Biologick l ba
Download
1 / 101

Biologická léčba - PowerPoint PPT Presentation


  • 604 Views
  • Uploaded on

Biologická léčba. Libor Ustohal CEITEC MU Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno. Biologická léčba v psychiatrii. K biologické léčbě řadíme: psychofarmakoterapii neurostimulační metody - elektrokonvulzivní terapii (ECT) - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Biologická léčba' - presta


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Biologick l ba

Biologická léčba

Libor Ustohal

CEITEC MU

Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno


Biologick l ba v psychiatrii
Biologická léčba v psychiatrii

K biologické léčbě řadíme:

  • psychofarmakoterapii

  • neurostimulační metody

    - elektrokonvulzivní terapii (ECT)

    - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS)

    - stimulaci nervu vagu (VNS)

    - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS)

    - další metody (MST, tDCS)

  • léčbu světlem

  • spánkovou deprivaci

    Je základem léčby řady duševních poruch, zejména těch nejzávažnějších (psychózy, afektivní poruchy, organické duševní poruchy)


Psychofarmakoterapie historie
Psychofarmakoterapie – historie

Náhodný objev antipsychoticky (Deniker a Delay 1952 – chlorpromazin) a anti-depresivně (Kuhn 1958 – imipramin) působících látek hodnocen jako revoluce v psychiatrii:

  • změnil (a nadále mění) obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru

  • stimul pro výzkum duševních chorob

  • psychofarmakologická éra (počátek 60. let) nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob


Psychofarmaka
Psychofarmaka

Definice:

  • Psychofarmaka – léky ovlivňující psychické funkce

    Dělení psychofarmak (dle řady aspektů):

  • dle chemické struktury

  • mechanismu působení

  • klinických charakteristik

  • ovlivnění jednotlivých psychických funkcí

    Základní skupiny:

  • Antidepresiva

  • Antipsychotika

  • Thymoprofylaktika

  • Anxiolytika

  • Hypnotika

  • Psychostimulancia

  • Neuroprotektiva a kognitiva

  • Farmaka používaná v léčbě závislostí


Antidepresiva

Antidepresiva

Upraveno dle Ustohala a Češkové


Definice a historie
Definice a historie

Definice: antidepresiva (AD) -psychofarmaka

ovlivňující pozitivně afektivitu

Historie - AD byla objevena empiricky:

  • jako výsledek pozorování pacientů dostávajících léky z jiných důvodů: v případě inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) k léčbě TBC, v případě tricyklických AD (TCA) k léčbě schizofrenie

  • V současnosti dostupná AD náleží do jedné ze tří hlavních skupin: inhibitory enzymů (IMAO, RIMA), blokátory zpětného vychytávání neurotransmiterů a blokátory receptorů, výjimku tvoří agomelatin, který je agonistou MT1 a MT2 receptorů a antagonistou 5-HT2C receptorů


V voj antidepresiv
Vývoj antidepresiv

1950: IMAO

1960: TCA (I. generace)

1970: heterocyklika (II. generace) - maprotilin,

mianserin, trazodon, bupropion

1980: SSRI (III. generace)

1990: modulátory receptorů - nefazodon, mirtazapin

duální inhibitory zpětného vychytávání neurotransmiterů (IV. generace) -

venlafaxin, duloxetin, milnacipran

selektivní inhibitory zpětného vychytávání

neurotransmiterů

(NA- reboxetin)

selektivní stimulans zpět. vychytávání serotoninu

(tianeptin)

Novější AD jsou specifičtější, lépe tolerovaná, bezpečnější


D len antidepresiv i
Dělení antidepresiv I

1. Dle mechanismu účinku :

- I. - IV. (V.) generace

- dle účinku na zpětné vychytávání neurotransmiterů a jejich receptory (Švestka 1996, 2000)

2. Na monální či monistická (účinkující na jeden neurotransmiterový systém) a duální či dualistická (účinkující na dva tyto systémy)


D len antidepresiv ii
Dělení antidepresiv II

  • Tricyklická a tetracyklická antidepresiva (TCA, TeCA) (amitriptylin, dibenzepin, dosulepin, klomipramin, maprotilin) I. generace

  • Heterocyklická antidepresiva (viloxazin, maprotilin) II. generace

  • Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (citalopram, escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin) III. generace

  • Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (NARI) (reboxetin) III. generace

  • Blokátory 5HT2 a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SARI) (trazodon) III. generace


D len antidepresiv iii
Dělení antidepresiv III

  • Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) (bupropion) IV. generace

  • Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) (venlafaxin, milnacipran) IV. generace

  • Noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum (NaSSA) (mirtazapin)

  • Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (tranylcypromin) a reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (RIMA) (moklobemid)

  • Stimulans zpětného vychytávání serotoninu (SRE) (tianeptin)


D len antidepresiv iv
Dělení antidepresiv IV

  • Melatonin agonist and specific serotonin antagonist (MASSA) – nová skupina antidepresiv s jediným používaným zástupcem agomelatinem působí jako agonista na melatoninových MT1 a MT2 a antagonista na serotoninových 5-HT2C receptorech, nepůsobí vychytávání monoaminů a nemá afinitu vůči alfa a beta adrenergním, histaminergním, cholinergním, dopaminergním a benzodiazepinovým receptorům. Zvyšuje uvolňování adrenalinu a noradrenalinu specificky ve frontální kůře, předpokládáno rovněž jeho pozitivní ovlivnění narušených cirkadiánních rytmů


Mechanismus p soben i
Mechanismus působení I

  • AD zvyšují dostupnost hlavních neurotransmiterů na synapsích

  • Na základě této znalosti první teorie etiologie deprese předpokládala, že toto onemocnění je způsobeno deficiencí neurotransmiterů konkrétně noradrenalinu (NA) a serotoninu (5-HT)

  • AD snižují zpětné vychytávání NA, 5-HT

  • Blokují takéněkteré receptory

  • Ovlivňují sekundární a terciární posly

  • Po dlouhodobém léčení je pozorována down-regulace receptorů


Teorie o etiopatogenezi deprese/ mechanismu působení AD

Monoaminergní hypotéza (1960-1970)

Monoaminergní receptorová hypotéza (1980)

Hypotéza o adaptaci přenosu signálu (1990)

Změny přenosu signálu za receptorem a v genové expresi

Hypotéza neuroplasticity (2000)

Změna neuroplasticity, buněčné reaktivity a synaptické plasticity

Racagni et Popoli, 2008


Indikace ad
Indikace AD

  • depresivní poruchy (primární a sekundární)

  • úzkostné poruchy

  • OCD (SSRI, klomipramin)

  • PPP

  • psychosomaticképoruchy

  • bolestivé poruchy

  • symptomaticky u poruch osobnosti


Etapy l by deprese a jejich c le
Etapy léčby deprese a jejich cíle

  • Léčbu můžeme dělit na akutní (6 až 12 týdnů), pokračovací (3 až 9 měsíců) a udržovací (profylaktickou) (> 9 měsíců)

  • Cílem akutní léčby je dosažení remise, cílem pokračovací je zabránění relapsu a cílem udržovací je prevence rekurence


Pr b h deprese f ze l by a typy response
Průběh deprese, fáze léčby a typy response

Remise

Relaps

Rekurence

+

Euthymie

Relaps

Response

Příznaky

Závažnost

Progrese

do poruchy

+

Syndrom

Akutní

(6 až 12 týdnů)

Udržovací

(9 měsíců)

Pokračovací

(4 až 9 měsíců)

Fáze léčby

Čas

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl 5):28-34


V b r antidepresiva i
Výběr antidepresiva I

  • Všechna antidepresiva mají srovnatelnou účinnost (jisté rozdíly však existují, viz dále)

  • Historicky byl výběr antidepresiva založen hlavně na :

    - předchozí reakci jedince na léčbu

    - na vedlejší účincích


V b r antidepresiva ii
Výběr antidepresiva II

  • Vícedimenzionální model (Tollefson 2001)

    1. rozměr: symptomy a subtypy deprese

    2. rozměr: komorbidita psychických a somatických onemocnění

    3. rozměr: subpopulace nemocných

    4. rozměr: molekulární


V b r antidepresiva iii
Výběr antidepresiva III

  • Vyšší účinnost duálních AD (SNRI, NaSSA) oproti SSRI, TCA účinnější u hospitaliz. pacientů, IMAO vhodné pro atypické depresivní poruchy (Raboch, Anders, Kryl, 2006; Anders, 2010)

  • Publikované randomizované, kontrolované studie a meta-analýzy srovnávající 2 AD: Výsledky

  • jasná superiorita: klomipramin, venlafaxin, escitalopram

  • pravděpodobná: milnacipran, duloxetin, mirtazapin (Montgomery, 2007)


V b r antidepresiva iv
Výběr antidepresiva IV

Systematický přehled a meta-analýza 117 randomizovaných, kontrolovaných studií (25 928 pac., 1991-2007) srovnávajících následující AD v akutní léčbě deprese: bupropion, citalopram, duloxetin, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, milnacipran, mirtazapin, paroxetin, reboxetin, sertralin, venlafaxin

Výsledky

  • léková odpověď: mirtazapin, escitalopram, venlafaxin a sertralin> duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a reboxetin

  • vysazení: escitalopram a sertralin< duloxetin, fluvoxamin, paroxetin, reboxetin a venlafaxin

    optimální volba sertralin a escitalopram

    Cipriani et al., 2009


Innost
Účinnost

Účinnost akutní léčby:

circa 65% responderů

  • průměrný rozdíl AD vs placeba je asi 30%

    Udržovací léčba:

  • relapsy s AD 20%,

  • relapsy s placebem 50%


Ne douc inky i
Nežádoucí účinky I

TCA (I.generace) :

  • sedace, nežádoucí úč. na autonomní nervový systém díky blokádě alfa adrenergních receptorů, např. ortostatická hypotenze

  • kardiální účinky:tachykardie, prolongace QT intervalu, deprese ST úseku

  • periferní anticholinergníúčinky: sucho v ústech, nose, rozmazané vidění, zácpa, retence moči

  • centrální anticholinergníúčinky:narušení paměti

    II. generace

  • žádné anticholinergní účinky

    SSRI (III. generace) :

  • GIT obtíže (nausea, průjem, nechutenství, dyspepsie), CNS obtíže(bolest hlavy, insomnie, nervozita), sexuální dysfunkce


Ne douc inky ii
Nežádoucí účinky II

Venlafaxin Milnacipran Mirtazapin

Anticholinergní NÚ - - -

Nausea/GIT ++ ++ -

Sedace - - ++

Insomnie/agitovanost ++ ++ -

Sexuální dysfunkce ++ ++ -

Ortostatická hypotenze - - +

Nárůst hmotnosti - - ++

- žádné/velmi nízké, + nízké/střední, ++ střední/vysoké

Chybění afinity pro muskarinové, histaminové aalpha 1-adrenergní receptorysnižuje počet NÚ a umožňuje jim být lépe tolerována než TCA a podobně jako SSRI


Antipsychotika

Antipsychotika

Upraveno dle Češková a Přikryla


Definice a historie1
Definice a historie

Antipsychotika(AP) jsou psychofarmaka s příznivým účinkem na psychické integrace (myšlení)

Antipsychotika jsou základem léčby schizofrenie a jiných psychotických poruch

První antipsychotikum bylo objeveno náhodně v 50. letech, když se zjistilo, že lék s předpokládaným antihistaminovým působením působí antipsychoticky. Jednalo se o chlorpromazin.


Klasifikace dle klinick efektivity
Klasifikace dle klinické efektivity

Antipsychotika I. generace (typická, konvenční):

  • incizivní (vysokopotenční): haloperidol, flufenazin, perfenazin, trifluoperazin

  • bazální (nízkopotenční): chlorpromazin, levomepromazin,flupenthixol, thioridazin

    Antipsychotika II. generace (atypická):

    amisulprid, aripiprazol, klozapin, olanzapin, quetiapin, paliperidon, risperidon, sertindol, sulpirid, ziprasidon, zotepin


Antipsychotika i generace
Antipsychotika I. generace

Omezení antipsychotik I. generace:

  • horší omezení některých symptomů (negativních symptomů, kognitivní dysfunkce)

  • pozitivní symptomatika rezistentník terapii u 15–48% pacientů

  • motorickéNÚ (irreversibilní tardivní dyskinéziu 5–10% pacientůdlouhodobě léčených)

  • afektivníNÚ (dysforie, anhedonie)

  • špatná adherence (jen 30% pacientůužívá pravidelně v průběhu dlouhodobé léčby)


Klasifikace antipsychotik ii generace
Klasifikace antipsychotik II. generace

  • specifičtíantagonisté D2 a D3 receptorů -sulpirid, amisulprid, (tiaprid)

  • antagonisté serotoninových a dopaminovýchreceptorů(SDA) - risperidon, ziprasidon, sertindol, paliperidon

  • multireceptoroví antagonisté (MARTA) klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin

  • parciální agonisté D2/D3 receptorů a antagonisté serotoninových receptorů - aripiprazol



Antipsychotika ii generace v hody
Antipsychotika II. generace - výhody jednotlivým receptorům

Výhody antipsychotik II. generace

Lepší účinnost:

u na léčbu rezistentních pacientů +(+)

negativníchpříznaků +(+)

kognitivní dysfunkce +(+)

Méně klinicky relevantních motorických NÚ (EPS) +++

Méně nežádoucích afektivních účinků +(+)

Lepší adherence ++

Větší subjektivní spokojenost a kvalita života++


Mechanismus p soben i1
Mechanismus působení I jednotlivým receptorům

  • Všechna AP blokují dopaminové receptory, antipsychotický potenciál je nejvíce spjat s afinitou k D2 receptoru

  • Roli mohou hrát i ostatní neurotransmiterové systémy (glutamát, GABA, noradrenalin, serotonin, neuropeptidy)

  • APII. generacerůzně ovlivňujídalší systémy (serotonin) – toto specifičtější působení je obecně bezpečnější a lépe tolerované

  • AP se liší ve schopnosti blokovat různé receptory, což je spjato především s jejich nežádoucími účinky


Mechanismus p soben ii
Mechanismus působení II jednotlivým receptorům

Všechna známá AP blokují DA receptory:

  • blokáda DA receptorův nigrostriatálních DA draháchvyvolávásekundární parkinsonismus

  • blokáda DA receptorův mesolimbických DA draháchzpůsobuje antipsychotickéúčinky (zvláště na positivní symptomy)

  • blokáda DA receptorův mesokortikálních DA draháchvyvoláváoploštění emocí a kognitivní NÚ

  • blokáda DA receptorův tuberoinfundibulárníoblastivyvolává hyperprolaktinemii


Indikace ap
Indikace AP jednotlivým receptorům

  • Schizofrenie

  • Poruchy s bludy

  • Afektivní poruchy s psychotickými symptomy

  • Organické a toxické psychotické poruchy

  • Některá AP se používají i jako thymoprofylaktika v léčbě BAP

  • Poruchy chování u mentální retardace, autismu, demencí, poruch osobnosti apod.

  • Vzácnější indikace: jako hypnotika, antiemetika


Ne douc inky i1
Nežádoucí účinky I jednotlivým receptorům

Akutní extrapyramidovéNÚ (extrapyramidový syndrom):

  • parkinsonský syndrom

  • akutní dystonie

  • akatizie

    Tardivní dyskinéze (u AP II. generace v 0.6% vs u haloperidolu 5.3%)

    Neuroleptický maligní syndrom (NMS)


Ne douc inky ii1
Nežádoucí účinky II jednotlivým receptorům

AutonomníNÚ:

  • anticholinergní (rozmazané vidění, sucho v ústech, zácpa, retence moče)

  • hypersalivace

    KardiovaskulárníNÚ:

  • ortostatická hypotenze

  • arytmie

    Dermatologické a očníNÚ

    EndokrinníNÚ

    HepatálníNÚ

    HematologickéNÚ


Ne douc inky iii
Nežádoucí účinky III jednotlivým receptorům

Metabolické NÚ:

  • hyperprolaktinemie

  • zvýšení hmotnosti

  • narušení glukózového metabolismu, diabetes

  • dyslipidemie

    Prodloužení QTc intervalu


Cíle léčby schizofrenie jednotlivým receptorům

úzdrava

symptomatická

remise

funkční

zlepšení

stabilizace

redukce psychotických příznaků

Leucht et Lasser, 2006


Volba antipsychotika mus b t individualizovan

dle dominujících příznaků jednotlivým receptorům

dle dynamiky onemocnění a zkušenosti s předchozí léčbou

dle názoru nemocného na léčbu, její nezbytnosti a

užitečnosti

dle zkušenosti (předchozí nonadherence),

preferencí a očekávání nemocného a jeho blízkých

dle individuální náchylnosti k vedlejším účinkům

Volba antipsychotika musí být individualizovaná

Birchwood et al. 1998; McGorry et al. 1999


Doba pod v n antipsychotik

Obecně se doporučuje podávat antipsychotika po FES dva roky, minimálně však jeden rok

Po druhé epizodě pět let nebo i déle

Při opakovaných epizodách nebo hrozí-li během relapsu velké nebezpečí pro pacienta nebo jeho okolí, pak i celoživotně

Před případným vysazením antipsychotik je vždy třeba zvážit a s pacientem probrat všechna rizika

Doba podávání antipsychotik

Češková 2007, Seifertová et al. 2008, Češková et al. 2010


U pacient s prvn epizodou schizofrenie je vysok riziko relapsu
U pacientů s první epizodou schizofrenie je vysoké riziko relapsu

Počet relapsů

N=104

N=104

N=63

Prvních pět let trvání schizofrenie je charakterizováno vysokou pravděpodobností relapsu.

Robinson et al. 1999


Thymoprofylaktika

Thymoprofylaktika relapsu

Upraveno dle Češková


Thymoprofylaktika stabiliz tory n lady i
Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) I relapsu

Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) -

látky, snižující frekvenci a intenzitu

manických, depresivních, smíšených epizod

afektivních epizod:

  • lithium

  • antiepileptika (valproát, karbamazepin, lamotrigin)

  • některá atypická antipsychotika (quetiapin, olanzapin, aripiprazol, risperidon), ale i typická (haloperidol)

    Lithium (Li):

  • kromě thymoprofylaxe účinné antimanikum

  • má antisuicidální efekt a patrně i antidepresivní účinek


Thymoprofylaktika stabiliz tory n lady ii
Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) II relapsu

Antiepileptika

  • převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků)

  • jak u Li, tak i u nich známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné (a žádoucí) je pravidelně měřit

    Indikace: jsou základem léčby bipolární afektivní poruchy, spolu s AP se užívají v léčbě schizoafektivní poruchy, mohou být symptomaticky užita i u některých poruc osobnosti

    Nažádoucí účinky:

  • Li - nejčastěji žízeň, časté močení, přírůstek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže, nebezpečí předávkování

  • antiepileptika - ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace

  • teratogenita (kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly)


Anxiolytika

Anxiolytika relapsu

Upraveno dle Češková


Anxiolytika i
Anxiolytika I relapsu

Anxiolytika - látky, které potlačují

úzkost:

  • hlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZD)

  • posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomáselné (GABA), což je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku

  • působí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený myorelaxační a antikonvulzivní účinek.


Anxiolytika ii
Anxiolytika II relapsu

Dělení dle délky vylučovacího poločasu

dlouhý (>18 hod):

  • možná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný

  • diazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril)

    středni (12-18 hod):

  • oxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o. Lexaurin), alprazolam (f.o. Neurol)

    krátký (<12 hod.):

  • triazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o. Dormicum)

    Dělení dle intenzity hypnosedativního působení:

  • nejnižší u oxazepamu

  • nejvyšší u BZD hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu


Anxiolytika iii
Anxiolytika III relapsu

Nežádoucí účinky BZD anxiolytik

  • sedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje)

  • únava, ataxie, závratě, hypotenze, pády

  • kongenitální malformace rtů a patra plodu (?)

  • abstinenční syndrom

    Psychické účinky anxiolytik

  • závislost

  • anterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti)

  • paradoxní odtlumení agresivity

  • rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén)


Anxiolytika iv
Anxiolytika IV relapsu

Příznaky z odnětí BZD:

  • příznaky běžné u úzkostných stavů

  • příznaky relativně specifické

    - narušení percepce

    - depersonalizace, derealizace, halucinace

    - změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco

    leze po kůži, sensorická hypersenzitivita na

    zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus)

  • psychotické symptomy - zmatenost, delirium

  • konvulze


Anxiolytika v
Anxiolytika V relapsu

Indikace

  • anxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy

  • hypnotický efekt – insomnie

  • myorelaxační efekt – spastické poruchy

  • antikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy

  • amnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků

    Tolerance:

  • na hypnotický efekt rychle

  • na anxiolytický efekt pomaleji


Anxiolytika vi
Anxiolytika VI relapsu

  • BZD jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů

  • BZD účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí

  • BZD účinné hlavně na tělesné příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD

  • krátkodobá léčba nevede k plné remisi

  • pro dlouhodobou léčbu nejsou BZD ideální - prosazována antidepresiva


Hypnotika

Hypnotika relapsu

Upraveno dle Češková


Hypnotika1
Hypnotika relapsu

Hypnotika - psychotropní látky navozující spánek,

v nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu

  • prodlužují spánek

  • urychlují usnutí

  • snižují počet nočních probouzení

    Dělení - analogicky jako antidepresiva dle generací

    vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější

  • I. generace - barbituráty a nebarbiturátová hypnotika (dnes obsolentní)

  • II. generace - benzodiazepinová hypnotika

  • III. generace - tzv. Z hypnotika - zopiklon (f.o.Imovane), zolpidem (f.o. Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (f.o.Sonata)


Psychostimulancia

Psychostimulancia relapsu

Upraveno dle Češková


Psychostimulancia i
Psychostimulancia I relapsu

Psychostimulancia - psychotropní látky, zvyšují či

upravují vigilitu vědomí

  • mechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS

  • amfetaminy (f.o. Psychoton), efedrin, metylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f.o. Vigil) - jiný mechanismus účinku

    Indikace:

  • narkolepsie

  • porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)

    Při preskribci zvláštní opatření (předpis na zvláštní

    recept, preskribce evidována, zvýšeně kontrolována)


Psychostimulancia ii
Psychostimulancia II relapsu

Nežádoucí účinky

  • insomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza

    Psychické účinky stimulancií:

  • zvýšená iritabilita

  • úzkost

  • možnost provokace psychózy


Neuroprotektiva a kognitiva

Neuroprotektiva a kognitiva relapsu

Upraveno dle Češková


Neuroprotektiva a kognitiva i
Neuroprotektiva a kognitiva I relapsu

Neuroprotektiva – látky chránící neurony před

poškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok,

pozitivně ovlivňují kognitivní funkce

Dělení:

  • nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Geratam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Gingko biloba

  • vazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin)

  • antioxidancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin)

  • antiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa), indikován pro středně těžkou až těžkou demenci


Neuroprotektiva a kognitiva ii
Neuroprotektiva a kognitiva II relapsu

  • kognitiva - léky zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS:

    - nejdůležitější mechanismus inhibice

    cholinesteráz (enzymů odbourávajících

    acetylcholin)

    Inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept),

    galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon)

    Indikace:

  • lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, rivastigmin i pro demenci u Parkinsonovy nemoci, ověřovány u ostatních demencí

  • zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity

    Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu

    Pouze inhibitory acetylcholinesteráz a memantin prokázaly efekt v léčbě Alzheimerovy demence, ostatní nikoli



Farmaka pou van v l b z vislost1
Farmaka používaná v léčbě závislostí relapsu

  • Doplňková

  • Léčba cravingu – acamprosat, naltrexon

  • Senzitizující léčba: disulfiram (Antabus), působí inaktivaci jaterní acetaldehyddehydrogenázy a tím kumulaci acetaldehydu

  • Nalmefen (Selincro) – právě uváděná novinka v léčbě závislosti na alkoholu (modulátor opioidního systému), principem je snížení množství zkonzumovaného alkoholu

  • Odvykací stav při závislosti na alkoholu: BZD nebo klomethiazol

  • Substituční léčba u závislosti na opiátech, příp. při detoxifikaci: buprenorfin, metadon




Ect definice
ECT - definice relapsu

  • ECT je nefarmakologická léčebná metoda některých psychických poruch, jejímž principem je vyvolání epileptického paroxysmu pomocí speciálně upraveného elektrického proudu procházejícího mozkem pacienta, který je v celkové anestezii.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect historie i
ECT – historie I relapsu

  • ECT byla poprvé použita v Římě roku 1938.

  • Už ale Scribonius Largus popsal v roce 46 terapeutické přikládání rejnoka elektrického k hlavě pacientů s cefalgiemi.

  • V roce 1933 popsal Manfred Sakel léčebné užití inzulinových komat, během nichž někteří pacienti prodělali epileptický paroxysmus.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect historie ii
ECT – historie II relapsu

  • V roce 1934 vyvolal Ladislav von Meduna epileptický paroxysmus aplikací kafru. Uveřejnil také teorii o neslučitelnosti současného výskytu epilepsie a schizofrenie. Tato teorie je chybná, nicméně léčba schizofrenie vyvoláváním epileptických paroxysmů se ukázala jako úspěšná.

  • V roce 1938 Ugo Cerletti a Lucio Bini poprvé užili ECT. Jejich pacientem byl muž trpící schizofrenií. Absolvoval celkem 11 aplikací s dobrým výsledkem.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect mechanismus inku
ECT – mechanismus účinku relapsu

  • Přesný mechanismus účinku zůstává přes mnohé dílčí poznatky ne zcela objasněn.

  • Je však známo, že ECT ovlivňuje hladiny neurotransmiterů (GABA, serotoninu, dopaminu, noradrenalinu, endogenních opiátů), hormonů, mění průtok krve mozkem, permeabilitu buněčných membrán, ovlivňuje genovou expresi a syntézu buněčných proteinů, např. zvyšuje syntézu BDNF.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect aplikace i
ECT – aplikace I relapsu

  • Každý pacient musí podepsat informovaný souhlas s ECT (s výjimkou vitální indikace).

  • Každý pacient musí být podroben laboratorním testům a internímu vyšetření.

  • Příprava pacienta: alespoň 8 hodin před zákrokem zajistit lačnění a žíznění, platí také zákaz kouření.

  • Premedikace: atropin 1mg s.c. k redukci sekrece z dýchacích cest asi 30 až 45 minut před zákrokem (event. i.v. bezprostředně před ním).

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect aplikace ii
ECT – aplikace II relapsu

  • Tým provádějící ECT se skládá z psychiatra, dvou psychiatrických sester, anesteziologa a anesteziologické sestry.

  • Pacientovi ležícímu na lehátku je zajištěn periferní žilní vstup, poté mu jsou přiloženy elektrody k aplikaci elektrického stimulu a ke snímání paroxysmálního EEG a EKG.

  • Existují dva způsoby přiložení elektrod: unilaterální (jedna elektroda přiložena ke spánku nedominantní hemisféry a druhá na stejnou stranu v oblasti vertexu) nebo bilaterální (elektrody přiloženy bitemporálně nebo bifrontálně). Je nutné sledovat odpor, který se snižuje pomocí EKG gelu.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect aplikace iii
ECT – aplikace III relapsu

  • Poté je aplikována anestezie (propofol) a myorelaxace (sukcinylcholin jodid – v dávce 0,5-2mg/kg). Pacient je oxygenován a oxygenace je sledována pulsním oxymetrem.

  • Po nástupu myorelaxace (po odeznění fascikulací svalstva) je oxygenace přerušena, pacientovi je vložen do úst roubík a aplikuje se modifikovaný elektrický stimulus, který se skládá z krátkých pravoúhlých pulsů. Šířka těchto pulsů je zpravidla jedna milisekunda, frekvence je 70 Hz. Celý stimulus trvá 0,5 až 8 sekund. Na přístroji se nastavuje velikost náboje v procentech, přičemž 100% je 504 mC. Ostatní parametry nastavuje přístroj (v současnosti 2. nebo 3. generace) automaticky.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect aplikace iv
ECT – aplikace IV relapsu

  • Po aplikaci stimulu se sleduje průběh epileptického paroxysmu na EEG a také jeho průvodní jevy (rezidua křečí) na pacientovi. Paroxysmus by měl trvat alespoň 20 až 30 sekund a ne déle než 2 až 3 minuty

  • Po odeznění konvulzí je pacient znovu oxygenován, poté je vzbuzen, uložen do stabilizované polohy a minimálně ještě jednu hodinu nepřetržitě sledován sestrou

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect pr b h l by
ECT – průběh léčby relapsu

  • Akutní léčba: užívá se většinou 6 až 12 aplikací (maximálně 20) s frekvencí jedenkrát denně až jedenkrát za dva týdny (většinou však třikrát týdně).

  • Pokračovací a udržovací léčba: používá se spíše výjimečně, většinou s frekvencí jedenkrát měsíčně.

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect indikace
ECT - indikace relapsu

  • Depresivní porucha (především farmakorezistentní a s psychotickými příznaky) (účinnost 60-90%)

  • Manické epizody

  • Schizofrenie (především s výraznými afektivními nebo katatonními příznaky) (účinnost okolo 30%)

  • Neuroleptický maligní syndrom

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect kontraindikace
ECT - kontraindikace relapsu

  • V současnosti se uvádí, že absolutní kontraindikace neexistují, vždy je třeba individuálně posoudit riziko vs. benefit.

  • Dříve se mezi absolutní KI uvádělo:

    - zvýšený intrakraniální tlak

    - akutní CMP nebo stav do tří měsíců po CMP

    - intrakraniální nebo aortální aneurysma

    - intolerance anestezie

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009


Ect ne douc inky
ECT – nežádoucí účinky relapsu

  • Přechodné poruchy paměti

  • Bolesti hlavy

  • Bolesti svalů

  • Nausea

  • Vzácné nežádoucí účinky jako apnea, arytmie, aspirační bronchopneumonie

  • Nepůsobí morfologické změny na mozku, nemění osobnost, riziko úmrtí je 1:40000, což je rovné riziko samotné CA

    Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009



Rtms definice
rTMS - definice magnetická stimulace (rTMS)

  • rTMS je nefarmakologická léčebná metoda některých psychických poruch, jejímž principem je ovlivnění činnosti mozku indukcí sekundárního elektrického proudu prostřednictvím magnetického pole.

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms z kladn principy
rTMS – základní principy magnetická stimulace (rTMS)

  • Probíhá-li cívkou el. proud, dochází v jejím okolí k indukci magnetického pole.

  • Toto magnetické pole indukuje sek. el. proud v jakémkoli vodivém prostředí, které se nachází v jeho blízkosti (vč. mozku pacienta) /Faradayův zákon elektromagnetické indukce/.

  • Směr tohoto sek. el. proudu je opačný ke směru proudu primárního /Lenzův zákon/.

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms mechanismus inku
rTMS – mechanismus účinku magnetická stimulace (rTMS)

  • Přesný mechanismus účinku rTMS je i přes mnohé dílčí poznatky ne zcela jasný.

  • Je však známo, že rTMS ovlivňuje excitabilitu a metabolismus neuronů a působí hemodynamické změny.

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms p strojov vybaven
rTMS – přístrojové vybavení magnetická stimulace (rTMS)

  • TMS přístroj se skládá ze stimulátoru a cívky spojené kabelem.

  • Stimulátor obsahuje kondenzátory a thyristor.

  • Cívky jsou několika typů, v léčbě psychických poruch se nejčastěji používají tzv. osmičkové nebo také motýlkové (další jsou kruhové, konické apod.) Osmičkové cívky umožňují stimulovat oblast 3 cm do délky, 2 cm do šířky a asi 2 cm do hloubky.

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms parametry stimulace
rTMS – parametry stimulace magnetická stimulace (rTMS)

  • Nejdůležitějším parametrem stimulace je frekvence, podle ní se rTMS dělí na nízkofrekvenční (f ≤ 1 Hz) a vysokofrekvenční (f > 1 Hz, zpravidla 5 až 25 Hz).

  • Nízkofrekvenční rTMS snižuje kortikální excitabilitu a metabolismus neuronů, kdežto vysokofrekvenční je zvyšuje.

  • Dalším parametrem je intenzita stimulace, která se určuje v procentech individuálního motorického prahu (bývá v rozmezí 80 až 120% MP).

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms aplikace
rTMS - aplikace magnetická stimulace (rTMS)

  • Pacientovi je k hlavě přiložena stimulační cívka.

  • Elektrický proud o 500 J prochází cívkou. Tento puls trvá asi 200 až 300 ms a indukuje ve své blízkosti magnetické pole trvající asi 100 až 200 ms o intenzitě asi 2 Tesla (to je zhruba 40 000 krát více než je magnetické pole Země).

  • Toto se během jednoho sezení mnohokrát opakuje (proto repetitivní TMS).

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms pr b h l by
rTMS – průběh léčby magnetická stimulace (rTMS)

  • Akutní léčba: aplikace zpravidla jedenkrát denně po dobu několika týdnů (dva až šest). Bezpečná je i aplikace dvakrát denně.

  • Pokračovací a udržovací léčba: zatím chybí data, zkouší se různé protokoly.

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms indikace v psychiatrii
rTMS – indikace v psychiatrii magnetická stimulace (rTMS)

  • Depresivní porucha

  • Schizofrenie

    - rezistentní sluchové halucinace

    - negativní příznaky

  • Mánie

  • Posttraumatická stresová porucha

  • Generalizovaná úzkostná porucha

  • OCD

  • Mentální bulimie

  • Craving

  • ADHD u dospělých (porucha pozornosti)


Rtms kontraindikace
rTMS - kontraindikace magnetická stimulace (rTMS)

  • Pouze několik kontraindikací.

  • Osobní a významná RA epilepsie, patologický EEG záznam (KI vysokofrekvenční rTMS)

  • Intrakraniálně umístěné kovové objekty (vyjma úst)

  • Pacemakery a lékové pumpy

  • Dříve se udávala gravidita

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Rtms ne douc inky
rTMS – nežádoucí účinky magnetická stimulace (rTMS)

  • rTMS je velmi dobře tolerovaná terapeutická metoda.

  • Nejzávažnějším NÚ je vyvolání epileptického paroxysmu i u jedince bez predispozic (do roku 2008 ve 12 případech na světě).

  • Bolesti hlavy (mírné a přechodné).

  • Bolest v místě stimulace (opět mírná a přechodná).

  • Zvýšení sluchového prahu (přechodně).

  • Přesmyk z deprese do mánie.

  • Vyvolání psychotické symptomatiky.

    Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009


Neurostimula n metody ostatn

Neurostimulační metody - ostatní magnetická stimulace (rTMS)


Dal metody vns
Další metody - VNS magnetická stimulace (rTMS)

  • K dalším metodám náleží stimulace levého nervu vagu (VNS), při které je implantována k levému NV elektroda spojená vodičem s pulsním generátorem, který je implantován infraklavikulárně.

  • Generátor intermitentně vysílá k NV elektrické signály. Frekvenci a intensitu těchto signálů lze telemetricky měnit.

    Kennedy et al. 2009


Dal metody vns1
Další metody - VNS magnetická stimulace (rTMS)

  • Indikace v psychiatrii: chronická rezistentní deprese (v neurologii epilepsie)

  • Nežádoucí účinky: spjaty především s implantací stimulátoru (poškození hlasu, infekce, krvácení)


Dal metody dbs
Další metody - DBS magnetická stimulace (rTMS)

  • Experimentální neurostimulační metodou je hluboká mozková stimulace (DBS), která zahrnuje neurochirurgickou implantaci elektrod spojených vodičem s generátorem elektrických pulsů (podobně jako u VNS).

    Kennedy et al. 2009


Dal metody dbs1
Další metody - DBS magnetická stimulace (rTMS)

  • Rozdíl oproti VNS – elektrody jsou implantovány přímo do mozku

  • Indikace v psychiatrii: rezistentní deprese a OCD (v neurologii především Parkinsonova nemoc)

  • Nežádoucí účinky: spjaty opět především s implantací, z psychických NÚ popsán přesmyk do hypománie


Dal metody mst tdcs
Další metody – MST, tDCS magnetická stimulace (rTMS)

  • Magnetická konvulzivní terapie (MST) – spojuje princip ECT s postupem u TMS

  • Transkraniální přímá elektrická stimulace (tDCS)

  • Metody experimentální, používané jen na několika pracovištích


L ba sv tlem a sp nkov deprivace

Léčba světlem a spánková deprivace magnetická stimulace (rTMS)

Upraveno dle Češková


L ba sv tlem sp nkov deprivace
Léčba světlem, spánková deprivace magnetická stimulace (rTMS)

  • vychází z předpokladu narušených biorytmů

  • hlavní indikací sezónní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře)

  • převládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání, podrážděnost, konfliktovost

  • indikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí event. posílí antidepresivní účinek



Biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch i
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch I

  • Demence, především Alzheimerova demence – kognitiva (inhibitory ACE-I, memantin), příznaky BPSD – antidepresiva, příp. antipsychotika nebo hypnotika

  • Delirium – nutno řešit příčinu, symptomaticky lze použít tiaprid, příp. melperon, nejsou-li účinné haloperidol v co nejnižší dávce a po nezbytně nutnou dobu, u alkoholového odvykacího stavu s deliriem BZD nebo klomethiazol


Biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch ii
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch II

  • Schizofrenie – antipsychotika, preferenčně II. generace, při neúčinnosti nahradit druhým AP z jiné podskupiny, při opětovné neúčinnosti jako 3. volba klozapin, k prolomení rezistence či u dominujícího katatonního syndromu ECT, u rezistentních sluchových halucinací nebo negativních příznaků rTMS

  • Ostatní psychózy schizofrenního okruhu – antipsychotika, opět preferenčně II. generace

  • U schizoafektivní poruchy kromě antipsychotik příp. i thymostabilizéry či antidepresiva ovšem v komb. s antipsychotikem


Biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch iii
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch III

  • Depresivní porucha – antidepresiva, která je možno při nedostatečné účinnosti augmentovat např. některými antipsychotiky nebo thymostabilizéry, dále ECT, rTMS, příp. jiné stimulační metody (VNS, DBS, MST, tDCS), doplňkově fototerapie nebo spánková deprivace

  • Bipolární afektivní porucha – thymostabilizéry (Li, val, karbamazepin, lamotrigin), některá antipsychotika (zejména quetiapin, olanzapin, aripiprazol, risperidon), u depresivní epizody BAP lze použít i antidepresiva, ne však v monoterapii (riziko přesmyku do mánie), ECT, příp. rTMS


Biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch iv
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch IV

  • Úzkostné poruchy (generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha) – léky první volby antidepresiva, anxiolytika (zejm. BZD) podávat jen je-li to nutné a po omezenou dobu

  • OCD – léky první volby serotonergní antidepresiva (SSRI) ve vysokých dávkách, při neúčinnosti klomipramin, při opětovné neúčinnosti lze augmentovat antipsychotiky (risperidon, olanzapin, aripiprazol), ke zvážení rTMS, ECT, DBS


Biologick l ba nejd le it j ch psychick ch poruch v
Biologická léčba nejdůležitějších psychických poruch V

  • PPP – psychofarmaka mohou působit maximálně pouze symptomaticky – antidepresiva, antipsychotika, thymostabilizéry

  • Poruchy osobnosti – opět mohou působit maximálně symptomaticky – antidepresiva, antipsychotika, thymostabilizéry



ad