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Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93% são aceitáveis?

Lucas Emanuel de Lima Azevedo

Larissa Macedo de Camargo

Marianna Costa Pereira

Coordenação: Paulo Margotto

ESCS – Internato Pediatria 2008

www.paulomargotto.com.br

17/6/2008

slide2

Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93 são aceitáveis?

(Pulse Oxygen Saturation Levels and Arterial Oxygen Tension Values in Newborns Receiving Oxygen Therapy in the Neonatal Intensive Care Unit: Is 85% to 93% an Acceptable Range?)

Armando Castillo, MDa, Augusto Sola, MDb, Hernando Baquero, MDc, Freddy Neira, MDc, Ramiro Alvis, MDc, Richard Deulofeut, MD, MPHd and Ann Critz, MDa

a Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Emory University, Atlanta, Georgiab Mid-Atlantic Neonatology Associates and Atlantic Neonatal Research Institute, Morristown Memorial Hospital, Morristown, New Jerseyc Department of Pediatrics, University of the North, Barranquilla, Colombiad Pediatrix Medical Group, Neonatology, Dallas, Texas

Pediatrics 2008;121:882-889

introdu o
Introdução
  • Monitorização da saturação de oxigênio (SpO2) tem sido realizada no mundo desde os anos 80;
  • SpO2 é considerada o 5º sinal vital;
  • O conhecimento dos profissionais de saúde que trabalham em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTINs) sobre oxigenação de recém-nascidos (RN) é insuficiente: é estimado que mais de 75% dos neonatologistas apresentam conhecimento inadequado;
introdu o4
Introdução
  • Variáveis desconhecidas por alguns profissionais de saúde:
    • Curva de dissociação de oxihemoglobina;
    • Concentração de hemoglobina fetal;
    • Efeito Bohr;
    • Conceitos de pressão parcial de um gás para atingir saturação de 50% (P50);
    • Equação do gás alveolar;
introdu o5
Introdução
  • A SpO2 normal em RN saudáveis em ar ambiente é > 93% e varia de acordo com a idade pós-natal;
  • Atualmente não se sabe os níveis ótimos de SpO2 para RN que recebem oxigenioterapia, sendo que estes valores variam entre diferentes centros e entre crianças;
  • Em algumas UTINs, a administração de O2 tem como objetivo manter valores de SpO2 iguais às de RN saudáveis em ar ambiente, mas isto pode conduzir a períodos de hiperoxemia;
  • Não se sabe também o valor normal para PaO2; com base no P50, saturação e conteúdo de O2, acredita-se que uma PaO2 > 40mmHg seja adequada às necessidades tissulares durante a vida neonatal;
introdu o6
Introdução
  • Publicações anteriores:
    • Academia Americana de Pediatria: sugere que valores de pressão parcial de oxigênio (PaO2) acima de 80-90mmHg pode ser considerado hiperoxemia, mas estes valores não tem base científica;
    • Reynolds e Yu: sugeriram valores de limite inferior e superior para SpO2, 85 e 90% respectivamente, para RN com angústia respiratória aguda, mas tais valores não foram validados;
    • Outros estudos: sugeriram que fosse evitado níveis de SpO2 > 95% para RN pré termo em uso de O2 suplementar;
introdu o7
Introdução
  • Publicações anteriores:
    • Estudo de 2003: mostrou que a monitorização da SpO2, a fim de evitar níveis entre 95% e 100% e grandes flutuações nestes valores, era associada com menores taxas de morbidade em crianças < 1500g;
    • Saugstad: informou que valores baixos de SpO2 na primeira semana de vida de pré-termos podem evitar complicações, além de melhorar o crescimento;
    • Estudo em 2006: mostrou que menores níveis de SpO2 estão associados a melhor prognóstico para RN muito baixo peso;
    • Estudo recente: valores baixos de SpO2 diminuem a severidade de retinopatia da prematuridade;
introdu o8
Introdução
  • Objetivo:
    • Definir a relação entre PaO2 e SpO2 durante a prática clínica em UTINs;
  • Hipóteses (válidas para prática em UTINs):
    • A SpO2 entre 85% e 93% não pode estar associada com níveis de PaO2 < 40mmHg;
    • SpO2 entre 94% e 100% seria um risco, e poderia causar stress oxidativo em crianças com oxigenioterapia;
m todos
Métodos
  • Trabalho prospectivo, não intervencionista, comparando leituras de SpO2 não invasiva e valores de PaO2 obtidos de amostras arteriais de neonatos em 7 UTINs (5 nos Estados Unidos e 2 na Colômbia – todas situadas ao nível do mar), entre julho de 2005 e novembro de 2006;
  • Aprovado pelos comitês de ética da “Emory University” e “University of the North”;
  • Não houve exigências quanto a consentimento livre e esclarecido porque não ocorreu nenhuma mudança nas condutas, nenhuma amostra sanguínea adicional foi obtida, e os participantes não eram identificados;
m todos10
Métodos
  • Amostras arteriais:
    • Foram obtidas, conforme indicado por neonatologistas, através de cateteres arteriais previamente inseridos para manejo clínico;
    • Somente de crianças sem rápida deterioração;
m todos11
Métodos
  • Monitorização da SpO2:
    • Os sensores de monitorização deveriam estar no mesmo território dos cateteres arteriais;
    • As leituras dos monitores foram realizadas com precisão por um dos investigadores que estava presente durante a coleta de sangue arterial;
    • A leitura era feita somente se a SpO2 permanecesse estável durante 60s antes e depois da coleta da amostra de sangue, sendo aceitável uma variação da mesma de apenas 1%;
m todos12
Métodos
  • O seguimento foi feito comparando a SpO2 com a respectiva PaO2 da amostra coletada;
  • Cada participante do estudo deveria ter no mínimo uma comparação entre PaO2/SpO2, e não poderia haver mais que 10 por indivíduo;
  • As SpO2 e PaO2 eram mensuradas nos próprios aparelhos de cada UTIN;
m todos13
Métodos
  • O estudo inclui a priori 100 crianças, com um máximo de 1000 amostras comparativas;
  • Para análise e comparação foi selecionado:
    • PaO2 40mmHg: valor baixo;
    • PaO2 80mmHg: valor alto;
  • Estas escolhas foram baseadas no P50, saturação e conteúdo de O2;
m todos14
Métodos
  • Critérios de exclusão:
    • Anomalias maiores;
    • Mudanças clínicas agudas;
    • Mudanças da SpO2 >1% durante a coleta de sangue arterial;

OBS: confirmação ecocardiográfica de ducto arterioso patente não era critério de exclusão;

m todos15
Métodos
  • Dados demográficos:
    • Idade gestacional;
    • Peso ao nascimento;
    • Gênero;
    • Diagnóstico;
    • Idade pós natal na ocasião do estudo;
  • Os dados discretos foram resumidos em proporções e freqüências; e os dados contínuos em médias, medianas, desvios padrões e alvos;
m todos16
Métodos
  • Feitos gráficos para PaO2 e SpO2, calculando as relações lineares e curvilíneas entre eles;
  • Significância estatística com P< 0,05;
  • Análise estatística usando Windows SPSS13.0;
resultados
Resultados
  • 976 amostras SpO2/PaO2 dos 122 participantes
  • A Idade Gestacional foi de 29.2± 5.2 s
  • Peso pós-natal 1338 ±871,5g
  • A mediana de idade pós-natal no momento da coleta foi de 3 dias (1–38 dias)
  • A localização do cateter arterial foi pós-ductal para 88,2% das amostras
  • A mediana FIO2 no momento da colheita foi 0,34 (intervalo: 0,21 – 1,0)
  • 41% dos casos FIO2 0,25 - 0,40
  • 14% dos casos FIO2 > 0,70.
resultados18
Resultados
  • 976 amostras 18% (176 amostras) RN respiração ao ar ambiente (FIO2: 0,21)
  • 82% (800 amostras) RN recebendo oxigenoterapia
  • O número médio de amostras por caso foi de 8±2,9, mediana de 9 por criança
  • Número médio de amostras por centro 141
  • Número médio de indivíduos por centro 15
resultados19
Resultados
  • SpO2 < 85% 56 amostras (PaO2 = 43,5 mmHg)
  • SpO2 85% a 93% 390 amostras (PaO2 = 58,5 mmHg)
  • SpO2 > 93% 530 amostras (PaO2 = 94 mmHg)

Obs.: p< 0,001, significância estatística entre PaO2

resultados20
Resultados

Obs.: 3 bebês pO2 valores < 85% suplemento de oxigênio

resultados21
Resultados

SpO2 85-93%, média, mediana PaO2, proporção >80 mmHg significância estatística

resultados22
Resultados
  • SpO2 85% a 93% média PaO2 58.3±14.2 mmHg e mediana 57 mmHg
  • PaO2 entre 40 e 80mmHg em 86% das amostras
  • SpO2 > 93%média PaO2 68.8±15.9 mmHg e mediana 66 mm Hg
resultados23
Resultados
  • SpO2 entre 85% e 93%
  • PaO2 40 – 80 mmHg - 86,8%
  • PaO2 > 80 mmHg - 4,6%
  • PaO2 < 40 mmHg - 8,6%
  • SpO2 > 93%
  • PaO2 > 80mmHg - 59,5%
  • PaO2 40-80 mmHg - 40%

p<0,001, comparando-se as amostras SpO2

discuss o26
Discussão
  • Primeira estudo neonatal, multicêntrico, prospectivo da relação entre PaO2 e SpO2, utilizando diferentes monitores a nível do mar.
  • SpO2 entre 85% e 93% estão raramente associados com PaO2 < 40mmHg;
  • Este intervalo esta muito menos freqüente associado a PaO2 < 80 mmHg que o intervalo entre 94% a 100%;
discuss o27
Discussão
  • Poucos estudos comparam a relação entre SpO2 e PaO2 e o objetivo destes era relacionar a SpO2 com hiperoxemia.
  • Sugerem o limite superior de SpO2 ser 94% ou 95%;
  • De 325 amostras de obtidas de infantes com SpO2 entre 85% e 93%:
    • 86,8% o valor da PaO2 estava entre 40 e 80 mmHg;
    • 4,6% PaO2 > 80mmHg;
    • 28 (8,6%) PaO2 < 40 mmHg;
      • 82% SpO2 entre 85% a 90%;
      • Reavaliados e todos apresentaram PaO2 maior que 40mmH após aumento discreto na FiO2.
discuss o28
Discussão
  • Quando SpO2 > 93% valores maiores PaO2 > 80 mmHg ocorreram em aproximadamente 60% dos pacientes em oxigenioterapia*;
  • 29 (16,5%) amostras de pacientes em ar ambiente tiveram PaO2 > 80mmHg, sendo que 25 destas apresentavam SpO2 > 93%.

*PaO2 pode ocorrer em infantes que estão em ar ambiente, geralmente quando há redução na pressão alveolar de CO2, aumento da pressão alveolar de oxigênio, e existe adequado fluxo sanguíneo pulmonar e mínimo shunt extrapulmonar e intrapulmonar.

discuss o29
Pontos fortes do estudo:

Multicêntrico;

Prospectivo;

Pontos fracos do estudo:

Não avaliar PaCO2, pH, temperatura, concentração de hemoglobina fetal e adulta, níveis de 2,3-DPG, número de transfusões*;

Relação entre tempo após transfusão e coleta de sangue*;

Não padronizar gasômetros**;

Não incluir cidades em altas altitudes;

Não incluir situações de dessaturação aguda, baixa perfusão, ou analisar alarme falso ou leitura errada dos monitores***.

Discussão

*Na pratica estes variáveis geralmente não são consideradas como importante e os cuidadores seguem apenas a SpO2;

**Possibilitou generalizar os resultados do estudo;

***Não era objetivo do estudo.

discuss o30
Discussão
  • Calibração dos oxímetros é preconizada pela FDA;
  • Diferença qualidade dos monitores de oximetria;
  • Novo estudo para avaliar relação entre SpO2 e PaO2 em diferentes monitores sob condições clínicas estáveis e analise similar em altas altitudes;
  • Não tem relato científico sobre qual é a PaO2 ótima em cada situação clínica e cada infante.
discuss o31
Discussão
  • A curva ROC mostrou que os valores SpO2 não é 100% sensível ou específica para determinar níveis de PaO2 maior que 80 mmHg. Porém a área de 0,74 suporta o conceito de vários investigadores de potencial hiperoxemia com SpO2 maior ou igual a 94%.
  • PaO2 > 80mmH ocorreu em 36,7% dos pacientes com SpO2 entre 94% a 96%, mas ocorreu em 80% dos que estavam com SpO2 maior ou igual a 97%.
    • Sugere que PaO2 > 80mmg é significativamente maior quando SpO2 >96%.
  • 5 amostras estavam com PaO2 < 40mmHg quando SpO2 estava entre 91% e 93%.
  • Balancear o beneficio potencial de redução da hiperoxemia ou hipoxemia em relação a manutenção estrita de uma valor de SpO2.
discuss o32
Discussão
  • É improvável que possam identificar um único, preciso e ideal valor de SpO2 ou PaO2 para cada indivíduo durante todo o tempo utilizando a tecnologia atual;
  • É provável que o valor de SpO2 varie baseado em vários fatores, incluindo, monitor usado, idade gestacional, idade pós-concepcional, diagnóstico e condições clínicas, pH, PaCO2 temperatura, concentração de hemoglobina total e fetal, 2,3-DPG, transfusões, e outros fatores;
  • A distribuição de O2 e oxigenação de tecido depende muito menos de nível de PaO2 que de outros fatores como, concentração de hemoglobina, alterações na hemoglobina, conteúdo de oxigênio, débito cardíaco, e fluxo sanguíneo regional, entre outros.
  • O conhecimento sobre o potencial benefício de reduzir hiperoxemia e hipoxemia precisam ser balanceados com a mudança na manutenção de alvo específico de PaO2.
discuss o33
Discussão
  • Muitas coisas a respeito de dano causado pela hiperoxemia precisa ser aprendidas, visto que a ,provável, única causa de hiperoxemia e hiperóxia é o médico.
  • Métodos melhores de avaliação da oxigenação tecidual e “estado de redução alterado” podem vir a ser disponibilizados na prática, identificando conseqüências da hiperoxemia e hiperoxia.
discuss o34
Discussão
  • Na grande maioria dos casos não há necessidade de manter SpO2>93% na prática para manter a PaO2 suficiente para a necessidades orgânicas.
  • Do contrário aumentaria o risco de exposição a hiperoxemia e seus efeitos delétérios já relatados por vários autores
  • Não se advoga valores entre 85 e 93% como a melhor variação; o objetivo foi determinar se esta variação tem alto risco para clara e persistente hipoxemia, uma preocupação na prática clínica
  • Foi investigado se a curto e/ou longo prazo o resultados eram afetados por esse escolha arbitrária de alvo de SpO2 sendo que não foram encontrados efeitos adversos importantes e houve melhora importante dos resultados;
  • Pacientes do sexo feminino tem melhores benefícios42, e isto vai de encontro ao fato que não existe um único valor melhor para todos os paciente todo o tempo.
conclus o
Conclusão
  • SpO2 entre 85% e 93% reduzem as taxas de PaO2 > 80mmHg e não esta associado com significante hipoxemia em neonatos com O2 suplementar;
  • Larga proporção de valores de PaO2 > 80 mmHg foram visto em pacientes com SpO2 > 93%;
  • SpO2 entre 85% e 93% parecem suficientes para manter normoxemia na maioria do tempo durante o curso precoce na UTIN.
  • Objetivo futuro e encontrar um limite seguro de SpO2 ou melhorar a tecnologia para que os médicos eliminem tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia durante o período neonatal precoce.
slide36
ABSTRACT OBJECTIVE. Our aim was to define the relationship of PaO2 and pulseoxygensaturation values during routine clinical practice and to evaluate whether pulseoxygensaturation values between 85% and 93% were associated with PaO2 levels of <40 mmHg.
  • METHODS. Prospective comparison of PaO2 and pulseoxygensaturation values in 7 NICUs at sea level in 2 countries was performed. The PaO2 measurements were obtained from indwelling arterial catheters; simultaneous pulseoxygensaturation values were recorded if the pulseoxygensaturation values changed <1% before, during, and after the arterial gas sample was obtained.
  • RESULTS. We evaluated 976 paired PaO2/pulseoxygensaturation values in 122 neonates. Of the 976 samples, 176 (18%) from infants breathing room air had a mean pulseoxygensaturation of 93.9 ± 4.3% and a median of 95.5%. The analysis of 800 samples from infants breathing supplemental oxygen revealed that, when pulseoxygensaturation values were 85% to 93%, the mean PaO2 was 56 ± 14.7 mmHg and the median 54 mmHg. At this pulseoxygensaturation level, 86.8% of the samples had PaO2 values of 40 to 80 mmHg, 8.6% had values of <40 mmHg, and 4.6% had values of >80 mmHg. When the pulseoxygensaturation values were >93%, the mean PaO2 was 107.3 ± 59.3 mmHg and the median 91 mmHg. At this pulseoxygensaturation level, 39.5% of the samples had PaO2 values of 40 to 80 mmHg and 59.5% had values of >80 mmHg.
  • CONCLUSIONS. High PaO2 occurs very rarely in neonates breathing supplemental oxygen when their pulseoxygensaturation values are 85% to 93%. This pulseoxygensaturation range also is infrequently associated with low PaO2 values. Pulseoxygensaturation values of >93% are frequently associated with PaO2 values of >80 mmHg, which may be of risk for some newborns receiving supplemental oxygen.
refer ncias do artigo
Referências do artigo:
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A. SolaOxygen for the Preterm Newborn: One Infant at a TimePediatrics, June 1, 2008; 121(6): 1257 - 1257. [Full Text][PDF]

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