Caso Clínico Diagnóstico Diferencial de Desconforto Respiratório no Recém-Nascido

1. Caso Clínico Diagnóstico Diferencial de Desconforto Respiratório no Recém-Nascido Apresentação: Camila Farias Figueirôa Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de julho de 2014

2. Dados do parto: - RN de LABR, sexo feminino - Nasceu às 06:34 do dia 08/06/14 - Parto normal - 1 hora e 30 minutos de bolsa rota - Líquido amniótico claro - Chorou forte ao nascer

3. Dados do RN: - Apgar: 8 e 9 - IG – Capurro: 36s + 1d - Peso: 2790 g - Estatura: 48 cm - Perímetro cefálico: 33 cm - Classificação do RN: RN prematuro tardio e AIG

5. Margotto,PR, 1995

6. Dados maternos: - 16 anos - Tipagem sanguínea: O+ - 7 consultas de pré-natal, não há relato sobre quando foi iniciado - G1P0A0 - IG (DUM): ?

7. - Intercorrências na gestação: - Ameaça de trabalho de parto prematuro (35s + 5d) - 2 episódios de Infecção no trato urinário (ITU) tratados (último há 3 semanas) • Não há referência no prontuário de como essas ITUs foram diagnosticadas, nem sobre como foi o tratamento.

8. - Sorologias: - HIV – NR em 3º tri - VDRL – NR em 1º e 3º tri - Hepatite B – NR em 1º e 3º tri - Toxoplasmose – NR em 1º e 3º tri - Não há nenhuma referência à cultura para Streptococos Bno prontuário

9. RN evolui com cianose e desconforto respiratório logo após o parto, sendo necessário O2 sob máscara, a 5L/min. À tentativa de retirar O2 - 2h após -, RN voltou a apresentar cianose e desconforto respiratório leve. FR: 64 irpm. Conduta: Radiografia de tórax. Hidratação Venosa com TIG 4,0mg/kg/min Hood a 100 %

11. Evolução (6h de vida): RN no Hood 100%. Já solicitado CPAP nasal. SatO2: 94% FC: 135 bpm FR: 72 irpm. Esforço respiratório é leve a moderado. Perfusão um pouco lentificada . Está recebendo expansão 20mL/kg. Solicitada vaga de UTI.

12. O RN foi admitido na UTI neonatal com 7 horas de vida. Em uso CPAP nasal, com FiO2 = 100%, acianótico e normocorado. Colhidos exames laboratoriais, incluindo hemocultura e gasometria arterial.

13. Gasometria arterial (em CPAP com FiO2 100%): PH: 7,369 PCO2: 33,3 HCO3: 19,8 (?) PO2: 82,2 BE: -5,6 Iniciada antibioticoterapia empírica com ampicilina + gentamicina.

14. Evolução (12h de vida): Bebê bem melhor do desconforto respiratório, manteve saturação em torno de 99 - 100% durante toda a tarde, sem nenhum episódio de cianose. Diminuir FiO2 para 30%. Observar PaSO2 (Saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso).

15. Evolução (28h de vida): RN em berço aquecido na UTIN, retirado CPAP e colocado em HOOD 30%, mantendo-se eupnéico e com boa saturação. Iniciado dieta (com aprox. 12 horas de vida) ontem a tarde com boa aceitação. Evacuação presente. Estava ontem com dobutamina, que foi suspensa e evoluiu sem intercorrências.

16. Ao exame: RN com cianose em extremidades, corado, hidratado, eupneico, anictérico, ativo e reativo. Fontanela anterior plana e normotensa. AR: MV+, simétrico, sem RA. TSC leve. FR: 64irpm.

17. ACV: RCR, 2T, sem sopros. Pulsos cheios. FC: 148bpm. AB: Semi-globoso, RHA+, depressível, sem VCM. Perfusão periférica normal.

18. Conduta: - Coletar controles laboratoriais - Progressão da dieta para 10ml/kg

20. RN seguiu estável, foi suspenso o Hood, e manteve-se eupneico, acianótico e sem dessaturações em ar ambiente. Hemocultura (08/07): sem crescimento

21. O RN recebeu alta em 16/06, após 7 dias de antibioticoterapia (ampicilina + gentamicina), sugando bem o seio materno, com eliminações presentes e normais, e sem alterações no exame físico.

22. Perguntas: - Qual é a principal hipótese diagnóstica? Como se confirma o diagnóstico dessa hipótese? E qual é o seu tratamento? - Qual é o principal diagnóstico diferencial do caso em questão? Existem outros diagnósticos diferenciais possíveis? - Quando suspeitar de pneumonia intrauterina? - Qual a principal etiologia da pneumonia intrauterina no período neonatal? - Qual o aspecto radiológico da doença da membrana hialina? E o da pneumonia intrauterina?

23. Discussão

24. - A insuficiência respiratória é a síndrome mais comum no período neonatal. - Ela pode ser causada por múltiplos fatores, que podem ter ou não relação com uma doença pulmonar inicial. - O diagnóstico e intervenção precoces são cruciais para evitar hipoxemia e complicações que podem gerar sequelas futuras.

25. Principais causas de insuficiência respiratória no recém-nascido:

26. Uma vez descartadas as causas extrapulmonares de insuficiência respiratória, para diferenciação entre as causas pulmonares, é importante levar em consideração: - Antecedentes maternos - Condições periparto - Idade gestacional - Peso ao nascimento - Época de surgimento do quadro respiratório e sua evolução

27. Época de surgimento e evolução da insuficiência respiratória relacionada ao diagnóstico:

28. Condições e tipo de parto: - O trabalho de parto acelera a reabsorção de líquido intra-alveolar. - O parto cesariano fora de trabalho de parto está associado à lentificação no processo de reabsorção, podendo gerar desconforto respiratório no recém-nascido (RN). - Anestesia geral pode provocar depressão respiratória no RN.

29. Antecedentes maternos: - O diabetes melito materno aumenta risco de doença da membrana hialina. - A amniorrexe prematura > 18 horas – além de sinais de infecção materna: corioamnionite, febre, ITU e presença de Streptococcus agalactiae em secreção vaginal – aumentam o risco de pneumonia e sepse neonatais.

30. Quantidade de líquido amniótico alterada: - Líquido aumentado está associado a obstruções do trato digestivo. - Líquido diminuído está relacionado à hipoplasia pulmonar.

31. Avaliação clínica da insuficiência respiratória: o boletim de Silvermann-Anderson: - Valores acima de 8 caracterizam quadros graves, sujeitos à falência respiratória iminente.

32. Pneumonia Intrauterina

33. - Os pulmões representam o sítio de estabelecimento mais comum da sepse neonatal. - A natureza inespecífica da infecção faz da suspeita clínica a chave para o diagnóstico precoce.

34. - O patógeno mais importante na pneumonia intrauterina é o Estreptococo do grupo B - A via de infecção é, na maioria das vezes, ascendente do trato genital materno, adquirido durante o trabalho de parto, na ausência de profilaxia intraparto adequada. - 1/3 dos bebês que apresentam bacteremia pelo Streptococcus do grupo B são prematuros.

35. - Incidência de 1,8/1000 nascidos vivos; mortalidade entre 20-50%. - Outros agentes envolvidos: E.coli, Klebisiella, Listeria, Ureaplasma e Pneumococcus. - Nas infecções tardias – mais de 7 dias -, considerar pneumonia por Staphylococcus, Pseudomonas e fungos.

36. Fatores de risco: - Prematuridade - Corioamnionite - Rotura prematura de membranas > 18 horas - Mães com bacteriúria pelo Estreptococo do grupo B - Idade menor que 20 anos - Raça negra

37. - O Estreptococo do grupo B está presente no trato urinário de 15-25% das gestantes. O trato gastrointestinal é o reservatório mais provável. - Deve ser feita a erradicação da bacteriúria com uso de antibiótico.

38. Indicações de antibioticoprofilaxia intraparto para prevenção de infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B: - Gestação anterior com história de RN com infecção por Estreptococo do grupo B. - Bacteriúria com estreptococo do grupo B em qualquer trimestre da gestação. - Swab vaginal-retal positivo para Estreptococo do grupo B na gestação atual.

39. - Estado de colononização desconhecido no momento do parto, com os seguintes fatores abaixo: - Gestação <= 37 semanas - Ruptura de membranas >= 18 horas - Febre no momento do parto (>= 38,0 ºC)

40. - Penicilina G cristalina, 5 milhões UI, dose inicial, então 2,5-3 milhões de unidades de 4 em 4 horas, até o parto Ou - Ampicilina 2g IV dose inicial, então 1g de 4 em 4 horas até o parto Ou - Clindamicina, 900mg IV de 8 em 8 horas até o parto.

41. Quadro clínico - Sinais de desconforto respiratório precoce (80%) - Evoluem rapidamente para hipotensão, necessitando de agentes vasoativos, e acidose metabólica.

42. Diagnóstico - Quadro clínico + história materna - Um leucograma normal não exclui infecção, mas valorizar o leucograma quando está alterado. - Relacionar com a PCR

44. Achados positivos no leucograma: - Leucopenia (< 5000), a neutropenia total e relação imaturos/total de neutrófilos aumentada. . 18 horas de vida: 20300 neutrófilos totais 1827 bastões I/T = 0,09

46. Radiografia de tórax: Padrão granular difuso com broncogramas aéreos # Cuidado com o diagnóstico diferencial com a doença da membrana hialina!.

47. Tratamento Para a pneumonia intrauterina - Antibioticoterapia com ampicilina associada a aminoglicosídeo, nos casos de início precoce (primeiras 72 horas de vida), por 7-10 dias. - Nos casos das pneumonias de início tardio, usar esquema adequado para a microbiota prevalente específica de cada Unidade Neonatal. - Correlacionar com resultados de culturas, demais exames laboratoriais e evolução clínica para avaliar o esquema escolhido.

48. Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) (Doença da Membranas Hialina-DMH)

49. - É uma doença resultante da deficiência primária de surfactante endógeno. - Afeta particularmente o recém-nascido pré-termo, em especial aqueles de muito baixo peso ao nascer (< 1500g). - Sua incidência e gravidade são inversamente proporcionais à idade gestacional. - Sua evolução inicia-se logo após o nascimento, aumentando de gravidade nos primeiros dias de vida.

50. - A incidência e gravidade da Doença da membrana hialina (DMH) se relacionam à diminuição da idade gestacional ao nascimento: cerca de 50% dos RN entre 26 e 28 semanas de gestação, enquanto 20-30% dos RN entre 30 e 31 semanas tem a doença. - Outros fatores de risco, além da prematuridade, podem contribuir para a DMH: descolamento prematuro da placenta, rotura prematura das membranas associada a corioamnionite, eritroblastose fetal, diabetes materno etc.