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Síndromes coronarios agudos. Objetivos docentes. 1. Concepto y alcance 2. Patogenia 3. Aspectos epidemiológicos 4. Aspectos clínicos 5. Protocolos de diagnóstico 6. Tratamiento. SCA. Definición. Situaciones en las cuales, como consecuencia de la obstrucción

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Presentation Transcript
s ndromes coronarios agudos
Síndromes coronarios agudos

Objetivos docentes

1. Concepto y alcance

2. Patogenia

3. Aspectos epidemiológicos

4. Aspectos clínicos

5. Protocolos de diagnóstico

6. Tratamiento

sca definici n
SCA. Definición

Situaciones en las cuales, como

consecuencia de la obstrucción

brusca (crítica o completa) de una arteria coronaria, se genera una isquemia miocárdica aguda acompañada de un síndrome clínico característico

s ndromes coronarios agudos3
Síndromes coronarios agudos

Definiciones (SEC, 2000)

Infarto agudo de IAM Infarto agudo de

miocardio con ST miocardio

transmural

Síndrome coronario SCA Infarto sin onda Q

agudo sin ST

Término Abrev. Denominaciones

correcto antiguas

Angina inestable

angina inestable
Angina inestable

Definición clínica

Reposo (> 20 min)

Reciente inicio (< 2 m y  gº3)

Progresiva (< 2 m,  1 gº y

 gº3)

angina inestable5
Angina inestable

Definición ECG

Descenso ST dinámico

Ondas T negativas

“claramente isquémicas”

angina inestable6
Angina inestable

Hallazgos angiográficos

Placa crítica

Lesión culpable

Trombo intracoronario

sca definici n7
SCA. Definición

Ingreso

Dolor torácico

1º diagn.

Síndrome coronario agudo

ECG

ST 

ST 

CK-MB

Tropo(+) Tropo(-)

Bioquímica

Diagnóstico

Infarto agudo

Angina inestable

s ndromes coronarios agudos8
Síndromes coronarios agudos

Patogenia

Isquemia

miocárdica

aguda

Obstrucción

coronaria

aguda

Síndromes

clínicos

sca patogenia

Aterogénesis

Rotura placa

Trombosis

SCA. Patogenia

Obstrucción coronaria aguda

Isquemia miocárdica aguda

Síndromes clínicos

sca patogenia10
SCA. Patogenia

Aterogénesis

Rotura placa

Trombosis

Disfunción endotelial

Factores de riesgo clásicos

Factores de riesgo nuevos

s ndromes coronarios agudos11
Síndromes coronarios agudos

Disfunción endotelial

aterog nesis
Aterogénesis

> LDL

HTA

Tabaquismo

Factores

nutricionales

Alteración

función

endotelial

Infiltración

Atracción macrófagos

Adherencia plaquetas

Células espumosas

Liberación de factores tróficos

Proliferación celular

Placa de ateroma

sca patogenia13
SCA. Patogenia

Rotura placa

Aterogénesis

Trombosis

Factores mecánicos

Factores biológicos

Núcleo lipídico

Fact. físicos

Fact. reológicos

Infiltrado inflam.

Apoptosis

Infecciones

sca patogenia14
SCA. Patogenia

Trombosis

Aterogénesis

Rotura Placa

Factores locales

Factores sistémicos

Sustrato

Estenosis

Fact. de superficie

Catecolaminas

Alts.metabólicas

Hemostasia

sca patogenia15
SCA. Patogenia

Isquemia

miocárdica

aguda

Obstrucción

coronaria

aguda

Síndromes

clínicos

Alteraciones

eléctricas

Disfunción

miocárdica

Alteraciones

metabólicas

sca patogenia16
SCA. Patogenia

Isquemia

miocárdica

aguda

Obstrucción

coronaria

aguda

Síndromes

clínicos

SCA

IAM  ST

sca patogenia17
SCA. Patogenia

Rotura / erosión placa

Trombo

Intraplaca Mural Oclusivo

Angina

(progresión)

A.I. IMNQ

IAM M.S.

Sin elevación ST

Con elevación ST

Síndromes coronarios agudos

sca epidemiolog a
SCA. Epidemiología

Mortalidad (España 1968-95)

Varones

Mortalidad/100.000

ajustada por edad

Mujeres

años

sca epidemiolog a19
SCA. Epidemiología

Mortalidad (España 1990-94)

Tasa / 100.000

sca epidemiolog a20
SCA. Epidemiología

Incidencia acumulada (Monica 1968-89; Regicor 1990-92)

sca epidemiolog a21
SCA. Epidemiología

Altas C.I. (España 1977-93)

Varones

Altas por enfermedad

isquémica cardíaca

Mujeres

años

slide22

SCA. Epidemiología

180

IM onda Q

IM sin onda Q

150

Incidencia/

100.000

120

90

60

25

20

Mortalidad

hospitalaria (%)

15

10

5

1975-78 1981-84 1986-88 1990-91 1993-95 1997

sca epidemiolog a23
SCA. Epidemiología

120

IM onda Q

IM sin onda Q

90

Supervivencia (%)

60

30

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años desde el alta

s ndromes coronarios agudos24
Síndromes coronarios agudos

Clasificación (Braunwald, 1989)

I: Síntomas con esfuerzo

II: En reposo: subaguda (2-30 d)

III: Id: aguda (48 h previas)

Severidad

Precipitante

A: Secundaria

B: Primaria

C: Post-infarto

1. No tto.

2. Tto. usual

3. Tto. máximo

Terapia

ECG

a: No cambios

b: Cambios

angina inestable25
Angina inestable

Factores precipitantes

Taquiarritmias

Hipertensión

Anemia

Hipertiroidismo

Hipoxemia

Fiebre

sca diagn stico
SCA. Diagnóstico

Medio extra-

hospitalario

Servicio

Urgencias

Sin ECG

Con ECG

sca diagn stico27
SCA. Diagnóstico

Medio extra-

hospitalario

Servicio

Urgencias

Diagnóstico diferencial dolor torácico

ECG

Envío al hospital (demora mínima)

Monitorización/Desfibrilador

dolor precordial agudo
Dolor precordial agudo

Características diferenciales

Criterios Aspectos que Aspectos en

sugieren SCA contra de SCA

Localización Restroesternal, Estrictamente

más rara vez abdominal

epigástrico

Irradiación Cuello,mandíbula Abdominal,

Hombro,brazo, en cinturón

antebrazo,muñeca,

sobre todo izdos.

slide29

Carácter Opresivo, a palma Superficial,

de mano a punta de

Profundo,visceral dedo

Subjetivamente Leve

severo En puñalada

Similar a un episodio

previo de IAM(si

lo hubiere)

Peor que la angina de

pecho previa

Inicio Gradual y rápido Muy brusco

(5-10 min) (<1 min) o muy larvado

(>2h)

En ayunas

slide30

Cambio Estable Cambia con la

tos, respiración o

movimientos de la

columna cervical

Palpación precordial

Cese Puede mejorar Cede con analgési-

parcialmente cos menores, anti-

con O2, NTG ácidos, NTG s.l.

o mórficos o reposo

sca diagn stico31
SCA. Diagnóstico

Servicio

Urgencias

Medio extra-

hospitalario

Protocolo de Dolor Torácico

Estratificación del riesgo

slide32

Protocolo UDT

SERVICIO DE URGENCIAS

Paciente con dolor torácico

Dolor de origen

traumático

Dolor de origen

no traumático

Circuito

traumatológico

Evaluación inicial

slide33

Historia, ECG

Evaluación

inicial

UNIDAD DOLOR

TORÁCICO

ECG patológico

ECG normal/ns

10 min

Dolor típico/ Dolor no

atípico coronario

ST ST/T (-)

Repetir ECG 20’

Alta de UDT

Otros diagn.

Ingreso CK-MB / Tn

(+) (-)

Observación

30 min

slide34

Observación

6-9 horas

Repetir ECG,CK-MB, Tn

CK-MB o Tn (+) CK-MB yTn (-)

o ECG patológico y ECG normales

o recidiva angina

Prueba de esfuerzo

(+) (-)

Ingreso Alta

slide35

Protocolo UDT

10‘

Dolor torácico

Electrocardiograma

Otra Normal/ ST/ ST/BRI/

causa no diagn. T (-) inest.hem.

SU

Estratificación

adicional

UDT

Alta/otras áreas

Planta

UCIC

sca tratamiento
SCA. Tratamiento

Servicio

Urgencias

Medio extra-

hospitalario

Unidad

Coronaria

sca tratamiento37
SCA. Tratamiento

Medio extra-

hospitalario

Servicio

Urgencias

Unidad

Coronaria

NTG s.l. (si no hipotensión)

AAS (75-325 mg)

Opiáceos (PRN)

Oxígeno

Vía venosa

sca tratamiento38
SCA. Tratamiento

Servicio

Urgencias

Medio extra-

hospitalario

Unidad

Coronaria

Analgesia

Trombosis

Isquemia

Oxígeno

Opiáceos

AAS

HBPM

NTG s.l./i.v.

-bloqueante

sca tratamiento39
SCA. Tratamiento

Servicio

Urgencias

Unidad

Coronaria

Medio extra-

hospitalario

Lesión

coronaria

Isquemia

Trombosis

sca tratamiento40
SCA. Tratamiento

Lesión

coronaria

Isquemia

Trombosis

Antiisquémicos Antitrombóticos “Pasivización”

NTG i.v.

BB

ACA?

AAS/Tieno

HNF/HBPM

GPIIb/IIIa

ACTP/CDC

Estatina

Otros

angina inestable41
Angina inestable

Tratamiento betabloqueante

No Cualquiera

Relativas

- BS, < PA Semivida corta1

- BCO Cardioselectivos1

Absolutas Ninguno (optar por ACA)

1Además, iniciar con una dosis i.v. de prueba

(la mitad de la habitual) y continuar con dosis bajas.

Contraindicación Fármacos a emplear

sca sin elevaci n st
SCA sin elevación ST

Valoración riesgo

Elevación marcadores

Anciano

Diabetes

IAM previo

Alts. ECG marcadas

No alto Alto

AAS + HBPM + BB + NTG

Inh GP IIb/IIIa

(12-48 horas)

Refractariedad

Recidiva

Alts. hemodinámicas

ICC, IM

Re-evaluación riesgo

slide43

No alto Alto

Test sobrecarga

Anatomía coronaria

Función ventricular

Copatología

No isquemia Isquemia

Coronariografía

Tratamiento médico Revascularización

angina variante
Angina variante

Dolor en reposo

 ST transitoria

Angina variante

demostrada

Ingreso U. Coronaria

Tratamiento agudo

Nifedipino: 20 mg x 4

Nitroglicerina: i.v.

slide45

Sin provocación

espasmo

Coronariografía

AngioplastiaCoronarias normales

Tratamiento de mantenimiento

Diltiazem 120 mg x3 Nifedipino 20 mg x 4

slide46

3 m

Test de provocación

sin tratamiento

Negativo Positivo

Tratamiento intensivo

Nifedipino 20 mg x 4

Diltiazem 120 mg x 3

Nitrato

Seguimiento

clínico anual

slide47

3-6 m

Test de provocación

con tratamiento

Negativo Positivo

Seguir tratamiento

mantenimiento

Seguir tratamiento

intensivo

s ndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo

Prevención secundaria

Instrucciones

NTG s.l.

AAS / Clopidogrel

Betabloqueante

IECA (si ICC, disf. VI, HTA o DM)

Estatina