Дамдинова Г.Х. – зам. главного врача по клинико-экспертной работе

1. РКБ им. Н.А. Семашко Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Роль и место медицинской сестры/ старшей медицинской сестры отделений Дамдинова Г.Х. – зам. главного врача по клинико-экспертной работе

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" РКБ им. Н.А. Семашко Статья 85. Контроль в сфере охраны здоровья Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль при обращении медицинских изделий; 4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" РКБ им. Н.А. Семашко Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль.

4. Нормативные акты РКБ им. Н.А. Семашко ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  от 12 ноября 2012 г. N 1152 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ» Настоящее Положение определяет порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - государственный контроль).

5. Задачами гос.контроля являются: РКБ им. Н.А. Семашко предупреждение, выявление и пресечение нарушения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований.

6. Государственный контроль осуществляется путем: РКБ им. Н.А. Семашко • а) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; • б) осуществления лицензирования медицинской деятельности;

7. в) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; г) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; РКБ им. Н.А. Семашко

8. РКБ им. Н.А. Семашко д) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); е) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

9. ж) проведения проверок организации и осуществления: федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предусмотренного статьей 89 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций; федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями предусмотренного статьей 90 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. РКБ им. Н.А. Семашко

10. Основные понятия РКБ им. Н.А. Семашко • Медицинская помощь- комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. • Медицинская деятельность- профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и/или ее компонентов в медицинских целях. • Качество медицинской помощи- совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

11. Безопасность медицинской помощи– совокупность характеристик, отражающих безопасность используемых при оказании медицинской помощи ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи. • Показатель качества и безопасности медицинской деятельности - количественная характеристика одного или нескольких свойств медицинской деятельности, рассматриваемая применительно к определённым условиям её осуществления. • Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. РКБ им. Н.А. Семашко

12. Какие нормативные акты еще необходимо учесть? РКБ им. Н.А. Семашко • - закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; • - закон Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей»; • - постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности»; • - постановлением Правительства РФ от 15 октября 2012 г. № 1043 «Об утверждении Положения о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств»;

13. РКБ им. Н.А. Семашко • - постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; • Постановление Правительства РФ от 25.09.2012 г. №970 «Об утверждении Положение о государственном контроле за обращением медицинских изделий» • - приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»; • -проект приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской о ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности.

14. РКБ им. Н.А. Семашко • В РКБ им. Н.А. Семашко разработано Положение о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждено Приказом главного врача №44а от 22 января 2013 г. • Утвержден список лиц, ответственных за проведение внутреннего контроля качества и безопасности мед. деятельности

15. Примерный перечень документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности РКБ им. Н.А. Семашко • Приказ об утверждении Положенияо внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко • Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности • Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко • Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в отделениях/подразделениях РКБ им. Н.А. Семашко

16. 5.Дополнения по обеспечению качественной и безопасной медицинской помощи в должностную инструкцию врача 6. Журнал учёта контроля качества и безопасности медицинской деятельности 7. Приказ об утверждении Положения о врачебной комиссии 8. Положение о врачебной комиссии 9. Приказ об утверждении Порядка создания системы оценки качества работы медицинской организации и Положения о порядке оценки результативности медицинской помощи 10.Порядок создания системы оценки качества работы медицинской организации, её структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг РКБ им. Н.А. Семашко

17. 11.Положение о порядке оценки результативности медицинской помощи, оказанной лечащим врачом конкретному пациенту, в медицинской организации 12. Приказ об утверждении Порядка анкетирования пациентов медицинской организации, анкеты пациента и методики удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи 13. Порядок анкетирования пациентов медицинской организации 14. Анкеты пациента 15. Методика оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи РКБ им. Н.А. Семашко

18. п.3 Основные цели и задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности РКБ им. Н.А. Семашко • 3.1. Цельювнутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» на основе порядков и стандартов медицинской помощи и обеспечение ее безопасности.

19. 3.2. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: РКБ им. Н.А. Семашко • оценка своевременности оказания медицинской помощи; • оценка адекватности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; • оценка степени достижения запланированного результата; • оценка соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи; • оценка обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов интересов пациента при оказании ему медицинской помощи; • оценка полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и медицинских услуг; • получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи; • определение соответствия оказываемой медицинской помощистандартам медицинской помощи, порядкам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), другим нормативным документам в сфере здравоохранения, устанавливающим требования к качеству и безопасности медицинской помощи;

20. анализ качества используемых ресурсов (кадровых, материально-технических, иных) в процессе оказания медицинской помощи; разработка предложений и мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи; определение потребностей медицинского персонала в дополнительных профессиональных знаниях; внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников; выявление зон неэффективности в процессе оказания медицинской помощи, разработка и принятие мер по их устранению; разработка корректирующих и предупреждающих действий; изучение и обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством. РКБ им. Н.А. Семашко

21. 5.Объекты и виды внутреннего контроля: РКБ им. Н.А. Семашко • 5.1.Объектами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: • подразделения больницы, причастные к оказанию экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной видов медицинской помощи; • профессиональная компетентность медицинского персонала; • лекарственные средства и изделия медицинского назначения; • оборудование подразделений больницы в соответствии с табелем оснащения; • качество лечебного питания.

22. 5.2. Виды внутреннего контроля РКБ им. Н.А. Семашко Плановый контрольосуществляется согласно плану-графику, планов внутренних аудитов в рамках СМК на основании действующих нормативных документов, документов СМК и приказов главного врача по следующим вопросам: • организация оказания экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи; • выполнение требований санитарно-противоэпидемического режима; • организация лечебного питания; • исполнение распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением; • удовлетворенности пациентов. Внеплановый контроль осуществляется: • при возникновении жалоб и претензий потребителей; • по результатам внешних проверок; • изменений в нормативных документах.

23. 5.2. Виды внутреннего контроля РКБ им. Н.А. Семашко Целевой контрольпредусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов: • анализ летальности; • анализ ятрогенных осложнений; • анализ послеоперационных осложнений; • анализ эффективности реализации программы модернизации в сфере здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (по 7 ВЗН); • оценка качества антибактериальной и антикоагулянтной терапии в рамках действующих целевых программ: «Территория безопасности от ВТЭО», «Система управления применением антибактериальных препаратов»; • анализ жалоб пациентов и т.д. Предупредительный контроль оценивает: • уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; • осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций; • рациональное использование лекарственных средств; • организацию лечебного питания; • результаты эпидемиологического мониторинга; • результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.

24. 7. Распределение ответственности РКБ им. Н.А. Семашко 7.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется на следующих уровнях: • самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра; • первый уровень - заведующий отделением, старшая медицинская сестра отделения; • второй уровень - заместители главного врача по соответствующим профилям (по медицинской части, хирургии, ВМП, клинико-экспертной работе, анестезиологии и реаниматологии, амбулаторно-поликлинической помощи); врачи-эксперты, клинические фармакологи, врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра больницы (Приложение 1) • третий уровень - врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК.

25. 8. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности РКБ им. Н.А. Семашко 8.1.Самоконтроль - контроль качества и безопасности осуществляется лечащими врачами и м/с независимо от их уровня, профиля отделения. Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует и проводит своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства. Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества. Медицинская сестра независимо от профиля отделения качественно и своевременно выполняет назначения лечащего врача, осуществляет надлежащий уход за больными, следит за выполнением требований противоэпидемической безопасности, безопасности применения лекарственных средств и медицинских изделий путем контроля учета, хранения и использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения, оборудования; контроль за организацией питания пациентов. Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных; стандартов сестринских манипуляций и др.

26. 8.2.Первый уровень внутреннего контроляосуществляют заведующие отделениями и старшие медицинские сестры. РКБ им. Н.А. Семашко Основными задачами контроля первого уровня являются: • оценка качества оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи; • анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения; • соблюдение требований к оформлению и ведению медицинской документации; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств, согласно Приложению 2 настоящего Положения; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; • выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению.

27. Старшая медицинская сестра отделения контролирует: РКБ им. Н.А. Семашко • ведение медицинской документации средним медицинским персоналом; • соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов; • соблюдение лечебно-охранительного режима; • соблюдение технологии сестринских манипуляций; • соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям; • соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований; • уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности; • проведение обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях; • соблюдение требований к условиям хранения, использования и утилизации медицинских изделий; • соблюдение требований к условиям хранения, использования лекарственных средств; • организацию работы младшего медицинского персонала.

28. 8.3. Второй уровень внутреннего контроля РКБ им. Н.А. Семашко осуществляют заместители главного врача по соответствующим профилям, врачи-эксперты, врач-эпидемиолог, клинические фармакологи, главная медицинская сестра, которые проводят: • оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками стандартами оказания медицинской помощи; • оценку соблюдения требований к качеству оформления и ведению медицинской документации; • оценку организации лечебного питания, соблюдения противоэпидемического режима; • контроль за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств; • оценку обеспечения, хранения, использования и регистрации неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств и медицинских изделий в отделениях и, в целом, по больнице (согласно Приложению 3 настоящего Положения); • контроль за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; • контроль за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; • оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи; • организацию и проведение экспертизы сложных клинических случаев и случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю; • анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям • выявление и анализ выявленных дефектов; • разработку и осуществление корректирующих и предупреждающих действий.

29. 8.4.Третий уровень внутреннего контроля РКБ им. Н.А. Семашко • осуществляет врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК: лечебно-контрольная (ЛКК), комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), формулярная (ФК), по профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ), по отбору на ВМП, комиссия по целесообразности назначения, учета и расходов наркотических средств. • Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о врачебной комиссии ГБУЗ РКБ им. Н.А. Семашко, утвержденным главным врачом.

30. 9. Меры, принимаемые по результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности РКБ им. Н.А. Семашко 9.1. По результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся корректирующие, а при необходимости – предупреждающие действия в соответствии с ДП «Корректирующие и предупреждающие действия»: • организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие; • образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение врачебного и среднего медицинского персонала современной медицинской литературой, в т.ч. в интернет-ресурсами); • дисциплинарные взыскания в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников; • экономические мероприятия – применение материальных взысканий; • мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения; • мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками. 9.2. Проведенные корректирующие и предупреждающие мероприятия по результатам внутреннего контроля являются входными данными для анализа системы менеджмента качества высшим руководством.

31. РКБ им. Н.А. Семашко • Врачебное и сестринское дело – взаимосвязанные, гармонично дополняющие друг друга процессы. • Медицинская сестра – полноценный партнер и коллега врача. Только при их слаженной работе, разделении ответственности, четкого понимания и выполнения своих функциональных обязанностей возможно обеспечить высокое качество и безопасность медицинской деятельности

32. Качественный и безопасный лечебный процесс невозможен без участия сестринского персонала! РКБ им. Н.А. Семашко • Профессиональная компетенция • Доступность сестринской помощи • Результативность • Межличностные взаимодействия • Эффективность • Непрерывность • Безопасность • Удобство • Удовлетворенность пациентов

33. Благодарю за внимание!