Сепсис с позиций врача уролога Подходы к антибактериальной терапии госпитальных ИМП и уросепсиса

1. Сепсис с позиций врача уролога Подходы к антибактериальной терапии госпитальных ИМП и уросепсиса

2. Осложненные/госпитальные ИМП • У лиц с анатомофункциональными аномалиями урогенитального тракта или сопутствующими болезнями, увеличивающими риск инфекции. • Вызываются микрофлорой с неизвестным уровнем резистентности; • осложняющие факторы: обструкция, камень, урологические вмешательства, катетеры или стенты • По локализации: • инфекции нижних отделов мочевыводящих путей • инфекции верхних отделов мочевыводящих путей • Осложнения: • смена возбудителя • формирование резистентности • образование биопленок • уросепсис

3. Однодневное исследование распространенности Gastmeier P et al.: J Hosp Infect 1998; 38:37-49

4. Характеристика пациентов с госпитальными ИМПФакторы риска • Мочевые катетеры 74% • Средняя продолжительность катетеризации 6-11 дней • Обструкция мочевых путей 49% • Предшествующие ИМП 44% • Госпитализация в предшествующие 6 мес. 45% • Уролитиаз 20%

5. Распространенность НИМП - 11% (10-29%) • Существенные различия между отдельными регионами и типами больниц • Мочевые катетеры являются наиболее распространенным фактором риска.

6. Использование антибиотиков при НИМП(n=207)

7. Наблюдаются выраженные различия между регионами в потреблении антибиотиков и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам

8. Четкая корреляция между Потреблением антибиотиков и Антимикробной резистентностью Björn Wullt

9. A Lepper et al 2002 AAC 46: 2920-5

10. Антимикробная резистентность зависит от окружающей среды Селективное давление антибиотиков Гигиенические факторы Спонтанные мутации - накопление Выживание и распространение резистентных клонов Björn Wullt

11. Важность Дозы для Эффективности и Формирования Резистентности Сывороточная Концентрация Антимикробного Препарата Пороговые концентрации для MPC Резистентности Окно селекции мутантов MIC Эффективности Междозовый интервал

12. Происхождение НИМП • НИМП в основном ассоциированы с катетерами • Передача/перекрестная инфекция играет ведущую роль в патогенезе НИМП • НИМП часто связаны с образованием биопленок

13. Катетеры и образование «биопленок» До установки 4-й день 8-й день Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

14. International Herald Tribune, Monday, April 4, 2005Папа Иоанн Павел II умер в субботу, 2 апреля 2005 г., от “септического шока” (уросепсис) и “необратимого сердечно-сосудистого коллапса……вследствие тяжелейшей инфекции” „ Способствовавшие обстоятельства: • Болезнь Паркинсонаболее 10 лет; • эпизоды дыхательной недостаточностии стеноз трахеи; признаки инфаркта миокарда; • иувеличенная предстательная железа, которая делала его предрасположенным к типу инфекций мочевыводящих путей, которая убила его “ • „с 1 февраля его дважды госпитализировали в больницу “Джемелли”. Начало медленного двухмесячного угасания, закончившегося смертью.“ Уросепсис вследствие катетер-ассоциированной ИМП

15. 109 108 107 106 105 104 103 Цефтазидим 102 101 100 0 6 12 18 24 30 36 42 48 часы CAZ 64 MBC CAZ 32 MBC CAZ 16 MBC CAZ 4 MBC CAZ 1 MBC Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Пиперациллина и Цефтазидима в Отношении Биопленок P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче 109 108 107 106 Количество жизнеспособных микроорганизмов Количество жизнеспособных микроорганизмов 105 104 103 Пиперациллин 102 101 100 0 6 12 18 24 30 36 42 48 часы PIPC 128 MBC PIPC 32 MBC PIPC 4 MBC PIPC 1 MBC Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

16. Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Папипенема и Амикацина в Отношении Биопленок P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче 109 109 Папипенем Амикацин 108 108 107 107 106 106 Количество жизнеспособных микроорганизмов 105 105 Количество жизнеспособных микроорганизмов 104 104 103 103 102 102 101 101 100 100 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 6 12 18 24 30 36 42 48 часы часы AMK 128 MBC PAPM 64 MBC AMK 32 MBC PAPM 16 MBC AMK 4 MBC PAPM 4 MBC AMK 1 MBC PAPM 1 MBC Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

17. Кривые зависимости «время – гибель микроорганизмов» для Ципрофлоксацина и Левофлоксацина в отношении биопленок P. aeruginosa No. 02 в искусственной моче 109 109 Левофлоксацин Ципрофлоксацин 108 108 107 107 106 106 105 Количество жизнеспособных микроорганизмов 105 Количество жизнеспособных микроорганизмов 104 104 103 103 102 102 101 101 100 100 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 6 12 18 24 30 36 42 48 часы часы LVFX 32 MBC CPFX 64 MBC LVFX 16 MBC CPFX 32 MBC LVFX 4 MBC CPFX 16 MBC LVFX 1 MBC CPFX 8 MBC LVFX 0.5 MBC CPFX 4 MBC CPFX 1 MBC Goto et al 1999 IJAA 11:227-232 CPFX 0.5 MBC

18. Сепсис – «гнилокровие», от слова sepsis – гниение. Это общее генерализованное инфекционное заболевание, отличающееся от других инфекционных заболеваний: - полиэтиологичностью; - неконтагиозностью; - ацикличным течением; - особым образом измененной реактивностью организма с гиперэргической реакцией и неспособностью к локализации инфекта; - трафаретность клинической и морфологической картины; - отсутствие постинфекционного иммунитета.

19. Сепсис – особая форма взаимоотношения микро- и макроорганизма. Для микроорганизмов характерно патогенное влияние преимущественно условно – патогенной флоры («бунт симбиотов»). Для макроорганизма обязательно нарушение механизмов неспецифической защиты, иммунодефицит, различные аллергические реакции. Существуют различные классификации сепсиса…

20. Микроб (грам+ и их экзотоксины (тейхоевая кислота, пептидогликан) или грам- и их эндотоксин – липополисахарид) взаимодействует с клетками макроорганизма (макрофаги, моноциты), которые выбрасывают биологически активные вещества (ФНО, ИЛ-1,6,8). Септический шок вызывает не микроб, вся клиника обусловлена провоспалительными цитокинами!

21. Диагностическое значение бактериемии невысокое: - может быть контаминация (неадекватность забора и хранения); - транзиторная циркуляция бактерий; - сроки получения результатов посева (сутки и более, а нужно лечить как можно быстрее); - подтверждение бактериемии не нужно для начала лечения; Вывод: бактериемия не является обязательным признаком для постановки клинического диагноза сепсис. Сепсис – это ССВО + ИМП!

22. Микроб действует только на начальных этапах и запускает процесс (это первые 6 часов), далее он не нужен. Антибиотики действуют только на микроба, если есть тяжелый сепсис (сепсис + полиорганная недостаточность) или септический шок (сепсис + неконтролируемая коррекцией ОЦК гипотензия), антибиотики ничего не дают!

23. Лечение уросепсиса Специфическое урологическое лечение Эмпирическая антибактериальная терапия Интенсивная поддерживающая терапия Как можно раньше (первые 6 часов)

24. Эмпирическая антибактериальная терапия ИМП с бактериемией и клинический успех P = 0,029 Elhanan G, Salhat M, Raz R, J Infect 1997

25. Возбудители Escherichia coli другие Enterobacteriaceae после урологических вмешательств полирезистентные возбудители: Pseudomonas sp. Proteus sp. Serratia sp. Enterobacter sp. Эмпирическая терапия КАРБАПЕНЕМЫ!!! ЦефалоспоринIII-IV + аминогликозид Фторхинолон* Ванкомицин (из-за возможной грам+ ИМП) Защищенные пенициллины (редко) Другие Длительность терапии:3-5 дней после исчезновения лихорадки или устранения осложняющих факторов Уросепсис *выделяемый преимущественно с мочой EAU guidelines updated 2006

26. Уросепсис - Вывод • Ранняя диагностика • Своевременный междисциплинарный подход • Ранняя эффективная антибиотикотерапия (дозировка!) • Раннее начало интенсивной терапии • Раннее урологическое лечение • Предотвращение нозокомиальных ИМП (правильное обращение с катетерами и дренажами)