Choroby zakaźne w ciąży

1. Choroby zakaźne w ciąży Dr n.med. Marlena Berner-Trąbska Klinika Patologii Ciąży I Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

2. Okres ciąży wiąże się z przestrojeniem układu odpornościowego przede wszystkim w zakresie odpowiedzi komórkowej, przy zachowanych, praktycznie niezmienionych mechanizmach odpowiedzi humoralnej. Zmiany te ze względu na rolę odpowiedzi komórkowej w odporności przeciwwirusowej mogą zwiększać ryzyko infekcji wirusowych i/lub nasilić ich rozwój.

3. ODPORNOŚĆU KOBIET W CIĄŻY zmiana układu odpornościowego w zakresie odpowiedzi komórkowejprzy niezmienionych mechanizmach odpowiedzi humoralnej wzrost infekcji wirusowych i/lub nasilenie ich rozwoju

4. Układ odporności ukształtował się w procesie ewolucji w złożony i elastycznie reagujący na zagrożenia system składający się z: • odporności wrodzonej (naturalnej) • odporności nabytej Ciąża z immunologicznego punktu widzenia jest przeszczepem, który wyindukował tolerancję lub aktywną supresję odpowiedzi immunologicznej na antygeny płodu.

5. Nie następuje odrzucenie odrębnego antygenowo „alloprzeszczepu” – płodu równowaga biologiczna

6. System immunologiczny ciężarnej wzrost zawartości: • limfocytów T • monocytów • makrofagów • granulocytów • komórek tucznych

7. Zmiany w układzie odpornościowym u kobiet w ciąży w wyniku działania niektórych hormonów: • PROGESTERON -- hamuje aktywność limfocytów T • ESTROGENY-- pobudzają funkcję komórek supresorowych, zwiększają zawartość neutrofili • PROSTAGLANDYNY– PGE2 hamują aktywację limfocytów T • GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA – hamuje komórki NK*, nasila proliferację limfocytów T *Komórki NK (Natural Killers) – komórki limfoidalne wywodzące się ze szpiki

8. Postępy immunodiagnostyki, biologii molekularnej, farmakoterapii oraz coraz to nowsze i doskonalsze metody diagnostyki prenatalnej wzbogacają wiedzę o rodzaju i częstości infekcji wirusowej w ciąży oraz o jej negatywnych skutkach dla matki i płodu, a także możliwości ich terapii.

9. W ciągu ostatnich kilku lat znacznie zwiększyła się liczba danych dotyczących możliwych skutków infekcji wirusowych w ciąży i nowych ich możliwości leczenia. We wszystkich rodzajach infekcji wirusowych, poważne konsekwencje dla płodu lub noworodka wiążą się bezpośrednio z przechodzeniem infekcji od matki do płodu, bardzo istotnym elementem jest to, w którym tygodniu ciąży nastąpiła infekcja.

10. TORCH Obejmuje grupę infekcji mających wpływ na rozwój płodu i przebieg ciąży: T= Toxoplasmosis, O= Other infections microorganisms, R= Rubella, C= Cytomegaliosis, H= Herpes simplex

11. ToksoplasmozaToxoplasmagondii T

12. Toksoplasmoza to antropozoonoza wywoływana przez pierwotniaka Toxoplasmagondii. • Zakażenie u ciężarnej lub płodu następuje po okresie inkubacji od 5-18 dni. • Przebieg choroby jest często asymptomatyczny,a powiększenie węzłów chłonnych jedynym objawem.

13. ToksoplasmozaToxoplasma gondii Ryzyko transmisji dopłodowej wzrasta w zależności od czasu trwania ciąży: • I trymestr – 25% • II trymestr – 50% • III trymestr - 65%

14. ToksoplasmozaToxoplasma gondii Odsetek płodów ze stwierdzonymi objawami toxoplasmozy wrodzonej maleje wraz z wiekiem ciążowym: • I trymesrt – 75% • II trymestr – 55% • III trymestr < 50% Pomiędzy 10-20 tygodniem ciąży zarażenie u ciężarnej związane jest z największymi powikłaniami płodowymi.

15. ToksoplasmozaToxoplasma gondii Obraz kliniczny wrodzonej toxoplasmozy jest bardzo zróżnicowany. Najczęściej występują: • hypotrofia • małogłowie • małopłytkowość • hepato- i splenomegalia

16. ToksoplasmozaToxoplasma gondii W rzadkich przypadkach występuje triada SABINA-PINKERTONA: • wodogłowie lub małogłowie, • zapalenie siatkówki, • zwapnienia śródmózgowe oraz opóźnienie rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka.

17. Diagnostyka zarażenia w okresie ciąży : A. u ciężarnej: 1. Zakażenie przebyte • obecność przeciwciał IgG skierowanych przeciwko antygenom cytoplazmatycznym i błonowym T. gondii 2. Zakażenie aktualne „świeże”: • obecne swoiste p-ciałaIgM w surowicy matki o wysokim mianie serokonwersji, • znaczący wzrost (4-krotny) miana p-ciałIgG i IgM w surowicy matki, pobranej dwukrotnie w odstępnie 3-4 tygodni, • obecne specyficzne p-ciała w klasie IgA i IgE

18. Diagnostyka zarażenia w okresie ciąży : B. u płodu : • badania USG • ocena krwi płodu (kordocenteza)-- zarażenie płodu potwierdza obecność przeciwciał IgM, IgA lub IgE po 20 tygodniu ciąży, • ocena materiału genetycznego (amniopunkcja) Objawy ultrasonograficzne sugerujące toksoplazmozę wrodzoną: • poszerzenie komór mózgu, • małogłowie, • zwapnienia wewnątrzczaszkowe lub wewnątrzwątrobowe, • wodobrzusze, • obrzęk płodu, • hiperplacentoza

19. Diagnostyka zarażenia w okresie ciąży : C. u noworodka: • obecne swoiste p-ciałaIgM, IgG i IgA w krwi pępowinowej, • wykrycie pierwotniaków w łożysku przy użyciu techniki PCR Objawy u noworodka sugerujące toksoplazmozę wrodzoną: • wysypka, • gorączka, • wodogłowie, • powiększenie wątroby i śledziony, • żółtaczka, • wodobrzusze, • zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, • napady drgawkowe, • opóźnienie rozwoju psychoruchowego

20. ToksoplasmozaToxoplasma gondii Objawy kliniczne wrodzonej toksoplazmozy u noworodka mogą być widoczne przy urodzeniu, albo ujawniają się w okresie późniejszym.

21. BADANIA DODATKOWE W ocenie wyników badań serologicznych wykonywanych w kierunku toksoplazmozy należy pamiętać, że: • p-ciałaIgMpojawiają się już w ciągu 10 dni po zakażeniu i pozostają w podwyższonym mianie przez okres 6 miesięcy, nawet w 7-12 lat po zarażeniu. • p-ciałaIgGpojawiają się w ciągu 2 tygodni po zakażeniu i pozostają przez całe życie.

22. RUTYNOWA DIAGNOSTYKA TOKSOPLAZMOZY Wyniki badań serologicznych Wykrywanie  swoistych  przeciwciał klasy IgG klasy IgM różnicowanie   inwazja przewlekła inwazja ostra

23. TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE • jednoczesna obecność p-ciał IgG i IgM • wysoka czułość odczynów diagnostycznych • wykrywanie swoistych IgM po miesiącach od zakażenia

24. METODY DIAGNOSTYCZNE U KOBIET W CIĄŻY wczesne rozpoznanie ostrej inwazji pierwotnej badanie awidności p-ciał toksoplazmowych klasy IgG (za pomocą odczynu immunofluorescencji pośredniej (OIF) – Hedman, 1989 r.)

25. RÓŻNICOWANIE PRZECIWCIAŁ IgG •  • niska awidność wysoka awidność(<0.200) (> 0.300)  • inwazja ostra inwazja przewlekła (w ciągu ostatnich 4-m-cy) ( ponad 4 m-ce ) niezależnie od miana p-ciał toksoplazmowych IgG i obecności IgM swoistych

26. WYSOKI WSKAŹNIK AWIDNOŚCI W I TRYMESTRZE CIĄŻY zarażenie przed zajściem w ciążę płód bez ryzyka toksoplazmozy wrodzonej

27. NISKI WSKAŹNIK AWIDNOŚCI IgG oraz IgM + w II połowie ciąży oznacza zarażenie zaawansowane,  nabyte po poczęciu  ryzyko zarażenia płodu

28. ToksoplasmozaToxoplasma gondii Miano p-ciał wyraża się w jednostkach międzynarodowych/ml surowicy. Podstawą do przeliczeń jest międzynarodowy standard surowicy toksoplazmozowej otrzymany w States Serum Institut w Kopenhadze.

29. TOKSOPLAZMOZA OSTRA wzrost odsetka przeciwciał o wysokiej awidnościw badanych próbkach surowicy krwi w odstępie kilku tygodni.

30. LECZENIE TOKSOPLAZMOZY U kobiet z potwierdzonym pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży, lekiem z wyboru jest spiramycyna (Rovamycyna) dawka 3 g (6-9 mln j)/24 godz. w 3 dawkach. Leczenie w cyklach 3-tygodniowych z 2–tygodniową przerwą, aż do porodu. U ciężarnych w II i III trymestrze można stosować również Fansidar p.o. w dawkach 2 tabl. na tydzień, w czasie kolacji przez 6-8 tygodni. Należy uzupełnić kwas foliowy i kontrolować morfologię krwi!!

31. Parwowirus B19 O

32. ZAKAŻENIA PARWOWIRUSOWE Jedynym patogennym parwowirusem dla człowieka jest Parwowirus B19 wykazujący powinowactwo do krwinek czerwonych. • Drogami zakażenia jest wydzielina dróg oddechowych lub krew. • Objawy kliniczne to: gorączka, bóle gardła i mięśni, a po około 2 tygodniach na twarzy pojawia się rumień, a następnie zmiany skórne obejmują całe ciało.

33. Parwowirus B19 • W przypadku zakażenia matki wiremia dotyczy płodu w 40-60% przypadków. • Zakażenie parwowirusem B19 w pierwszym trymestrze zwiększa ryzyko poronienia samoistnego ( 10%). • Parvovirus B 19 jest patogenny dla płodu przez całą ciążę.

34. Parwowirus B19 • Wady wrodzone związane z zakażeniem parwowirusem dotyczą narządu wzroku. • Zakażenie parwowirusem stanowi najczęstszą przyczynę nieimmunologicznego obrzęku płodu, który dotyczy szczególnie płodów między 11-18 tygodniem ciąży. • Konsekwencją tego może być niedotlenienie tkanek, niewydolność krążenia, wodobrzusze i następowy zgon wewnątrzmaciczny.

35. DIAGNOSTYKA I LECZENIE • W przypadku podejrzenia zakażenia parwowirusem należy określić miano stężeń swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko niestrukturalnym białkom parwowirusa NS w klasie IgG i IgM. • Ciężarne z ujemnym wynikiem są wrażliwe na zakażenie. • Dodatni wynik IgG świadczy o trwałej odporności. • Obecność przeciwciał IgM przemawia za świeżą infekcją.

36. Stwierdzenie dodatnich przeciwciał IgM oznaczenie stężenia alfa-fetoproteiny w surowicy krwi matki podwyższone wartości świadczyć mogą o zakażeniu. konieczna wnikliwa diagnostyka ultrasonograficzna ( w odstępach kilkudniowych przez 8 tygodni)

37. Parwowirus B19 • Nie ma specyficznego leczenia infekcji parwowirusowych. Jedyne leczenie to leczenie objawowe. • W obrzęku uogólnionym płodu – wskazane wykonanie kordocentezy diagnostycznej i oznaczenie morfologii krwi płodu. • W przypadku znacznej niedokrwistości należy rozważyć transfuzję wewnątrzmaciczną ME. Skuteczność leczenia jednorazową transfuzją jest bardzo wysoka i wynosi 80-95%.

38. Wirus różyczki (Rubeola) R

39. Wirus różyczki • Wirus rozprzestrzenia się przez bezpośredni kontakt z chorym. • Wiremia pojawia się po 7-9 dniach po ekspozycji na wirus. • Okres wylęgania wynosi 14-21 dni. • U 30% ludzi przebiega bezobjawowo. • Chora osoba zaraża 5 dni przed i 6 dni po pojawieniu się wysypki.

40. Wirus różyczki • Objawy prodromalne: złe samopoczucie, gorączka, bóle głowy, zapalenie spojówek, powiększenie węzłów karkowych, potylicznych i za uszami. • Wysypka pojawia się najpierw na twarzy i klatce piersiowej, następnie na innych częściach ciała. • Wysypka zanika po 3 dniach w kolejności pojawiania się.

41. Wirus różyczki Objawy zakażenia wrodzonego: • obustronna głuchota typu odbiorczego, • opóźnienie rozwoju psychicznego, • wady serca (przetrwały przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej), • wady narządu wzroku (zaćma, retinopatie, małoocze), • opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.

42. Wirus różyczki • Ryzyko różyczki wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego. • We wczesnej ciąży wskaźnik zakażenia płodu jest wysoki (prawie 100%), maleje do 2 tygodnia i rośnie w okresie okołoporodowym. • Zakażenie przed 12 tygodniem może prowadzić do wad wrodzonych serca i głuchoty, pomiędzy 13 i 16 tygodniem ciąży ryzyko wynosi 30%, po 17 tygodniu ryzyko to jest minimalne. • Ryzyko różyczki wrodzonej przy reinfekcji wynosi mniej niż 5 %.

43. Wirus różyczki Różyczka u kobiety ciężarnej jest wskazaniem do domięśniowego podania hiperimmunoglobuliny. Kobiety, które nie chorowały na różyczkę lub mają niskie miano przeciwciał poszczepiennych powinny w okresie rozrodczym dokonać szczepienia przynajmniej 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę.

44. Wirus cytomegalii CMV C

45. Wirus cytomegalii CMV Cytomegalovirus (CMV): • powszechnie występuje w populacji ludzkiej, • większość o przebiegu bezobjawowym, u 10% rozwija się zespół mononukleozopodobny, • najczęstsza przyczyna zakażeń wewnątrzmacicznych płodu, • 1% noworodków ulega zakażeniu w okresie perinatalnym, następstwem czego są opóżnienie w rozwoju umysłowym oraz zaburzenia widzenia i słuchu.

46. Wirus cytomegalii CMV należy do rodziny Herpesviridae – HHV5 (wirusy typu DNA)   zakażona komórka z wtrętami wewnatrzjądrowymi I wewnątrzcytoplazmatycznymi.

47. ZAKAŻENIE CMV 1. W okresie wczesnego dzieciństwa, dojrzewania i rozrodczym poprzez: • kontakty seksualne, • drogą kropelkową, • krew i preparaty krwiopochodne, 2. W okresie ciąży i porodu (3- 5% przypadków) poprzez: • wydzielinę pochwową, szyjkową, łożysko, błony płodowe, płyn owodniowy, 3. W okresie laktacji poprzez :zakażone mleko

48. Wirus cytomegalii CMV Zakażenie CMV w ciąży może być: • pierwotne, • nawrotowe, • reaktywacją zakażenia, • nadkażeniem innym szczepem.

49. ZAKAŻENIE PŁODU • wiremia matki • przejście bariery łożyskowej z jej uszkodzeniem, replikacja wirusa (w jamie ustno-gardłowej) i przeniesienie drogą krwionośną do narządów docelowych-nerek  przebieg bezobjawowy zespół wrodzonej cytomegalii

50. PIERWOTNE ZAKAŻENIE CMV W I połowie ciąży: • wady, • niska masa urodzeniowa, • zwapnienia śródczaszkowe, • małogłowie W II połowie ciąży: • ostra choroba z lokalizacją narządową- zapalenie wątroby, płuc, • plamica, • małopłytkowość