Seminario: L’ Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007

1. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Seminario: L’ Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007 Ruolo e funzioni dell’ICM nel percorso del paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica, Dialisi Peritoneale eTrapianto Renale Rosa Pacifico

2. INSUFFICIENZA RENALECRONICA Disfunzione cronica e progressiva dei reni, silenziosa, sempre più diffusa. Cause più frequenti: ipertensione arteriosa, diabete, glomerulonefriti, malattie ereditarie

3. LA CURA E’ un percorso che si sviluppa nel tempo e tre sono gli stadi: • Controllo clinico della progressione della malattia • Preparazione del paziente all’evoluzione della malattia, all’Educazione Terapeutica (ET), alla scelta consapevole, all’ingresso in dialisi • Accompagnamento del paziente dalla diagnosi alla dialisi, al trapianto, ma anche alla successiva ripresa dialitica

5. PDTA PIÙ COMPLESSI Day Service Trapianto renale(TX) (100 utenti) • Terapia immunosoppressiva e ind.strumentali • Diagnosi e cura delle complicanze • Reinserimento in dialisi • Posizionamento accesso peritoneale • Sorveglianza e cura dell’accesso • Training alla Dialisi Peritoneale • Training Exit Site • Diagnosi e cura complicanze • Inserimento in lista trapianto • Indagini clinico strumentali Dialisi peritoneale(DP) (35 utenti) Day Service Insufficienza Renale Cronica(IRC) (500 utenti) • Rallentamento progressione malattia • Prevenzione e trattamento comorbidità • EDUCAZIONE TERAPEUTICA • CARTELLA INFERMIERISTICA ED • EDUCATIVA

6. LO SCENARIO • Invecchiamento della popolazione • Aumento della popolazione con IRC • Gestione complessa delle persone affette da patologie croniche • Costi elevati per le terapie, in particolare per la terapia dialitica • Criticità delle risorse

7. POSSIBILI SOLUZIONI • Figura deputata alla gestione dei processi(ICM) • Collaborazione con il MMG • Continuità assistenziale • Team multidisciplinare • Protocolli condivisi (assistenza standardizzata) • Educazione terapeutica • Strategie di cura per garantire più a lungo la funzionalità residua renale • Compliance della persona

8. OBIETTIVI DA REALIZZARE • Comunicazione: paziente, famiglia, collaboratori, territorio • Educazione terapeutica ai pazienti cronici in particolare con IRC • Assistenza di qualità

9. LA SFIDA • Affiancare il paziente e la famiglia attraverso la comunicazione e la realizzazione del “coping”, ovvero “ la capacità di far fronte, tener testa” ai problemi di salute che li riguardano. • Autonomia e responsabilizzazione dei cittadini nel rapporto e nella gestione della propria salute.

10. L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA Secondo l’OMS(1998) dovrebbe permettere al pz di acquisire e mantenere le capacità e le competenze che lo aiutino a vivere in maniera ottimale con la sua malattia. Si tratta pertanto di un processo integrato alle cure e incentrato sul pz. L’educazione implica attività organizzate di sensibilizzazione, informazione, apprendimento dell’autogestione e sostegno psicologico concernenti la malattia, il trattamento prescritto,le terapie, il contesto e di cura, le informazioni relative all’organizzazione e ai comportamenti di salute e di malattia. Il suo scopo è quello di aiutare il pz e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, cooperare con i curanti, vivere in una maniera più sana e mantenere o migliorare la qualità della vita.

11. OBIETTIVI DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA • Riduzione della dipendenza • Crescita di responsabilità • Consapevolezza della propria malattia • Collaborazione con gli operatori

12. ASSISTENZA DI QUALITÀ Costruzione di indicatori per definire la qualità dell’assistenza, che contenga i seguenti attributi: • Efficacia • Sicurezza • Appropriatezza • Efficienza • Tempestività • Accessibilità • Continuità A. Donabedian

13. IPOTESI DI PROGETTO • Applicazione del case management in ambulatorio di IRC, TX renale, DP • Costruzione di un team multiprofessionale • Costruzione di documenti quali cartella infermieristica e cartella di educazione terapeutica

14. PIANIFICAZIONE OBIETTIVI • Iniziare l’Educazione Terapeutica al paziente con IRC nel 2° stadio della malattia • Rafforzare l’assistenza al paziente con IRC utilizzando la documentazione • Assicurare che tutti i pazienti complessi abbiano la Cartella Infermieristica e la Cartella Educativa compilate ed aggiornate per gli interventi più importanti • Assicurare che tutta la documentazione infermieristica segua il paziente in tutti i percorsi clinici assistenziali

15. ATTIVITA’ DA PORRE IN ESSERE • Formazione sul campo sulle Diagnosi Infermieristiche e sulle Diagnosi Educative • Implementazione PA 66(procedura aziendale per la gestione della documentazione infermieristica) • Implementazione del Progetto Penelope • Costruzione di un team infermieristico • Costruzione di un team multiprofessionale • Riorganizzazione del servizio insieme al Coordinatore • Riorganizzazione dei controlli ambulatoriali degli utenti • Aumentare l’accesso ai percorsi educativi

16. Organizzare l’assistenza applicando il modello di complessità assistenziale(1) salute / malattia instabilità comprensione / scelta bassa stabilità alta Persona azione autonoma autonomia dipendenza A. Silvestro – G.Pitacco

17. Organizzare l’assistenza applicando il modello di complessità assistenziale(2) 1. Intervento tecnico autonomo e su prescrizione 2. Intervento educativo 3. Intervento tecnico e/o di supervisione e verifica del proprio agire e di quello del Infermiere personale di supporto A. Silvestro – G. Pitacco

18. TEMPO PREVISTO Lavoro attivo del team multiprofessionale: 2 anni

19. RESPONSABILITÀ • Coordinatore • Infermiere Case Manager • Team infermieristico • Medici responsabili

20. RISORSE NECESSARIE E COSTI • Incremento orario segreteria • 2 O.S.S. • Corsi di formazione su: • Cartella infermieristica • Cartella educativa

21. RISCHI • Mancato coinvolgimento di tutto il personale • Mancanza delle risorse necessarie • Problemi nella condivisione delle criticità espresse

22. CONCLUSIONI • L’Infermiere Case Manager è il coordinatore delle cure e il referente del caso • L’Infermiere Case Manager crea percorsi integrati insieme al MMG, agli infermieri domiciliari e ai servizi sociali, alleviando così l’ansia del paziente • L’Infermiere Case Manager riduce i ricoveri impropri • L’Infermiere Case Manager favorisce una migliore qualità di vita • L’Infermiere Case Manager favorisce la relazione d’aiuto alla persona e alla famiglia attraverso il counseling

23. LA COMUNICAZIONE • La comunicazione è una funzione continua della vita umana, come la funzione respiratoria o cardiaca, nella comunicazione professionale il punto di partenza siamo noi • “La comunicazione è basilare per i sentimenti e per l’intelligenza; senza di essa, noi non potremmo sopravvivere”(Thayer 1968) • “La comunicazione è l’essenza del NURSING ed è il canale attraverso il quale gli infermieri trasferiscono le cure”(Kirby e Slevin 1992)

24. BIBLIOGRAFIA Chiari, P. e Santullo A. (2001), L’infermiere case manager, Milano, McGraw-Hill. AAVV (2003), Atti del congresso Nazionale Aniarti 2003. Criticità ed intensività assistenziale: quali obiettivi, quali competenze, quanti infermieri, Bologna (12-14 Novembre 2003). Ferraresi A., Gaiani R. e Manfredini M. (2004), Educazione terapeutica: metodologia e applicazioni, Roma, Carocci Faber. E.Ciriello (2004), “appropiatezza degli interventi e qualità di vita”, in Scenario: il nursing della sopravvivenza, rivista dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica, Firenze, ANIARTI. D’Ivernois J.F. e Gagnayre R. (1998), Educare il paziente: guida all'approccio medico-terapeutico, Milano, Mediserve. (Edizione italiana a cura di M.G. Albano e L. Sasso). B.Yurugen (2002), “IRC diagnosi ed interventi infermieristici”, EDTNA/ERCA, JOURNAL. EDTNA Rivista associazione infermieri nefrologici 2002