1 / 78

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii I Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii I Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Agnieszka Śliwińska. Źródła wiedzy o leku. Dentysta a przemysł farmaceutyczny. Metody interpretacji wyników badań klinicznych wg . EBM. Plan wykładu. Źródła wiedzy o leku

raven
Download Presentation

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii I Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii I Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Agnieszka Śliwińska Źródła wiedzy o leku. Dentysta a przemysł farmaceutyczny.Metody interpretacji wyników badań klinicznych wg. EBM

  2. Plan wykładu • Źródła wiedzy o leku • Działania niepożądane leków • Badania przedkliniczne i kliniczne • EBM

  3. Źródła wiedzy o leku • Doświadczenie zawodowe • Uczestnictwo w kursach specjalistycznych • Literatura fachowa: • Charakterystyka produktu leczniczego • Czasopisma fachowe • Internet

  4. Internetowe źródła wiedzy o leku (1) • www.lekseek.home.pl • www.leki.med.pl • www.mp.pl • www.esculap.pl/pharmindex • www.lekrama.karnet.waw.pl • www.rxlist.com

  5. Internetowe źródła wiedzy o leku (2) • DENTonet • PubMed • Portal esculap • MPOnline • Bazy danych dostępne poprzez biblioteki akademikie

  6. Professional journals (ImpactFactor) • TheJournal of DentalResearch • TheJournal of Oral and MaxillofacialSurgery • TheJournal of OrofacialPain • TheJournal of Periodontology • TheJournal of ClinicalPediatricDentistry • The International Journal of Prodthodontics • TheJournal of OralImpantology • American Journal of Orthodontocs and Orthopedics • American Journal of Dentistry • EuropeanJournal of Prosthodontics and RestorativeDentistry

  7. Polskie czasopisma (punkty KBN) • Czasopismo Stomatologiczne • Dental and Medical Problems • Stomatologia Współczesna • Implantoprotetyka • Poradnik Stomatologiczny • Magazyn Stomatologiczny • Dental Forum

  8. Charakterystyka produktu leczniczego - ChPL • EUROPEAN COMMISSION ENTERPRISE AND INDUSTRY DIRECTORATE-GENERAL; www.ec.europa.eu/ • Zawiera podstawowe informacje dla lekarza/dentysty jak używać produktu leczniczego bezpiecznie i efektywnie (ulotka informacyjna znajdująca się wewnątrz opakowania produktu leczniczego musi zawierać informacje zgodne z ChPL) • Informacje zawarte w ChPL są zgodne z danymi powstałymi w czasie oceny produktu leczniczego i nie mogą być zmienione bez zgody Komisji Europejskiej

  9. ChPL

  10. 4. Szczegółowe dane kliniczne

  11. 6. Dane farmaceutyczne

  12. Działania niepożądane leku • Definicja - każde niezamierzone i niekorzystne działanie produktu leczniczego, które pojawia się podczas stosowania dawek zalecanych w leczeniu chorób, w celach, diagnostycznych, profilaktycznych lub w celu modyfikacji czynności fizjologicznych organizmu • Niepożądane reakcje wynoszą od 3–25% przypadków zastosowania leku, z czego 0,01–0,1% (według danych amerykańskich nawet 0,32%) reakcje te mogą doprowadzić do zgonu • Są one przyczyną 5% wszystkich hospitalizacji i występują u 10-20% hospitalizowanych • W 1996 były czwartą co do częstości przyczyną zgonów w USA (ponad 100000 zgonów)

  13. Zgłaszanie działań niepożądanych leków • Osoby wykonujące zawody medyczne (lekarz medycyny, dentysta, lekarz weterynarii, farmaceuci, pielęgniarki i położne) zobowiązane są do zgłaszania niepożądanych działań leków • Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych w ramach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, www.urpl.gov.pl, www.gcppl.org.pl • Polskie akty prawne zobowiązujące do zgłaszania działań niepożądanych: • Ustawa prawo farmaceutyczne, • Ustawa o zawodzie lekarza, • Rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych

  14. Yellow Card Scheme

  15. Formularz CIOMS

  16. Najczęstsze przyczyny występowania działań niepożądanych leków • Związane z mechanizmem działania leku • Zastosowanie dawki większej niż dopuszczalne dawki terapeutyczne • Nadwrażliwość osobnicza • Interakcje międzylekowe, np. rywalizacja o układy enzymatyczne biorące udział w metabolizmie leku (inhibicja izoenzymów P450) • Błędy lekarskie wynikające z braku wiedzy o: • przeciwwskazania bezwzględne – dyskwalifikują grupy leków w terapii określonych chorób lub wprowadzają zakaz łączenia leków • przeciwwskazania względne – wprowadzają ograniczenia i przestrzegają przed wzrostem ryzyka pojawienia się działań toksycznych lub niepożądanych • Właściwości fizykochemiczne leku – uszkodzenie komórek lub ich nekroza, np. tworzenie wolnych rodników, peroksydacja lipidów błon komórkowych, modyfikacje grup sulfhydrylowych enzymów

  17. Klasyfikacja działań niepożądanych wg Rawlinsa

  18. Działanie niepożądane leków typu A • Działania uboczne, które można przewidzieć – wynikają z mechanizmu działania farmakologicznego, ich nasilenie zależy od zastosowanej dawki, ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku • Zalicza się także działania wynikające z interakcji leków, które da się przewidzieć, np. efekty uboczne spowodowane zwiększeniem się stężenia jakiegoś leku w surowicy, na skutek jego wypierania z połączeń z białkami przez zastosowany jednocześnie kwas acetylosalicylowy • Działania tego typu stanowią ok. 70-80% wszystkich obserwowanych działań ubocznych leków • Przykłady: • Kaszel po lekach hipotensyjnych z grupy I-ACE • krwawienia po przedawkowaniu leków przeciwzakrzepowych

  19. Działanie niepożądane leków typu B • Działania uboczne nieprzewidywalne, niezależne od podanej dawki leku, działania te nie wynikają z mechanizmu działania farmakologicznego, często są wynikiem reakcji immunologicznej (uczulenia) na lek • Stanowią ok. 20% wszystkich obserwowanych działań niepożądanych leków i często są przyczyną wycofania leku z obrotu, lub ograniczeń w jego stosowaniu • Należą do nich reakcje alergiczne, które mogą być: • ostre i przenoszone przez immunoglobuliny typu IgE lub IgG (wstrząs anafilaktyczny, reakcje skórne) • wynikiem procesów autoimmunologicznych (układowy toczeń rumieniowaty) • reakcją typu Arthusa, przenoszoną przez immunoglobuliny IgG i IgM (do tej grupy należy choroba posurowicza) • wynikiem dziedzicznych skłonności czy cech np. deficyt dehydrogenazy glukozo-6 fosforanowej, nietypowy metabolizm, kumulacja toksycznych metabolitów • Przykłady: • Reakcja alergiczna na barwniki cieniujące stosowane w CT

  20. Działanie niepożądane leków typu C • Działania uboczne występujące po długotrwałym stosowaniu leku (najczęściej w terapii chorób przewlekłych), mechanizm ich powstawania najczęściej jest znany i wynika z właściwości farmakologicznych leku • Przykłady: • uszkodzenie wątroby po przewlekłym stosowaniu paracetamolu • choroba wrzodowa po przewlekłym stosowaniu NLPZ-tów

  21. Działanie niepożądane leków typu D • Działania uboczne pojawiające się po długim czasie od zastosowania leku, niezależnie od tego jak długo stosowany był sam lek • Przykłady: • nowotwory narządów rodnych u kobiet, których matki w czasie ciąży leczone były stilbestrolem • choroba Creutzfelda-Jacoba u pacjentów leczonych hormonem wzrostu pochodzenia naturalnego • działanie teratogenne np. izotretinoiny, talidomidu, leflunomidu • rzekomobłoniaste zapalenie jelit po antybiotykoterapii

  22. Działanie niepożądane leków typu E • Działanie niepożądane występujące po nagłym odstawieniu leku, zwykle jest to po prostu zaostrzenie choroby, następujące po zaniechaniu terapii • Leki wykazujące działania niepożądane typu E powodują zwiększenie (zaostrzenie) objawów choroby po odstawieniu leku ponad poziom na którym te objawy byłyby, gdyby leku w ogóle nie zastosowano • Przykłady: • zwiększenie poziomu gastryny prowadzące do wyrzutu kwasu solnego w żołądku po odstawieniu antagonistów receptorów H2 w żołądku (leków hamujących wydzielanie kwasu solnego) • Łatwo zapobiec tego typu działaniom – wystarczy odstawiać leki powoli, stopniowo zmniejszając dawkę

  23. EvidenceBasedMedicine

  24. International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) • Wytyczne zapewniające, ze dobra jakość, bezpieczeństwo i skuteczność leku zostały potwierdzone w badaniach klinicznych prowadzonych w sposób wydajny i „kosztowo-efektywny” • Dbają o interes chorego i służby zdrowia tak aby uniknąć powielania badań klinicznych i zmniejszyć liczbę używanych zwierząt zachowując standardy bezpieczeństwa i efektywności leku

  25. Regulacja badań nad lekiem

  26. EvidenceBasedMedicine Badania przedkliniczne

  27. Badania przedkliniczne • Prowadzone są na zwierzętach doświadczalnych i przy zastosowaniu testów in vitro • obejmują ocenę farmakodynamiki i farmakokinetykę potencjalnego leku oraz badania toksykologiczne • są ukierunkowane i dot. określonego układu (poszukuje się zw., których budowa chem. pozwala przewidzieć charakter aktywności farmakologicznej) • przy braku wiedzy o działaniu farmakologicznym związki poddaje się bad. przesiewowym

  28. Badania przedkliniczne obejmują ocenę toksyczności ostrej, podostrej i przewlekłej • ocenia się zmiany histologiczne w tkankach i narządach oraz zmiany cytologiczne i biochemiczne we krwi i moczu • wskaźnik terapeutyczny u zwierząt - stosunek dawki śmiertelnej dla 50% badanych zwierząt (LD50) do dawki skutecznej dla 50% zwierząt (ED50) • badanie toksyczności ostrej - lek podawany jest jednorazowo przy 2 drogach wprowadzenia • badanie toksyczności podostrej - lek podawany jest codziennie przez 4 tyg. • badanie toksyczności przewlekłej - lek podawany jest przez kilka m-cy

  29. EvidenceBasedMedicine Badania kliniczne

  30. Badania kliniczne (ClinicalTrial) • metodyczne badanie produktów medycznych na człowieku, zarówno na pacjentach jak i na zdrowych ochotnikach przeprowadzone w celu odkrycia i/lub stwierdzenia jakichkolwiek efektów ubocznych związanych z tymi produktami i/lub badania ich wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania w celu określenia skuteczności i bezpieczeństwa tych produktów

  31. Warunki niezbędne do przeprowadzenia badania klinicznego • założenia badania powinny przewidywać wyższość ewentualnych korzyści nad ryzykiem dla zdrowia lub życia osoby poddanej badaniu • powinno być poprzedzone badaniami na zwierzętach lub innymi badaniami zgodnie z obecnym stanem wiedzy • prawo dokonywania eksperymentów mają tylko zespoły upoważnione do prowadzenia badań klinicznych • wymagają zgody uczestnika, mogą być przerwane na jego życzenie • obowiązuje poufność odnośnie osób biorących udział w badaniu oraz wszystkich danych związanych z ich zdrowiem • przeprowadza się po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej

  32. Komisja Bioetyczna • Powoływana jest w Okręgowych Izbach Lekarskich, wyższych uczelniach i medycznych jednostkach badawczo-rozwojowych • w skład komisji wchodzą: lekarze, farmaceuci, prawnicy, socjolodzy, duchowni, etycy • odpow. jest za bezpieczeństwo i prawa osób na których prowadzone są badania • obiektywnie, bezstronnie i niezależnie od instytucji badawczej oraz sponsorującej ocenia dobór naukowców i sprzętu, protokołów badań, osób na których prowadzone jest badanie oraz środków

  33. Komisja Bioetyczna (2) • rozpatrują i kwalifikują wnioski o dokonywanie badań na ludziach pod kątem ich dopuszczalności i zgodności z zasadami naukowo-etycznymi, aprobują lub odrzucają zgłaszane wnioski, opiniują od strony finansowej badania, oceniają stopień realizacji wdrażanych programów • Akty prawne: Ustawa o zawodzie lekarza (Dz. U. 2002 Nr. 21 poz. 204, Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001

  34. Etapy badań klinicznych

  35. Badania kliniczne I fazy • ocena tolerancji i toksycznego działania nowego leku na poszczególne narządy, a także określenie sposobu jego dawkowania • prowadzone są na zdrowych ochotnikach (20-100) • leki szczególnie toksyczne od początku podaje się ludziom chorym, których leczeniu maja one służyć np. leki przeciwnowotworowe • dawki 1/10 min. dawki skutecznej dla psów lub małp, 1/60 min. dawki efektywnej dla zwierząt najbardziej wrażliwych lub 1/600 LD50 dla tych zwierząt

  36. Badania kliniczne I fazy (2) • oznacza się poziom danego leku we krwi w różnym czasie po jego podaniu oraz ich korelację z poziomami stężeń uzyskiwanymi w bad. na zwierzętach dośw., przy których nastąpiło działanie toksyczne • wstępne badanie absorbcji, eliminacji i metabolizmu

  37. Badanie kliniczne II fazy • wstępna ocena skuteczności leczniczej nowego leku (wykazanie aktywności terapeutycznej u ludzi i kwalifikacja do dalszej oceny) • opracowanie najbardziej skutecznego sposobu podawania leku • uzasadnienie dalszego prowadzenia badań • prowadzone są na przynajmniej 10 chorych w 3 ośrodkach, nie wymagają grupy kontrolnej (20-300 zdrowych ochotników i/lub pacjentów) • Ocena częstości występowania działań niepożądanych

  38. Badania kliniczne III fazy • weryfikacja skuteczności terapeutycznej w porównaniu z konwencjonalna metodą leczenia lub z placebo na większej liczbie chorych (300-3000) • prowadzi się również w dalszym ciągu obserwację działań niepożądanych • ważny jest dobór chorych do grupy badanej i kontrolnej (uwzględnia się wiek, płeć i zaawansowanie choroby)

  39. Badania fazy IV • Prowadzone po dopuszczeniu leku do powszechnego użytku • ustalają dodatkowe wskazania i przeciwwskazania do stosowania, wykrywają rzadkie objawy niepożądane, oceniają interakcje z innymi lekami, charakteryzują zespół kliniczny przedawkowani, oceniają działanie leku u chorych z niewydolnością wątroby i nerek, oceniają wpływ wieku chorego na działanie leku, ustalają bezpieczeństwo stosowania leku u kobiet w ciąży • przeprowadzane są w jednostkach, które prowadziły poprzednie badania kliniczne • trwają > 2 lata • Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego kompletuje i podsumowuje wyniki obserwacji

  40. Trzy podstawowe zasady EBM

  41. Składowe pytania klinicznego PICO POPULATION (Populacja, pacjent) INTERVENTION (metoda leczenia, badanie diagnostyczne, ekspozycja na szkodliwą substancję lub czas (w przypadku prognozowania) w grupie badanej i kontrolnej) COPMPARISION (interwencja kontrolna, porównawcza, którą nowa metoda miałaby zastapić) OUTCOME (skutek interwencji i sposoby ich oceny, punkt końcowy)

  42. Pacjenci (populacja) Czy uzyskane informacje można odnieść do konkretnego pacjenta? Zwróć uwagę na: Wiek, płeć, rasę Liczbę pacjentów Choroby współistniejące Rodzaj leku (konkretny czy grupa, dawka) Czas obserwacji Kryteria włączenia i wykluczenia

  43. Punkty końcowe Obiektywne i subiektywne Klinicznie istotne i zastępcze (główny punkt końcowy – primaryoutcome i punkty końcowe dodatkowe – secondaryoutcomes) Złożone Jakość życia Koszty opieki zdrowotnej

  44. Punkty końcowe (endpoints, outcomes) Mierzalny skutek (nie tylko zdrowotny), który może wystąpić w trakcie obserwacji osób biorących udział w badaniu, albo który może być następstwem bądź to narażenia na dany czynnik (np. palenie tytoniu), bądź to działania interwencji profilaktycznej lub leczniczej Przykłady: zgon, ból barku, liczba punktów uzyskanych w kwestionariuszu, stęż. glukozy we krwi

  45. Punkty końcowe

  46. Punkty końcowe

  47. Interwencja Precyzja opisu interwencji ocenianej i kontrolnej; • postać leku, dawka, częstość i droga podawania • Inne leki przyjmowane w czasie badania (przewlekle, czy doraźnie, itp.) Dobór interwencji w grupie kontrolnej (lek standardowy, lek z tej samej grupy, placebo) Czy pacjenci z grupy kontrolnej nie powinni byli otrzymać innego leczenia zamiast placebo? UWAGA!!! na badania kliniczne, w których lek kontrolny stosuje się w dawce mniejszej niż dawka uznana za równoważną zastosowanej dawce leku ocenianego, wtedy łatwiej wykazać, iż oceniany lek jest skuteczniejszy 3. Efekt grupowy leków Czy można przyjąć, że leki należące do jednej grupy mają podobne działanie i można je stosować zamiennie aby osiągnąć podobne skutki kliniczne?

  48. Ocena informacji o metodzie leczniczej, rokowaniu lub szkodliwości Rodzaje i metodologia badań klinicznych Miary efektu: • Pojęcia • Ryzyko • Różnica ryzyka (ARR, ARI, ABI) • NNT • NNH • Ryzyko względne, korzyść względna • Względne zmniejszenie ryzyka (RRR, RRI, RBI) • Hazard względny (HR) • Iloraz szans (OR) Interpretacja wyników: • Poziom istotności statystycznej (p) • Przedział ufności (CI) • Istotność statystyczna a istotność kliniczna • Analiza w podgrupach • Czy mogę wyniki badania klinicznego wykorzystać w opiece nad konkretnym pacjentem?

  49. Ocena informacji o metodzie leczniczej, rokowaniu lub szkodliwości - pojęcia Czynniki zakłócające (cofoundingfactors) Błąd systematyczny (bias) – nierównowaga czynników zakłócających Błąd przypadkowy (random error) – nieznacznie odbiegające wyniki w różnych powtórzeniach tego samego badania z zachowaniem równowagi czynników zakłócających Rodzaje badań klinicznych Hierarchia wiarygodności danych z badań naukowych w zależności od metodologii

More Related