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Casos Clínicos - Cáncer de Mama

Casos Clínicos - Cáncer de Mama. Caso clínico #1. Paciente de 45 años en la actualidad En 2006, cirugía conservadora de mama izquierda más BGC – AP: CDI 4 mm + CDIS extenso – GC negativo/ RH 70% - 70% HER 2 +++/+++ Estudios de extensión negativos

Pat_Xavi
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Casos Clínicos - Cáncer de Mama

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Presentation Transcript

  1. Casos Clínicos - Cáncer de Mama

  2. Caso clínico #1

  3. Paciente de 45 años en la actualidad • En 2006, cirugía conservadora de mama izquierda más BGC – AP: CDI 4 mm + CDIS extenso – GC negativo/ RH 70% - 70% HER 2 +++/+++ • Estudios de extensión negativos • Realiza radioterapia en VM y tamoxifeno adyuvante • Permanece en control

  4. En 2008; c.o. con metástasis óseas múltiples y mtts hepáticas Paciente asintomática. Al examen físico hepatomegalia leve

  5. Cuál sería su conducta en esta situación? 1- Biopsia hepática u ósea 2- Endoscopia digestiva baja 3- Iniciar tratamiento para enfermedad metastásica 4- Todas las anteriores

  6. Se realiza biopsia hepática por punción • AP: Mtts de adenocarcinoma compatible con primario mamario – RH 40 – 30% - HER 2 +++/+++

  7. Cuál sería su conducta ahora? 1- Ablación ovárica más anastrozol + ác. zoledrónico 2- Quimioterapia con trastuzumab más paclitaxel + zoledrónico 3- Qumioterapia de combinación sin trastuzumab + zoledrónico 4- Ablación ovárica más quimioterapia más trastuzumab + zoledrónico

  8. La paciente inicia análogos más paclitaxel y trastuzumab semanal Post 3er curso presenta enfermedad estable Post 6to curso estudios de imágenes sin cambios. Neuropatía periférica severa

  9. De que manera continuaría Ud el tratamiento? 1- Igual quimioterapia hasta máxima respuesta 2- Seguir con trastuzumab más hormonoterapia 3- Seguir con trastuzumab más otra quimioterapia

  10. Desde mayo 2009 suspende quimioterapia y continúa con análogos más letrozole más trastuzumab y zoledronato En agosto 2009: enfermedad estable por imágenes En noviembre de 2009, la TAC muestra progresión hepática

  11. Que conducta seguiría Ud ante esta situación? 1- Trastuzumab más otra quimioterapia 2- Trastuzumab + capecitabine 3- Lapatinib + capecitabine 4-Trastuzumab + lapatinib 5- Otra

  12. La paciente inicia tratamiento con trastuzumab más capecitabine Al mes una TAC de evaluación muestra disminución de tamaño de las lesiones hepáticas La paciente continúa actualmente igual tratamiento hace 4 meses con excelente tolerancia y con mejoría de las lesiones

  13. Caso clínico #2

  14. Paciente de 56 años. En 10/2005 mastectomía derecha más vaciamiento axilar. AP: CDI 6 cm, axila 4/10 ganglios con rotura capsular. Realiza adyuvancia con FAC por 6 cursos, seguida de radioterapia en lecho y axilo-supraclavicular. Luego Tamoxifeno por 5 años. Finaliza tto en mayo de 2006. En 10/2007, presenta lesiones dérmicas en lecho. Inicia tratamiento con Letrozole. En 6/2008 progresión dérmica con ulceración de la piel; adenopatías axilares y supraclaviculares bilaterales

  15. Se realiza resección de adenopatía axilar izquierda AP: Metástasis de adenocarcinoma compatible con primario mamario. RH negativos, HER 2 negativo TAC T-A-P: sin lesiones viscerales C.O: sin lesiones

  16. Cuál sería su conducta? 1- Iniciar quimioterapia con paclitaxel semanal 2- Iniciar quimioterapia con paclitaxel - bevacizumab 3- Quimioterapia intra-artetrial regional 4- Radioterapia

  17. Inicia quimioterapia con paclitaxel + carboplatino + bevacizumab en agosto 2008 A los dos meses: disminución del eritema y reducción de tamaño de las adenopatías Continúa con mejoría de las lesiones dérmicas En enero 2009 presenta remisión completa de las lesiones en piel y adenopatías. Neuropatía periférica grado II-III, anemia severa e hipertensión grado II controlada con tratamiento

  18. Cómo continuaría Ud el tratamiento? 1- Dos cursos más de igual esquema 2- Bevacizumab solo hasta progresión 3- Bevacizumab - capecitabine 4- Radioterapia 5- Suspender tratamiento y control

  19. La paciente continúa con bevacizumab monodroga por dos meses en que abandona por decisión propia el tratamiento A los cuatro meses, nuevamente eritema de mama izquierda, induración cutánea y adenopatía supraclavicular izquierda

  20. Cuál de las siguientes opciones elegiría como tratamiento? 1- Retomar bevacizumab más quimioterapia 2- Nueva línea de quimioterapia sin bevacizumab 3- Qumioterapia intraarterial 4- Radioterapia

  21. Se inicia tratamiento con capecitabine monodroga, 2 g/m2 por 15 días cada 21 Post 2do curso: disminución del eritema Actualmente hace un año continúa igual esquema con mejoría clínica de las lesiones. Buena tolerancia al tratamiento.

  22. Caso clínico #3

  23. RM: 71 años • Se realiza Cuadrantectomia/ linfadenectomia axilar • Biopsia: Ca ductal infiltrante de 1.2 cm GH2GN2 RE: 60% RP: 5% Her2 +++ • Recibe radioterapia en mama derecha 50Gy seguido de Tamoxifeno 20 mg/d • A los 4 años de tratamiento se suspende TMX por engrosamiento endometrial y presentaba Ca 15-3: 50.3(VN: h 25 ng/ml) • Siete meses después: Ca15-3: 275 • RxTX y Scan óseo: sin lesiones • Ecog. hepática: lesiones hipoecoicas en ambos lóbulos • TAC: lesiones múltiples hipodensas hepáticas, la mayor de 42 mm • PAF: Mts de carcinoma vinc. a primitivo mamario. Función hepática normal. PS: 0. FEVI: 61%

  24. Su propuesta seria • FAC o AC • Docetaxel/ adriamicina • Capecitabine • Paclitaxel / trastuzumab • Anastrozol/ trastuzumab • Otras

  25. 10/08/05: Inicia Paclitaxel semanal + trastuzumab • 26/10/85: TAC: RP. Ca15-3: 34 Continua tratamiento • 01/02/ 06: TAC: RP(queda pequeña imagen en domo hepático). Ca 15-3: 19.4/25 • 04/06: 9º ciclo. Sin neuropatia Eco Doppler cardiaco: normal. FEVI: 60%

  26. Como continuaría? • Igual esquema hasta progresión • Trastuzumab solo • Inhibidores de aromatasa • Inhibidores de aromatasa + trastuzumab • Suspende y sigue solo con seguimiento

  27. 4/06: Inicia anastrozol + trastuzumab • 10/06: Cervicalgia. RNM: discopatía. Scan Oseo: sin lesiones Ca 15-3: 12.5/25. TAC: imagen hepática residual única sin cambios. • Continua igual tratamiento • 03/07 a 09/08: Imágenes sin cambios. Ca 153: 9.1/25. FEVI: normal. Continua con artralgias limitantes . Scan óseo y RNM: sin lesiones metastasicas óseas (discopatías). • Cambio de hormonoterapia y continua con trastuzumab hasta 03/10. Ca 15-3: 7.3

  28. 5 años con Trastuzumab • Continuaria • Suspende y controla • Continuaria solo hormonoterapia

  29. Caso clínico #4

  30. Paciente de 42 años. • 09-05 Tumorectomía + BGC en mama derecha • AP: Carcinoma lobulillar infiltrante de 0.8 cm. RE: 60% RP: 15%. G. Centinela: negativo (0/2) • 10-05: Radioterapia en volumen mamario. • 11-05: inicia tamoxifeno 20 mg/d • 08-2006 dolor en región pubiana derecha. • TAC: imagen osteolítica en rama isquiopubiana derecha. No se observan lesiones viscerales.

  31. Scan Óseo: áreas de hipercaptación en cráneo, columna, tórax, pelvis y fémur derecho (Rx: negativa). • RNM: múltiples lesiones óseas • 17/09/2006: PAF: citología positiva para metástasis de carcinoma en hueso. • Evaluación del Her2: Positivo +++/+++ (Herceptest DAKO). Confirmado por FISH

  32. RE: (+) RP (+) Her2 +++ No Rta a TMX ILE ≈ 11 m Síntomas Patron óseo Opciones 1) Quimioterapia + Trastuzumab 2) Quimioterapia 3) Hormonoterapia + Analogos + IAS? 4) Hormonoterapia + Trastuzumab?

  33. La paciente realizó paclitaxel semanal + trastuzumab. • Luego de 8 meses sin evidencias de progresión y asintomatica, en amenorrea con perfil hormonal postmenopausico. • Continuo con anastrozol + trastuzumab

  34. En caso de progresión de enfermedad • 2ª maniobra quimioterápica con trastuzumab? • Capecitabine mas lapatinib • Otra combinacion con lapatinib? • Cambiar linea hormonal • 5) Quimioterapia y suspende terapia anti her2

  35. Caso clínico #5

  36. Paciente de 42 años • 10/06/06: cuadrantectomía y linfadenectomía axilar derecha • AP: Carcinoma ductal infiltrante de 2 cm GH3 GN3 IM3 Axila Positiva: 2/15 • RE: 40% RP(-) Her2: ++ Fish positivo • Estudios de extensión normales

  37. 07/06: Inicia quimioterapia adyuvante AC x 4 • 9/06: Paclitaxel semanal x12 + trastuzumab • 12/06: Finaliza paclitaxel continua con trastuzumab adyuvante hasta 09/07 + tamoxifeno • 12/07: Tos y disnea Rx derrame pleural der. • TAC: derrame pleural bilateral a predominio derecho + 2 nódulos hepáticos • Recibe 2 punciones pleurales con rápida reproducción del derrame pleural

  38. ¿Que tratamiento indicaría? 1) Docetaxel + capecitabine 2) Docetaxel + bevacizumab 3) Capecitabine + Lapatinib 4) Vinorelbine + trastuzumab 5) Capecitabine + trastuzumab

  39. 01/08: Inicia capecitabine + lapatinib • A la semana alivio de la disnea • Reinicia ciclos menstruales • 3/08: TAC: RCC (pleural y hepática) • Continua tratamiento en forma irregular por diarrea severa. • 7/08 Disnea severa TAC: Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Hígado normal FEVI: 65%

  40. Que indicaría ¿Qué indicaría? 1) sellado pleural bilateral 2) Gemcitabine + Carboplatino 3) Vinorelbine + trastuzumab 4) ooforectomia + anastrozol 5) Otros

  41. 7/08: Punción pleural inicia vinorelbine + trastuzumab 9/08: desaparición del derrame pleural 4/09: Disnea y tos. PS: 1 TAC: progresión de enfermedad a nivel pleural y pulmonar. Hígado normal. Infiltrados pulmonares. Realiza punción pleural izquierda. Inicia gemcitabine/carboplatino. Progresion

  42. Caso clínico #5

  43. Mujer de 42 años, sana Tumor de 2.5 cm carcinoma ductal invasor grado 2, Linfonodo centinela: 0/2. ER+ (Allred 6), PR+ (Allred 5), HER2 negativo Ki67+ 20% Invasión Linfática presente Paciente no desea recibir quimioterapia sistémica

  44. ¿Qué recomendaría? • Quimioterapia Adyuvante (TC) • Quimioterapia Adyuvante(CMF) • Quimioterapia Adyuvante(AC-T) • Outro esquema de quimioterapia 5. Terapia hormonal Adyuvante 6. Solicitar Oncotype Dx

  45. Qué haría ahora?(Menstruación terminó después del 2°ciclo de Qmt) • IA por 5 años • Tamoxifeno por 5 años • 2-3 años de IA seguido de Tamoxifeno 4. 2-3 años de Tamoxifeno seguido de IA 5. Evaluar estado de CYP2D6 6. Evaluar niveles de FSH y Estradiol

  46. Recomendaría el uso de Acido Zoledronico en adyuvancia? • Sólo si se usa IA • Si, independiente del tipo de terapia hormonal • Si, sólo si tiene osteoporosis • No, independiente del tipo de terapia hormonal

  47. Caso clínico #7

  48. Mujer sana de 72 años Tumor de 1.2 cm carcinoma ductal invasor grade 2, Linfonodo centinela: 0/3 ER+ (Allred 6), PR+ (Allred 5), HER2 negative Ki67+ 20% Sin invasión linfática

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