Réanimation en Onco-hématologie - PowerPoint PPT Presentation

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  1. Réanimation en Onco-hématologie Michaël DARMON Service de Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis

  2. M. Leh. est hospitalisé pour DRA (Mai 2005) Fiévre au long cours Recherches infectieuses négatives Splénomégalie et thrombopénie: Hémophagocytose sur la BOM: pas de prolifération Splénectomie : rate normale Detresse respiratoire aiguë et érythéme Cas clinique

  3. Reflux hépato-jugulaire et turgescence jugulaire Auscultation normale Erythéme morbiliforme avec énanthéme GdS (AA) : PaO2 34 mmHg; PaCO2 19 mmHg; RA: 24 mmol/l TDM: normal Echographie cardiaque: normale Doppler veineux MI: normal Cas clinique

  4. Cas clinique

  5. Lymphome endovasculaire CD20+ Presentation - Fiévre au long cours - Eruption cutanée - EP spécifique Sevré de l’O2 à J5 de la chimiothérapie (CHVP) 6 cures de R-CHOP-Methotrexate Autogreffe Vivant en RC à ce jour Cas clinique

  6. Admission Admission J+5 Cas clinique

  7. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Particularité du patient neutropénique 3- Spécificité du POH 4- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

  8. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Particularité du patient neutropénique 3- Spécificité du POH 4- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

  9. Evolution du pronostic des POH

  10. Pronostic des patients d’hématologie N Admissions 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

  11. Carlon GC, Crit Care Medicine 1989;17:106-7

  12. 1992;145:508-9 1992;145:508-9 D.P. Intensive Care Medicine 1990;16:291-7 Schuster Intensive Care Medicine 1990;16:291-7 1992;145:508-9 Am Rev Respir Dis

  13. X (?) patients avec défaillance viscérale 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21%

  14. Déterminants du pronostic Blot Eur J Cancer 1997

  15. 1 0,8 0,6 Survie Cumulée 0,4 ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% 0,2 0 Jours 0 5 10 15 20 25 30 Déterminants du pronostic PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% Lecuyer Crit Care Med 2008

  16. Déterminants du pronostic Lecuyer Crit Care Med 2008

  17. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Particularité du patient neutropénique 3- Spécificité du POH 4- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

  18. Neutropénie et pronostic

  19. Evénement temps dépendant ! Utiliser un modèle spécifique Exemple d’erreur (modèle de régression logistique) Durée de neutropénie

  20. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Particularité du patient neutropénique 3- Spécificité du POH 4- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

  21. Greffe de moelle Modele de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37] V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62] Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003] Pene J Clin Oncol 2008

  22. Greffe de moelle Conclusion: the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Pene J Clin Oncol 2008

  23. Complications spécifiques • Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques • Thrombopénie, CIVD • Neutropénie (fébrile) • Anémie régénérative ou non • MAT • Urgences infiltratives ou obstructives • Leucémie hyperleucocytaire • Leucostase • Infiltration • Masse bulky • Insuffisances rénales • Urgences métaboliques/inflammatoires • Syndrome de lyse tumorale • Hypercalcémie • SALH

  24. Bénèfice attendu de la réanimation Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d ’organes Pharmacocinétique ?

  25. Cohorte de Saint-Louis Darmon Crit care med 2005

  26. Cohorte de Saint-Louis • Mortalité hospitalière: 40% • Mortalité à 6 mois: 51% Darmon Crit care med 2005

  27. Crit Care Med 2008

  28. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Particularité du patient neutropénique 3- Spécificité du POH 4- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

  29. Réanimation préventive

  30. Impact de l’IRA au diagnostic

  31. Réanimation préventive Darmon Leuk Lymph 2009

  32. Bénèfice à moyen terme > 65 ans; cancer du poumon avancé Survie médiane: 33 jours Sharma Chest 2008

  33. Tolérance des patients

  34. Politique d’admission à Saint-Louis

  35. Merci de votre attention