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Caso Clínico Icterícia Neonatal

Caso Clínico Icterícia Neonatal. Felipe Bozi Soares Glenda G. S. Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF). Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Brasília/DF 19 de junho de 2013. Identificação:.

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Caso Clínico Icterícia Neonatal

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Icterícia Neonatal Felipe Bozi Soares Glenda G. S. Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Brasília/DF 19 de junho de 2013

  2. Identificação: • Filho de Ana Caroline Moreira Cavalcanti, feminino, natural de Brasília/DF. • Nascido em 29/05/2013 na Maternidade do Hospital Materno Infantil de Brasília.

  3. Admissão na Sala de Parto DADOS MATERNOS: 29 anos, Residente em Riacho Fundo I, G2 P1 C0 A0. TSRh: O+Pré- natal: 8 consultas de Pré- natal, com início no 3 ° mês de gestação.Idade Gestacional: 40s + 2d (pela DUM)Tempo de bolsa rota: 01 horaIntercorrências na gestação: “Refere ganho de peso aumento, corrimento em terceiro trimestre não tratado, nega outras intercorrências. Ao ser avaliada no CO e em feto em USG notou-se feto com peso aumentado e suspeita de diabetes gestacional, sem tratamento.”Vacinas: Dupla do Adulto; Hepatite B (falta uma dose)Medicações: Fez uso de Sulfato ferroso e ácido fólicoSOROLOGIAS: HIV NR (1ºT) // VDRL NR (1ºT) // Hep B NR (1ºT) // Hep C NR (1ºT) // Toxo IgM negativo (1ºT).

  4. DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: EspontâneoData: 29/05/2013Hora: 21:40h“Assisti RN de parto espontâneo, com presença de duas circulares de cordão, líquido amniótico claro .Recebido em campos estéreis, chorou forte logo ao nascer, colocado em berço aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas superiores.Clampeado cordão. Apresentou desconforto respiratório ao nascimento sendo necessário uso de máscara em CPAP facial por hora.”

  5. DADOS DO RN:Sexo: FemininoAPGAR: 8/9IG Capurro: 40sReanimação: () sim (x) não EXAME FÍSICO:- BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispneico leve/moderado.- Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros.- ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros.- AR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios.- ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou visceromegalias.- Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia - Ortolani (x) negativo ()positivo- Genitália externa tipicamente feminina, sem alterações aparentes.- Diurese () sim (x) não- Mecônio () sim (x) não- Moro completo.- Peso: 3600g. - Estatura: 53cm.- Perímetro Cefálico: 34.5cm.- Teste do olhinho:não realizado - olhos edemaciados CLASSIFICAÇÃO: RNT / AIG

  6. Evolução • 30/05/2013 às 12:09 • 14 horas de vida Sugando bem ao seio, mãe com colostro, eliminações presentes. EXAME FÍSICO: BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, ictérico zona IIIClavículas, palato e coluna vertebral íntegros.ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros. Pulsos simétricosAR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios.ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou visceromegalias.Ortolani negativo

  7. HD: Icterícia Neonatal Precoce Conduta: foto dupla, colho BB e albumina, resgatar TSRN.

  8. 30/05/2013 às 12:10 TSRh (RN): B+ TSRh (mãe): O+ Coobs Direto: positivo.

  9. Conduta: Prescrita Imunoglobulina.

  10. 30/05/2013 às 16:59 (19 horas de vida / 1º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig) • Albumina: 3,9 g/dL (3,4 - 5,0) • Bilirrubinas total e frações: Bilirrubina Total : 10,97 mg/dL (0,20 - 1,00)Bilirrubina Direta : 0,59 mg/dL (0,00 - 0,20)Bilirrubina Indireta: 10,38 mg/dL (0,20 - 0,80)Conduta: • mantenho fototerapia tripla, coleta de controles laboratoriais as 20h hoje. • Prescrevo complemento. • 30/05/2013 às 23:03 • Bilirrubinas Total e Frações:Bilirrubina Total : 12,08 mg/dL (0,20 - 1,00)Bilirrubina Direta : 0,62 mg/dL (0,00 - 0,20)Bilirrubina Indireta: 11,46 mg/dL (0,20 - 0,80)Conduta: mantida.

  11. Fonte: PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 1, 2004, pp. 297-316.

  12. 31/05/2013 (2º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig): Mantinha quadro inalterado. Conduta mantida. • 01/06/2013 às 08:17 (60 horas de vida / 3º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig) • Mantinha icterícia até zona III. • Conduta: Colhidas Bilirrubinas

  13. 02/06/2013 às 09:52 (4º dia de vida; 4º dia de fototerapia; 1 dose de Ig). Icterícia mantida (difícil definir zona). Bilirrubinas Total e Frações: Bilirrubina Total : 20,61 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 2,04 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 18,57 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: Otimização da Fototerapia. Colhidas bilirrubinas: BT 23; BD2,1; BI 20,9 Controle laboratorial em 6 horas: BT 22,76; BD 2,36; BI 20,4

  14. Conduta: Solitado acesso central para CIPE. Solicitado sangue para “EST”.

  15. Fonte: PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 1, 2004, pp. 297-316.

  16. 02/06/2013 às 22:31 • Dissecada Veia Jugular Interna Esquerda sem intercorrências. • 02/06/2013 às 23:27 • Admissão na UCIN para Exsanguineotransfusão. À admissão, ictérica até zona V. • 03/06/2013 às 03:03 (5º dia de vida / 5º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig) • Cateter em VJIE refluindo mal. Realizada cateterização de veia umbilical. Trocado aproximadamente 120mL no total. • Conduta: • Iniciado Ampicilina + Sulbactam (Devido ao manuseio excessivo); • Solicitado Bilirrubinas Total e Frações + Hemocultura; • Fototerapia Intensiva.

  17. 03/06/2013 às 07:29 (5º dia de vida / 5º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig + EST) • BT19,34 / BD: 0,70 / BI: 18,64 • HC: 18700 leucócitos (61seg / 0 bastões / 2eos / 9mono / 28linf) HTC: 44,6% / Hb: 16 / Plaq: 232000 • Conduta: • Mantida fototerapia intensiva; • Colher controle Mais tarde.

  18. 03/06/2013 às 11:24 • Ao exame físico: “boca seca”; Diurese 2mL/Kg/h. Icterícia de difícil visualização. • Conduta: • Seio materno + complemento; • Imunoglobulina agora; • Fase rapida 20ml/kg; • Controle de BTF

  19. 04/06/2013 às 09:21 (6º dia de vida / 6º dia de Fototerapia / EST / 2 doses de Ig) • Anictérico ao exame clínico (mascarado pela foto). Colhido novo controle de bilirrubinas. • 04/06/2013 às 16:27 • BT:12,71 / BD: 0,60 / BI: 12,11 Conduta: • Mantida foto única/ • Ao ALCON • 05/06/2013 às 11:47 (7º dia de vida / 7º dia de Fototerapia / EST / 2 doses de Ig) • Anictérico sob fototerapia. • Conduta: • Suspensa Fototerapia – observar rebote.

  20. 06/06/2013 às 11:06 • RN segue em berço aquecido. Sugando bem ao seio, mãe com colostro e RN ainda com complemento. Sem intercorrências, diurese e fezes normais. Com dissecção de jugular EAo exame:RN anictérico sob fototerapia, corado, afebril, eupnéico, ativo e reativo, hidratado.AR: MVF, sem RA. FR= 44irpmACV:RCR 2T BNF sem soprosAbd: Semigloboso, flácido, sem VCMExtremidades: aquecidas, bem perfundidas sem edemas Conduta:- Retirar acesso profundo- Mantenho complemento e observar ganho ponderal. • 07/06/2013 às 10:57 • Criança evoluindo bem, sem intercorrências, anictérico ao exame. Conduta: Alta hospitalar.

  21. DISCUSSÃO

  22. Hiperbilirrubinemia • AUMENTO DA PRODUÇÃO • Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; • Esferocitose hereditária; • Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras; • Hematomas; • Policitemia; • Drogas (Vitamina K 3)

  23. Hiperbilirrubinemia • AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA • Jejum prolongado • Sangue deglutido • Obstrução intestinal • Íleo paralítico (induzido por drogas) • DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO • Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito; • Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); • Galactosemia  (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; • Recém-nascido (RN) de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

  24. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA • Inicia-se após as 24 h de vida. • Nx RN a termo  : • níveis séricos até 13mg% •  pico entre 3º e 5º • duração de 1 semana.  • RN pré-termo •  níveis séricos até 15 mg% • pico entre o 5º e 7º dia de vida • duração até 2 semanas.

  25. HEMOLÍTICA • Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nxs RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos). • incompatibilidade ABO • incompatibilidade Rh: • Há risco menor de sensibilização materna se houver             incompatibilidade ABO concomitante: passa de 16% para 2%. 

  26. DIAGNÓSTICO • Dosagem de bilirrubinas (total e frações); • Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e dx RN; • Teste de Coombs direto do sangue dx RN; • Determinação do hematócrito; • Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo). • CONTROLE LABORATORIAL • Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. • Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de   24/24h conforme a gravidade do caso

  27. CUIDADOS COM X RN • RN totalmente despido; • Usar protetor ocular; • Aumentar a ingesta, se possível, oral; • Temperatura deverá ser medida de 4/4h; • Proteção da genitália é discutível.

  28. Tratamento • A indicação de fototerapia dependerá: • dos níveis séricos de bilirrubina • do tipo de icterícia (hemolítica ou não) • das características do RN (idade gestacional peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus). •  Fototerapia X exsanguíneotransfusão? • Na indicação do tratamento, fototerapia e/ou exsanguineotransfusão, considerar a bilirrubina total.

  29. FOTOTERAPIA PROFILÁTICA • Fototerapia é eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de BI >5-6mg%. Qual seria o sentido da fototerapia antes de atingir esses níveis? • FOTOTERAPIA PRECOCE • Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg%. 

  30. INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM    DOENÇA  HEMOLÍTICA) • Para RN ictéricxs com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h de vida não são considerados saudáveis, considerar tabela específica de peso x BT.

  31. INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDXS COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total)

  32. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO • Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se x recém-nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo). • Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%

  33. INDICAÇÃO  • A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mundialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubina total ≥ 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg% • Menor chance de desenvolver desenvolver kernicterus, pois a sua instalação depende do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, o que geralmente não ocorre nesse grupo.

  34. RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA (B/A) • um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. • O uso da relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão.

  35. Imunoglobulina • O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. • A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

  36. INDICAÇÃO • O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto. • Relato de enterocolitencrosante – administrar em 4 horas. • Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.  • DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).

  37. COMPLICAÇÕES • Hidropsia fetal • Kernicterus • A bilirrubina atua prejudicando a homeostase do cálcio intracelular, que é o principal mecanismo da morte celular em modelos  de isquemia • Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias; • Fase II: espasticidade, opistótono e febre; • Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; • Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral.

  38. Bilirrubina e visão: • possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua • Bilirrubina e audição: • Neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por predileção da bilirribuna às células dessa via

  39. Métodos Não Invasivos para Mensuração da Bilirrubina

  40. IcterômetroTranscutâneo Fonte: Maisels, 2006.

  41. Descrito em 1960, por Gosset • Compara a coloração da pele do RN com uma escala de cor. • Régua com 05 faixas com diferentes tons de amarelo. • Pontuação associada a cada faixa. • Para cada pontuação o icterômetro fornece um valor de BT e depois desvios padrão acima da média.

  42. ICTERÔMETRO Bilgen H et al, 1998 r=0,83 (bilirrubinômetro) r=0,78 (icterômetro) Paula Cristina Margotto

  43. BilirrubinômetroTranscutâneo

  44. Equipamento emite um feixe de luz em direção a pele e capta a sua reflexão. • Analisa a luz refletida pela pele através de um espectro de múltiplos comprimentos de onda. • Determina a densidade óptica atribuída a bilirrubina e outras substâncias (colágeno, hemoglobina e melanina).

  45. Zecca E(2009)-Itália (364 RN, média de IG 34,6 semanas.Bilirrubinômetro usado; BiliCheckR) Medidas da Bilirrubina sérica (TSB), Bilirrubina Transcutânea (BcT) em pele coberta (PC) e em pele exposta (PE) antes e durante a fototerapia. Antes da fototerapia, as medidas eram equivalentes, porém a correlação entre PE e TSB foi pobre após foto-exposição. PC tende a superestimar os valores de TSB para níveis altos de bilirrubina. PC subestima os valores de bilirrubina apenas após 96h de terapia. A diferença entre PE e PC foi menor entre os pré-termos (devido a imaturidade da epiderme, falta de gordura subcutânea no prematuro). CONCLUSÃO: O bilirrubinômetro em PELE COBERTA pode ser usado com segurança para avaliar os níveis de bilirrubina durante a fototerapia. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia

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