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Doenças de pele na infância. Internato – ESCS Amanda Costa Campos Karoline Domingos Chiari Nayara Damázio Chaveiro Vilela Coordenação: Dra Luciana Sugai HRAS/HMIB www.paulomargotto.com.br Brasília, 28/1/2013. Caso Clínico. Identificação: MUSR; Sexo masculino;
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Doenças de pele na infância Internato – ESCS Amanda Costa Campos Karoline Domingos Chiari Nayara Damázio Chaveiro Vilela Coordenação: Dra Luciana Sugai HRAS/HMIB www.paulomargotto.com.br Brasília, 28/1/2013
Caso Clínico Identificação: • MUSR; • Sexo masculino; • Idade: 5 anos e 6 meses; • Peso: 22Kg; • Natural de Custódio – PE; • Procedente do HCB.
CASO CLÍNICO • QP: “Presença de caroços debaixo do braço”, há 1 dia. • HDA: Portador de LLA em remissão, atualmente com neutropenia. • Há 4 dias apresentou manchas pequenas, avermelhadas em região dorsal à D, sem algum tipo de sintoma associado. • Há 1 dia, mãe refere que as manchas desapareceram e paciente apresentou micropápulas/microvesículas em região axilar, torácica e dorso à D.
Caso clínico • Nega febre, dor, prurido ou qualquer outro sintoma associado. • Há 1 dia, procurou atendimento médico no Hospital da Criança, foi iniciado Aciclovir 400mg e encaminhado ao HRAS . • Deu entrada no HRAS, no mesmo dia, sem queixas além da lesão de pele apresentada. • Internado: isolamento de contato, dieta para Neutropenia, Hidratação Venosa e mantido Aciclovir (30mg/Kg/dia). Hoje, pai informa que as lesões estão mais secas.
CASO CLÍNICO • Antecedentes Pessoais: • Paciente foi adotado com 4 dias de vida (mãe não soube informar sobre condições de gestação e nascimento) • Relata que criança se alimentou com leite artificial, fórmula NAN até os 4 meses, sendo introduzido outros alimentos a partir dos 5 meses de idade. • DNPM normal. História de varicela há 2 anos e diagnosticado e iniciado o tratamento de LLA há2 anos.
CASO CLÍNICO • Faz QT com Mercaptme (toda semana) e profilaxia com Bactrim (3X semana). • Mãe relata que paciente não está fazendo uso do QT há 3 semanas devido baixa da imunidade. • Refere 3 internações, desde uso de QT, em decorrência de PN. Relatauma transfusão sanguínea, alergia a Vancomicina e cartão vacinal desatualizado há 2 anos, desde o inicio da QT.
CASO CLÍNICO • Antecedentes Familiares: • Mãe adotiva não tem informações sobre a família biológica do paciente. • Pai adotivo com hipercolesterolemia, mãe e irmão (3 anos) adotivos saudáveis.
Caso Clínico • Hábitos de Vida e Condições Sócio Econômicas: • Reside no Recanto das Emas em apartamento com mãe, pai e irmão adotivos, com rede de aguá encanada. Possuem animais domésticos. • Nega tabagismo passivo. • Dorme de 8 a 9 h por noite e sempre dorme 1 hora após almoço. • Apresenta 6 refeições ao dia, com café e lanches, almoço, jantar e ceia. Tem preferência por peixe e fígado e usa leite de soja. Ingere verduras e legumes misturados a outros alimentos de melhor aceitação.
CASO CLÍNICO • Ao Exame Físico: • BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupneico, sem decúbito preferencial no leito • Pele: Presença de micropápulas/microvesículas/crostas em região axilar, torácica e dorsal à direita, ausência de halo avermelhado em torno das lesões. • AR: MV fisiológico bilateral, ausência de RA. FR: 24 irpm • ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC:88 bpm • Abdome: semi-globoso, RHA presentes e normoativos, timpânico, sem VCM, sem dor à palpação. • Extremidades: pulsos palpáveis e ausência de edemas.
EXAMES LABORATORIAIS • Creatinina: 0,5mg/dl • Uréia: 22 mg/dl • DHL: 248U/L • TGO: 23 U/L • TGP: 53U/L • Hemograma Completo: Hb 13,1g/dl; HT 34,7%; Leucócitos 13.100 (7,2%N; 3,4%E; 1,6%Bast; 19,5%Mon; 68,4%Linf)
Molusco Contagioso • Infecçãocutânea viral benigna. • Autolimitada. • Causada por um DNA vírus da família Poxviridae. • Atinge preferencialmente a pele e excepcionalmentente as mucosas • 4 subtipos, sendo o I o mais comum.
Epidemiologia • Doença de distribuição universal • Pode ocorrer em qualquer idade, acometendo principalmente crianças pequenas, adultos jovens sexualmente ativos e doentes imunocomprometidos. • O virus é mais encontrado em climas tropicais, em que a incidência da doença pode chegar a 20% das crianças. • A afecção é transmitida pelo contato direto com a lesão, fômites, autoinoculação e, possivelmente, por meio de contato com azulejos, boias e água de piscinas e de banheiras. • A transmissão sexual não é comum em crianças, como acontece em adultos. • Período de incubação varia de 3 semanas a 6 meses após a exposição.
Patogênese • A patogenia é desconhecida, e o vírus ainda não é cultivável. • As lesões são comumente observadas em crianças atópicas. • Quadros extensos e persistentes ocorrem em doentes imunodeprimidos, principalmente nos portadores de HIV. • A resposta imune celular tem maior importância que a resposta humoral no controle da doença.
Manifestações Clínicas • Lesão característica do molusco é uma pápula semiesférica, séssil, da cor da pele ou levemente rosada, de poucos milímetros, às vezes, umbilicada ou com pequena depressão central. • É assintomática, exceto se inflamada, quando se torna dolorosa; podendo apresentar ardor ou prurido quando acompanhada de reação eczematosa na proximidade. • As pápulas, geralmente numerosas, apresentam dimensões variáveis de acordo com o seu desenvolvimento. Mas pode apresentar lesão isolada. • As típicas lesões umbilicadas são aquelas de maior tamanho e de localização folicular.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Nas crianças, as lesões localizam-se em qualquer área da pele, sendo mais frequentes na face, no pescoço e no tronco, próximo às dobras axilares e inguinais. • Em adolescentes e adultos, são mais comumente localizadas nas regiões pubiana e genital. • Nos imunocomprometidos (AIDS ou transplantados), as lesões tendem a ser maiores e em maior número, podendo chegar a ser nodulares e, muitas vezes, confluem em placas ou massas vegetantes, assumindo aspecto desfigurante. • A lesão é facilmente removível, dando saída a um material esbranquiçado que contém as partículas virais
Diagnóstico • Exames laboratoriais geralmente são desnecessários para o diagnóstico, pois o diagnóstico é clínico. • Entretanto, em caso de dúvida, é importante analisar histopatologicamente uma pápula para confirmação. • Diagnóstico Diferencial: verruga plana, miliária, condiloma acuminado, picadas de inseto, líquens plano, nítido e espinuloso, criptococose nos imunodeprimidos, entre outros
Tratamento • Pode-se optar pelo não tratamento, pois, em crianças saudáveis, o quadro é autolimitado e involui sem deixar cicatrizes em um período de 6 meses a 2 anos. • O tipo de tratamento deve ser determinado pela idade do paciente, pelo número e distribuição das lesões e pela presença ou não de sinais inflamatórios, além de seu status imune. • Quando há um número pequeno de lesões, é indicada a curetagem, com posterior aplicação de tintura de iodo.
tratamento • Em crianças, recomenda-se o uso de anestesia tópica com a mistura eutética lidocaína-prilocaína, aplicada com antecedência de 1 a 2 horas. • Quando há um grande número de lesões, pode-se fazer o tratamento com podofilina a 20%, ácido tricloroacético (ATA) a 30% ou hidróxido de potássio a 5 ou 10%, sendo os dois primeiros aplicados pelo médico e o terceiro, de aplicação caseira com os devidos cuidados. • Outra opção inclui a crioterapia, que pode ser bem tolerada. • Havendo aparecimento de novas lesões, repete-se o tratamento mensalmente até que o quadro se resolva espontaneamente.
Tratamento em Imunocomprometidos • Nesse caso, o molusco não involui espontaneamente e responde pobremente às terapias convencionais. • Tentar tratamentos como aplicação de hidróxido de potássio, crioterapia com nitrogênio líquido e, em casos recalcitrantes, imunomoduladores, como o imiquimod ou antivirais tópicos, como o cidofovir (não disponível no Brasil).
ESTROFULOSE OU PRURIGO ESTRÓFULO • É uma doença crônica causada por reação de hipersensibilidade a picadas de insetos. • É mais frequente na infância. • Diagnóstico é clínico (não necessita de auxílio laboratorial).
Etiopatogenia • A doença se trata de manifestação de hipersensibilidade à picada de insetos sugadores de sangue, como pulgas, mosquitos, pernilongos, borrachudos, mutucas, percevejos, piolhos de animais.
Quadro Clínico • Lesão típica: pápulas eritematosas, edematosas, encimadas por vesículas, chamadas de seropápulas, muito pruriginosas, distribuídas preferencialmente nos membros e na região da cintura pélvica, não acompanhadas por adenopatia. • Pode ser encontrado agrupamento de lesões ou distribuição linear, indicando a sequencia de picadas, mas também notam-se lesões a distância, em razão do fenômeno de hipersensibilidade. • O edema é transitório, deixando pápulas vesiculosas ou crostosas; se não manipuladas, involuem em poucos dias.
QUADRO CLÍNICO • A evolução ocorre por surtos de intensidade variável e com frequencia irregular, e lesões em diferentes estágios podem ser encontradas. • Como consequência da escoriação, crostas hemáticas podem ser observadas, bem como lesões pustulosas, indicando infecção secundária por bactérias piogênicas. Nesse caso, a resolução pode se dar com lesões hipocrômicas transitórias, desaparecendo em alguns meses. • A coçadura crônica pode levar à liquenificação, com lesões assumindo aspecto prufigoide. • Hipercromia residual é comum, relacionada tanto à cor da pele como à intensidade das escoriações e da infecção secundária. Tende a desaparecer em anos, porém pode ser permanente. • Alguns doentes apresentam quadro predominantemente bolhoso.
Exames Complementares • Exame Histopatológico, não empregado na rotina, observa-se edema da derme papilar com infiltrado linfocitário e eosinofílico, disposto ao redor dos vasos da derme papilar. Linfócitos podem ser encontrados na epiderme (exocitose).
Diagnóstico Diferencial • Doenças pruriginosas crônicas da infância: escabiose, eczemas (dermatite atópica e urticária pigmentosa). • Doenças vesicobolhosas: impetigo, varicela, epidermólise bolhosa e doenças bolhosas autoimunes ( dermatose por IgA linear e dermatite de Duhring-Brocq)
Tratamento Prevenir picadas: • Afastar a criança dos ambientes com muitos insetos • Cuidados com ambiente: telas nas janelas e portas, mosquiteiros, inseticidas, desinsetização doméstica e de animais de estimação • Cuidados pessoais: roupas e repelentes. O repelente de insetos para aplicação tópica mais eficaz é a DEET (N, N-dietil-meta-toluamida) que pode ser aplicada em áreas expostas, podendo ser reaplicada até 3 vezes ao dia. Indicado para maiores de 2 anos, sendo absolutamente contraindicada em menores de 6 meses. Não deve ser utilizada em áreas sob oclusão, nem na pele lesada, nem na face e nas mãos de crianças. Crianças 2 a 12 anos, utilizar concentrações de até 10%. Concentrações de até 30% podem ser utilizadas em maiores de 12 anos.
TRATAMENTO Aliviar o prurido: Anti-histamínicos H1 sistêmicos (evitar os tópicos pelo risco de sensibilização ou fotossensibilidade): • Hidroxizina: Apresentação cp 25mg; xarope 2mg/ml. 0,7 a 2mg/Kg/dia, em dose única ao deitar ou divididos em até 4 doses diárias. • Dexclorfeniramina: Apresentação cp 2mg; solução 2mg/5ml; cprepetabs 6mg. 2 a 6 anos – 0,5mg, 3x ao dia; 6 a 12 anos – 1mg, 3x ao dia; maiores de 12 anos – 2mg, 3 a 4 x/dia e dose máxima de 12mg/dia. • Loratadina : Apresentação xarope 5mg/5ml; cp 10mg. 2 a 12 anos: abaixo de 30 Kg. • Desloratadina: apresentação cp 5mg; xarope 0,5mg/ml. 6 a 11 meses – 2ml/dia (2mg/dia); 1 a 5 anos – 2,5ml/dia; 6 a 11 anos – 5ml/dia. • Fexofenadina em > 12 anos: 120 a 180mg/dia
TRATAMENTO Corticosteróides tópicos: aceponato de metilprednisolona, mometasona, desonida, betametasona e prednicarbato de 5 a 7 dias podem ser usados para lesões individualizadas, isoladamente ou com antibióticos tópicos caso haja infecção secundária. Nos casos extensos, corticosteroides sistêmicos (prednisona 0,5mg/kg/dia ou prednisolona em dose equivalente) podem ser necessários por um período de 5 a 10 dias. Tratar infecções associadas: Antibióticos tópicos se as lesões forem escassas: ácido fusídico, mupirocina, retapamulina e associação neomicina/bacitracina. Antibioticoterapia sistêmica se as lesões forem disseminadas: Eritromicina (30 a 50 mg/Kg/dia durante 5 a 7 dias) ou Cefalexina (30 a 50 mg/Kg/dia durante 5 a 7 dias).
ESCABIOSE EPIDEMIOLOGIA • É uma dermatozoonose muito frequente • ‘’Sarna’’ • ‘’Coceira” • Mais comum em crianças, acometendo ambos os sexos igualmente. • Relacionada a aglomeração • Mais frequente no inverno
Epidemiologia • Escabiose é um problema mundial • É endêmica em países em desenvolvimento • Quanto maior a aglomeração das pessoas, maior é a prevalência de escabiose
Patogênese • Causada pelo ácaro Sarcoptesscabiei var. hominis, que é parasita obrigatório e hospedeiro específico. • Os ácaros sobrevivem poucos dias fora do hospedeiro, sendo essa sobrevida prolongada por temperaturas baixas e umidade alta. • Estima-se que um adulto humano com escabiose clássica tenha de 10 a 15 fêmeas do ácaro na superfície corpórea. • A transmissão é por contato pessoal. • Em adultos, a transmissão sexual é importante • A aquisição por fômites (roupas de uso pessoal, toalhas e lençóis) é pouco frequente, sendo mais valorizada em doentes com muitos parasitas. • Ocasionalmente, a escabiose animal pode infestar o homem.
Manifestações Clínicas • Na primeira infestação, o início dos sintomas ocorre após algumas semanas, quando o indivíduo se sensibiliza ao parasita ou aos seus produtos. • Na segunda infestação, a sintomatologia tem início em 1 a 2 dias. • O prurido resulta de uma reação de hipersensibilidade tardia tipo IV ao ácaro, à sua saliva, aos ovos ou às fezes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • As lesões consistem em pápulas eritematosas, geralmente escoriadas. • A eczematização e a infecção secundária são comuns • A lesão mais típica é o sulco, que representa o túnel escavado pela fêmea na camada córnea da epiderme. É uma saliência linear, de menos de 1 cm, com uma vesícula ou pápula em uma das extremidades. • As lesões comprometem pregas axilares, interdígitos, cintura, nádegas, mamas, genitália masculina e punho. • Em lactentes, as lesões também podem se localizar no couro cabeludo, na face, na área das fraldas , nas palmas e nas plantas. • As lesões costumam ser mais disseminadas em imunossuprimidos ou em usuários de corticosteróides.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Escabiose nodular: nódulos firmes, eritematoacastanhados e pruriginosos. Localizam-se no pênis, bolsa escrotal, glúteos, prega axilar anterior e nos cotovelos. Geralmente não há mais infestação ativa e as lesões podem permanecer por semanas após o tratamento em razão da sensibilidade do hospedeiro ao parasita.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Escabiose crostosa:forma de escabiose na qual o número de parasitas na pele do hospedeiro pode chegar a milhões, sendo muito contagiosa. O aparecimento dessa forma é decorrente de uma deficiência do hospedeiro. Os fatores predisponentes incluem: infecção pelo HIV/ AIDS; pelo HTLV-1; uso de corticosteroides tópicos ou sistêmicos; tratamento com imunossupressores; retardo mental; indivíduos debilitados e predisposição genética. • Lesões são eritematodescamativas, de aspecto psoriasiforme, com distribuição acral. Prurido em 50% dos casos. Pode ocorrer eosinofilia sanguínea, aumento de IgE sérica e linfadenopatia generalizada. Podem apresentar bacteremias fatais, como consequencia secundária da pele. Além disso, é uma causa importante de doença renal induzida por estreptococo do grupo A (GNPE).
Diagnóstico • Diagnóstico clínico. • Pode-se realizar raspagem de várias lesões, de preferência da pápula ou vesícula de uma das extremidades do túnel. Material é examinado ao microscópio para confirmar a presença de ácaros, ovos ou fezes. Exame negativo não invalida o diagnóstico e deve ser repetido nos casos atípicos da doença. • Dermatoscopia e microscopia confocal são métodos também utilizados para confirmar o diagnóstico de escabiose. • Diagnóstico Diferencial: doenças com prurido, lesões disseminadas, eczematizadas ou com infecção secundária. Ex: estrfulose, piodermites, dermatite herpetiforme, etc.
Tratamento • Geralmente é tópico • Os produtos devem ser aplicados em todo o corpo (do pescoço para baixo) à noite e retirados com o banho na manhã seguinte, por uma ou duas noites consecutivas. Após 7 a 10 dias de intervalo, deve-se repetir a aplicação por mais uma ou duas noites, pois os medicamentos não atingem os ovos • Nas crianças pequenas, a aplicação deve incluir face e couro cabeludo • Todos os contactuantes precisam ser tratados concomitantemente, mesmo que não apresentem prurido. Roupas e lençóis devem ser lavados
TRATAMENTO • Permetrina loção 5% • Benzoato de benzila 10 ou 25%: Baixo custo. Provoca sensação de ardência forte. • Lindano 0,3 a 1%: pouco usado devido ao risco de efeitos tóxicos graves. • Enxofre precipitado (5 ou 6% em vaselina): eficaz e pouco irritante, odor desagradável, efeitos renais possíveis. Deve ser aplicado por 3 noites consecutivas e deve ser repetido por mais 3 noites após um intervalo de 5 dias. Pode ser usado em crianças com menos de 2 meses, grávidas e nutrizes. • Ivermectina:útil em situações em que o tratamento tópico é difícil ou inviável. É usada em pacientes imunocomprometidos ou com a pele muito escoriada e quando muitos contactuantes precisam ser tratados. A dose é de 200ug/Kg/peso, repetindo –a após 1 a 2 semanas. A repetição é necessária, pois a droga só é eficaz contra as formas adultas do parasita
