoxib

Topol E. N Engl J Med 2004;351:1707-1709

slide21

Ventas Anuales y “Market Share de Rofecoxib y sus principales competidores

Oberholzer-Gee F and Inamdar S. N Engl J Med 2004;351:2147-2149

slide22

Tasa de Mortalidad de 7 enfermedades en EUA

Muertos

25000

20.197

20000

16.685

16.500

15000

10.503

10000

5.338

4.441

5000

1.437

0

Leucemia

SIDA

Toxicidad

Mieloma

ASMA

Cáncer

Enfermedad

por AINES

multiple

cervical

de Hodgkin

Causa de muerte

slide24

Por contacto directo:

Aumenta alteraciones iónicas

Denudación de células

slide25

Point Estimates and Summary Relative Risks of Cardiovascular Events Associated with Naproxen and Diclofenac

Psaty B and Weiss N. N Engl J Med 2007;356:328-330

aines efectos en hta
AINES Efectos en HTA

Algunos AINES inducen vasoconstricción y la PA en pacientes tratados

(4-5 mm Hg)

Más marcado con:

Beta-bloqueadores

Diuréticos

Inhibidores de la ECA

.

aines toxicidad renal
AINES: Toxicidad Renal

Síndromes renales asociados con AINES

  • Falla renal vasomotora
  • Síndrome nefrótico con nefritis
  • tubulointersticial
  • Falla renal crónica
  • Retención de Sodio
  • Hiponatremia
  • Hiperkalemia
slide29

Efectos Terapéuticos

Efectos Analgésicos y Antipiréticos

Efectos en Modalidades Sensitivas

Efectos en vísceras huecas

Efectos en temperatura corporal

Endotelio y Trombosis, FG, balance agua,

Efectos en Conducto Arterioso persistente

Efectos en ovulación, implantación, labor/Aborto

Tumoraciones y Poliposis Adenomatosa Familiar

Manejo del Alzheimer / CA Colon / Mama

Seguridad Gástrica

slide30

Indicaciones

  • Efectos Analgésicos y Antipiréticos
  • Efectos en Modalidades Sensitivas
  • Cefaleas Tensionales o Migrañosas
  • Dismenorrea
  • Dolores Articulares o Musculares
  • Antiinflamatorio en general
  • Cierre Conducto Arterioso persistente
  • Amenaza de Aborto
  • Tumoraciones y Poliposis Adenomatosa Familiar
  • Manejo del Alzheimer
slide31

Indicaciones

  • Artritis reumatoide
  • Osteoartritis
  • Espondilitis Anquilosante
  • Dolor Musculoesquelético
  • Cirugía Dental
  • Dengue?
slide32

Cancer Colorectal

Clevers H. N Engl J Med 2006;354:761-763

slide33

Efectos colaterales

  • En tracto gastrointestinal
  • En SNC
  • Paciente Asmático (CUIDADOS)
  • En Hematología, en Hueso y Fracturas
  • Desequilibrio en el control de la Hipertensión
  • Alteración de la función plaquetaria
  • Modificación de la Función renal
  • Prolongación del embarazo o trabajo de parto
  • Efectos relacionados a procesos de reacción alérgica
  • Efectos hepáticos
adyuvantes
ADYUVANTES
  • ANTIDEPRESIVOS: Amitriptilina

Imipramina

  • NEUROLEPTICOS: Gabapentina

Valproato de sodio

Carbamacepina

Pregabalina (Lyrica)

  • ANSIOLITICOS: Diazepam
  • CORTICOIDES: Dexametasona
estrategia farmacol gica para tratamiento del dolor
Estrategia farmacológica para tratamiento del dolor

PRIMERA OPCION:

  • AINES ± adyuvantes

SEGUNDA OPCION:

  • AINES ± opiodes menor ± adyuvantes

TERCERA OPCION:

  • Opiode mayor ± AINES ± adyuvantes
relajantes musculares
Relajantes Musculares
  • Orfenadrina
  • Diazepam
  • Ciclobenzaprina
  • Tetrazepam
  • Carisoprodol
  • Metocarbamol
  • Tiocolchicosido
  • Tizanidina
  • Tolperisona