Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

1. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar Sección 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto plazo Diapositivas vigentes hasta 2008

2. ¿Qué es la CAD? Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas, de acidosis y deshidratación • Deficiencia absoluta o relativa de insulina • Aumento de hormonas contrarreguladoras • Descomposición de grasas y músculo • Tríada bioquímica: • hiperglucemia • cetoácidos • acidosis metabólica Diapositivas vigentes hasta 2008

3. Incidencia de CAD • Varía • Muerte principalmente por edema cerebral • Es más frecuente al inicio de la diabetes tipo 1 • Episodios recurrentes • Puede ocurrir en la diabetes tipo 2 • Kitabchi et al 2001, Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

4. CAD – causas o desencadenantes Booth 2001, Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

5. Cetoacidosis diabética Deficiencia de insulina Lipólisis Absorción de glucosa Glicerol Ácidos grasos libres Hiperglucemia Gluconeogénesis Cetogénesis Glucosuria Cetonemia Depleción electrolítica Cetonuria Diuresis osmótica Pérdida urinaria de agua Deshidratación Acidosis Adaptado de Davidson, 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

6. Cetonas • Se utilizan como fuente de energía cuando se restringen las calorías • Cetosis fisiológica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado • Deficiencia de insulina  lipólisis y producción de cetonas  acidosis • betahidroxibutirato • acetoacetato • acetona Diapositivas vigentes hasta 2008

7. Cetonas • Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona • Podría haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina • El análisis de cetonas en orina podría ayudar a la identificación precoz de la CAD Diapositivas vigentes hasta 2008

8. Síntomas y signos clínicos precoces de CAD • Poliuria • Polidipsia • Polifagia • Cansancio • Calambres musculares • Enrojecimiento de la cara Diapositivas vigentes hasta 2008

9. Síntomas y signos clínicos tardíos de CAD • Pérdida de peso • Náuseas y vómitos • Dolor abdominal • Deshidratación • Aliento acidótico • Hipotensión • Estado de choque • Alteración de la consciencia • Coma Diapositivas vigentes hasta 2008

10. CAD – analítica Inmediata para realizar un diagnóstico: • Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluación y el tratamiento: • Glucosa en sangre • Gases en sangre • Electrolitos, urea, creatinina • Leucocitos Nos plantearemos: • Monitorización cardiaca • Cultivo sanguíneo, cultivo urinario • Rayos-X de la caja torácica Diapositivas vigentes hasta 2008

11. CAD – resultados de laboratorio Diapositivas vigentes hasta 2008

12. CAD – tratamiento Kitabchi et al 1976 Diapositivas vigentes hasta 2008

13. CAD – tratamiento Diapositivas vigentes hasta 2008

14. CAD – complicaciones • Hipoglucemia +/- hipocalemia • La acidosis no mejora – posibilidad de deshidratación continua o una infección • Neumonía aspirativa • Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso – posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

15. CAD – recuperación • Rápida mejoría • Continúe con insulina IV mientras haya cetosis presente • Ingesta oral cuando sea posible • Insulina de acción rápida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV • Régimen habitual de insulina • Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio Diapositivas vigentes hasta 2008

16. ¿Qué es el SHH? • Podría haber cetosis presente • No siempre hay coma • Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 • Siempre va asociado a una deshidratación grave y un estado hiperosmolar • Se desarrolla en semanas Kitabchi et al 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

17. SHH – incidencia y características • 0,5% de los ingresos hospitalarios por diabetes • Índice de mortalidad ~15% • Puede producirse en la diabetes tipo 1 y en jóvenes • Kitabchi et al 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

18. SHH – características principales • Marcada hiperglucemia • Hiperosmolaridad • Ausencia de cetosis grave • Alteración de la consciencia mental Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

19. SHH – causas o desencadenantes Booth 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

20. Signos y síntomas del SHH • Inicialmente poliuria y polidipsia • Alteración del estado mental • Deshidratación profunda • Factores desencadenantes Diapositivas vigentes hasta 2008

21. SHH – resultados bioquímicos Jones 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

22. Tratamiento Diapositivas vigentes hasta 2008

23. SHH – complicaciones Meltzer 2004 Diapositivas vigentes hasta 2008

24. CAD y SHH – la prevención es fundamental • Identificar y tratar las causas subyacentes • Se puede prevenir mediante: • una mejor concienciación pública • mejora del acceso a la atención médica • mejora de la educación para el tratamiento de la hiperglucemia durante una enfermedad • comunicación urgente con el proveedor sanitario Diapositivas vigentes hasta 2008

25. Control diabético durante una enfermedad Diapositivas vigentes hasta 2008

26. Diabetes y enfermedades • Las personas con un control glucémico adecuado podrían no correr un mayor riesgo de infección • Un mal control metabólico aumenta el riesgo - disminuye la inmunidad - genera glucosuria persistente y deshidratación Diapositivas vigentes hasta 2008

27. Impacto de las enfermedades • Enfermedad infecciosa: • aumento de las hormonas del estrés  gluconeogénesis + insensibilidad a la insulina  hiperglucemia + cetonas • Náuseas, vómitos, diarrea • mal vaciado gástrico + tránsito intestinal rápido + mala absorción de los alimentos  hipoglucemia • Enfermedades leves • poco o ningún efecto Diapositivas vigentes hasta 2008

28. Control erróneo de las enfermedades • El control erróneo de enfermedades es una causa frecuente del aumento de la hiperglucemia y la cetoacidosis • La omisión de insulina porque no se ha comido o se ha vomitado • Hidratación inadecuada durante una hiperglucemia, poliuria o fiebre • Ingesta insuficiente de glucosa durante una gastroenteritis que causa hipoglucemia • Educación y instrucciones de control por escrito inadecuadas Diapositivas vigentes hasta 2008

29. Enfermedad e hiperglucemiaControl general • Identificar y tratar la causa de la enfermedad • Tratar los síntomas, como la fiebre con paracetamol • Cantidad adecuada de fluido: consumir con frecuencia bebidas sin azúcar • Aumentar la frecuencia de análisis de glucosa en sangre • Revisar si hay cetonas en orina • Realizar análisis de cetonas en sangre si es posible Laffel et al 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

30. Control insulínico • Nunca hay que interrumpir la insulina (la fiebre y el estrés aumentan los requisitos insulínicos) • Continúe con insulina intermedia o de acción prolongada • La insulina de acción corta (soluble o de acción rápida) debería ajustarse según los valores de glucosa en sangre • Las personas con diabetes tipo 2 podrían necesitar un tratamiento transitorio con insulina en caso de enfermedad grave Hanas 2004 Diapositivas vigentes hasta 2008

31. Algoritmos orientativos Diapositivas vigentes hasta 2008

32. Glucosa en sangre >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes Insulina habitual MÁS Insulina de acción corta o rápida, 10-20% de la dosis total diaria cada 2-4 horas(insulina de acción corta) o cada 1-2 horas (insulina de acción rápida) Análisis de glucosa cada 1-2 horas Ejemplo: glucosa en sangre 20 mmol (360 mg/dL) Dosis normal de insulina de acción rápida=10 + 8 + 12 NPH = 22 Total = 52 unidades/día Administrar 20% ~10 unidades de acción rápida Dosis de insulina de corrección Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas hasta que la glucosa en sangre <12mmol/L (216mg/dL) y bajen las cetonas (en orina o sangre <1,0mmol/L) Diapositivas vigentes hasta 2008

33. Días de enfermedad y tratamiento con bomba • Insulina de acción rápida; no de acción prolongada • Si hay problemas con la bomba, no administrar insulina tras 3 horas • Se enferma muy rápidamente • Necesita llevar encima o tener acceso permanentemente a un nuevo equipo de infusión y a una pluma de insulina • Necesita poder analizarse las cetonas Diapositivas vigentes hasta 2008

34. Tratamiento con bomba de insulina •  basal (25% al 100%) • Conocer el efecto de una unidad de insulina sobre la glucosa en sangre • Dosis de corrección para las cetonas hasta del doble de la corrección habitual • Analizar en 1 hora y cada 1–2 horas a partir de ese momento • Si no hay cambios, posibilidad de problemas con el lugar de inyección • Utilice una pluma • Cambie la cánula de sitio Diapositivas vigentes hasta 2008

35. Tolerancia alimentaria Debe administrarse insulina pero podría tener que reducirse Ejemplo: glucosa en sangre 10-12mmol/L (180-216mg/dL) • Alrededor de 150 ml de fluido azucarado cada hora para hidratar y evitar una hipoglucemia • Si hay fiebre, podría ser necesario añadir 150 ml de fluido hipocalórico cada hora para rehidratar Diapositivas vigentes hasta 2008

36. Tolerancia alimentaria Si no puede tolerar la comida Ejemplo: glucosa en sangre >15mmol/L (270mg/dL) (necesario añadir insulina tal y como se describió anteriormente) • Administrar entre 150 ml y 300 ml de fluido hipocalórico cada hora para hidratar y ayudar a que baje la glucosa en sangre • Monitorizar la glucosa en sangre cada 1-2 horas Diapositivas vigentes hasta 2008

37. Enumere una lista de bebidas fáciles de conseguir en su comunidad que sean aptas para una persona enferma con diabetes que sienta náuseas y no pueda comer Diapositivas vigentes hasta 2008

38. Cuándo buscar ayuda profesional Recomiende que se llame al médico o al enfermero si... • No está seguro del diagnóstico • Hay vómitos o diarrea persistentes (3 episodios o más en 6 horas) • No se siente bien durante 2 días y no mejora • La glucosa en sangre se mantiene por encima de los 15 mmol/L (270 mg/dL) a pesar de añadir fluidos e insulina • Persiste un nivel de cetonas de moderado a alto, a pesar de añadir fluidos e insulina Diapositivas vigentes hasta 2008

39. Transferencia a un hospital Transfiera al paciente a un hospital si... • Empeora el dolor abdominal • Tiene dificultades respiratorias o hiperventilación • Coexisten enfermedades graves • Empeora el aspecto de la persona o parece exhausta • Sus cuidadores están exhaustos o no están seguros del diagnóstico Diapositivas vigentes hasta 2008

40. Diabetes tipo 2 • Sr. M: 20 años, diabetes tipo 2 • dosis máxima de sulfonilureas y metformina • insulina de acción intermedia dos veces al día • Se presenta con diarrea durante las últimas 12 horas, náuseas o falta de apetito • ¿Usted qué haría? ¿Interrumpir las pastillas y seguir con la insulina o interrumpir la insulina y seguir con las pastillas? Diapositivas vigentes hasta 2008

41. Diabetes tipo 2 • La metformina puede agravar los problemas intestinales • A menudo es más fácil interrumpir la medicación y seguir con la insulina • Es más fácil controlar los niveles de glucosa mediante insulina; podría necesitar reducir la dosis • Reintroduzca la medicación oral cuando la ingesta de alimentos sea normal y remitan los síntomas Diapositivas vigentes hasta 2008

42. Diabetes tipo 2 Metformina • Interrúmpala 24 horas antes de una operación quirúrgica • ¡Vuelva a tomarla! Diapositivas vigentes hasta 2008

43. Desarrollar planes claros para los días de enfermedad • Entregue una guía por escrito y revise los planes con todas las personas con diabetes con regularidad • Determine cuándo debería ponerse en contacto o alertar al proveedor sanitario • Establezca objetivos de glucosa en sangre para los días de enfermedad Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1 Diapositivas vigentes hasta 2008

44. Desarrollar planes claros para los días de enfermedad • Defina cómo utilizar la insulina suplementaria de acción corta • Explique cómo utilizar una dieta de fluidos cuando no se puede comer • Explique qué equipo se necesita Diapositivas vigentes hasta 2008

45. Consejos educativos • Los días de enfermedad no tratados son causa común de cetoacidosis diabética y hospitalización • En cada evaluación anual de las complicaciones, pida a sus pacientes que resuelvan una situación hipotética de enfermedad • Acceso a una línea telefónica las 24 horas Diapositivas vigentes hasta 2008

46. Resumen: diabetes y enfermedades • Nunca interrumpa la insulina • Haga más análisis de glucosa en sangre • un alto nivel de glucosa en sangre significa más insulina • En caso de pérdida de apetito, coma alimentos fáciles de digerir y beba fluidos sin azúcar • En caso de vómitos, beba con frecuencia pequeñas cantidades de fluido carbohidratado Diapositivas vigentes hasta 2008

47. Resumen: diabetes y enfermedades • Pida ayuda en caso de: • vómitos persistentes o graves • sentirse exhausto o confuso • respirar agitadamente • que empeore el dolor abdominal • no estar seguro Diapositivas vigentes hasta 2008

48. Pregunta de repaso • ¿Cuál de las siguientes es la cetona más importante en caso de CAD? • Acetona • Acetoacetato • Betahidroxibutirato • Ninguna de las anteriores Diapositivas vigentes hasta 2008

49. Pregunta de repaso • ¿Qué rasgo es más indicativo del SHH que de la CAD? • Hiperglucemia extrema • Deficiencia de insulina extrema • Gran anión gap • Aliento de acetona Diapositivas vigentes hasta 2008

50. Pregunta de repaso • 3. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería ser siempre parte del plan de tratamiento de una persona con CAD? • Terapia de insulina y reemplazo de magnesio • Posible terapia de insulina y rehidratación • Terapia de insulina y rehidratación • Posible terapia de insulina y reemplazo del bicarbonato sódico Diapositivas vigentes hasta 2008