LE BILAN NEPHROLOGIQUE EN PRATIQUE PEDIATRIQUE COURANTE

1. LE BILAN NEPHROLOGIQUE EN PRATIQUE PEDIATRIQUE COURANTE • 03 niveaux dans l’exploration biologique du rein : • 1er niveau : examen d’urines en cabinet • 2ème niveau : examens complémentaires en laboratoire • 3ème niveau : examens spécialisés en hôpital

2. I) L’examen d’urines en cabinet : A) L’examen macroscopique • Normalement, urines limpides, jaune - ambre • Anormalement colorées : • hémoglobinurie, hématurie • Colorations médicamenteuses ou alimentaires • Aspect « vineux » chez le nné (urates) Urines troubles : • Phosphates ? + acide précipité • Urates ? Chaleur précipité • Pus ?

3. B) L’examen par bandelette réactive : • Précautions pour la validité de l’examen : • Conservation : flacon fermé, à l’abri de chaleur et lumière • Urines fraîches • Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, la tenir horizontalement • respecter temps imparti pour chaque réaction

4. 1 2 3

5. * Conditions de prélèvement idem que ECBU, Leucocytes + Nitrites = spécificité 100%

6. II)Les examens complémentaires d’orientation II.1. Les examens d’urines : A) L’E.C.B.U 1) Conditions de prélèvement rigoureuses • Lavage des mains - désinfection uro-génitale d’AV-AR Chez la fille, après décalottage chez le garçon – au savon ou Dakin – rinçage • Enfant : recueil au milieu du jet – récipient stérile • Nourrisson : poche stérile à changer / 30 min • Sondage proscrit. 2. Conditions de transport : ne pas doit excéder 30 min peuvent être gardées 24h à 4°c

7. 3. L’examen microscopique : normal ≤ 10/ mm3 • Leucocyturie : patho > 20/ mm3 Faux+ - vaginite, leucorrhées - néphropathie interstitielle non infect. Faux - - stade précoce de l’infection - bactériurie asymptomatique

8. Bactéricide quantitative : • Indispensable pour le diagnostic • Méthodes : dilution ou lame gélosée • Critères de KASS : > 100 000 / ml = infection < 10 000/ ml = pas d’infection • culture bimicrobienne possible, mais demande confirmation ( 5 à 10% des infections) • Faux + : mauvaise collection d’urines et / mauvais transport • Faux - : mictions répétées (empêchent multiplication)

9. B) l’examen microscopique du sédiment (culot) urinaire • 10 ml d’urines fraîches – centrifugation pendant 5 min à 1500 tours/min – 1 goutte de culot remise en suspension dans 1 goutte d’urine résiduelle – examen au microscope. 1) GR : normalement < 5/ champ ou mm3 *hématurie non glomérulaire : GR intacts, réguliers dans leur diamètre et leur contenu *hématurie glomérulaire : GR polymorphes, irréguliers dans leur diamètre et leur contenu 2)GB : normalement < 5/champ ou <10/mm3 3)Cellules épithéliales : desquamation tubulaire (si nombreuses : néphropathie intestitielle infectieuse ou non)

10. 4) Cylindres Le cylindre = mucoprotéine secrétée par le tubule (Tamm Horsfall)dont elle épouse la forme et se charge des éléments qu’elle rencontre. ⋆Cylindres hyalins: mucoprotéine pure ⋆ « hématiques :Néphropathie glomérulaire ⋆ «leucocytaires: ⋆ «épithéliaux ⋆ «granuleux (chargés de débris protéiques et cellulaires ) : néphropathie glomérulaire ou intestitielle * « cireux

11. CYLINDRES Leucocytaire Hematique Granuleux

12. Cylindres granuleux Cylindres cireux

13. Cylindres hématiques Cylindres purulents

14. Cristaux: Leur forme permet de les identifier • de phospates de calcium : en rosettes • d’urates : en losanges • ammoniaco-magnésiens : en cercueil • de cystine : de forme hexagonale

15. Cristaux de phosphates cristallurie_urate Cristallurie_Ca_oxalate Cristaux de cystine Cristaux d’acide urique

16. c) Le dosage de la protidurie de 24h • Seul examen pour confirmer et quantifier • Méthodes nombreuses (colorimétrie surtout) • Collecte difficile (oublis en plus ou en moins, pertes d’urines) • La protidurie dite physiologique < 100mg/m2/j (sauf nné jusqu’à 0,5g/j les 15 premiers jours ) = Albumine 1/3 – protéines de petit PM 2/3 • Il faut la rapporter au poids ou à la S.C • La protidurie est confirmée 2 questions :

17. Est-elle « associée » ? (contexte clinique et /ou biologique particulier) Est-elle isolée ? - intermittente, en particulier orthostatique Épreuve d’orthostatisme : 21h00h : couché , miction jeter urines 21h-23h : couché, miction jeter urines 23h-07h : couché, miction doser protides 07h-11h00 : debout, miction doser protides - Permanente: est-elle de type glomérulaire ou tubulaire ? électrophorèse des protéines urinaires

18. - Protidurie > 50 mg / kg / j : syndrome néphrotique Rapport de GINSBERG (J.M.) sur un échantillon d’urines fraiches : protidurie (mg/dl) > 3.5 = néphrose créatininurie (mg/dl ) < 0.2 = N N Engl J Med 1983, 287 : 929 – 32

19. D) Le compte d’Addis-Hamburger (débit urinaire par minute des hématies et des leucocytes) Protocole : • Au réveil, jeter les urines, boire 1 ou 2 verres d’eau • Rester allongé pendant 03h, miction spontanée (préciser temps exact entre les 2 mictions et le volume de la miction de fin d’épreuve) • Hémogénéiser les urines par agitation, déposer 0,5ml sur une cellule de Nageotte Résultats : N : < 1000GR/ml/min et < 1000GB/ml/mn Path : >5000GR/ml/mn GR et > 5000GR/ml/mn

20. II. 2 Les examens sanguins Leur but : apprécier les modifications sanguines directement liées aux perturbations des fonctions rénales A) Les déchets azotés : 1) la créatinine plasmatique : - index le plus courant et le plus fiable de la fonction rénale - taux fixe pour un individu donné : * dépend uniquement de la masse musculaire et de la fonction rénale * indépendant du régime et du volume des urines NB : il n’est pas nécessaire d’être à jeun

21. Créatinémie en fonction de l’âge (LOIRAT C Rev Prat 1978, 28) 1mg/l = 8,85 µmol/l

22. 2. L’urée sanguine : Taux influencé par la FG mais aussi par : • volume de la diurèse • Apport protéique exogène • Importance du catabolisme protidique A comparer avec les données urinaires : U/P≥10 : insuffisance rénale fonctionnelle U/P < 5: « « organique entre les 02 : doute, voir évolution 3) L’acide urique sanguin Son taux augmente avec la détérioration rénale

23. 2) Le bilan P - Ca sanguin Perturbations tardives dans l’insuffisance rénale 3) L’ionogramme sanguin Perturbations tardives dans l’insuffisance rénale

24. Cl- Na+ HCO3- • Acidocétose - pertes HCO3 • Acidose lactique - acidose tubulaire TA K+ Cl- Cl- Na+ HCO3- HCO3- Na+ TA TA K+ K+

25. III Les examens spécialisés • Estimation de la filtration glomérulaire (FG) –concept de clearance ( Cl) - Cl de S éliminée par le rein = volume de plasma épuré totalement de S/ unité de temps U x V - Cl (ml/min) = P U = conc urinaire de S (mg/l) p = « plasmatique S (mg/l) V = « débit urinaire (ml/min)

26. si S éliminée uniquement par FG et ni absorbée ni secrétée (inuline) Cl de S = volume d’ultrafiltrat /unité de t = volume d’urine / unité de t - Cl. Inuline = 120 ± 20 ml/min/1m273 SC Cl. Corrigée = Cl calculée x 1m273

27. Difficultés pratiques : substances étrangères, donc dose de charge suivie de perfusion à débit controlé. En pratique : Cl de la créatinine endogène bien que : - ultrafiltration + secrétion - dosage d’autres chromogènes Protocole (malade au repos) : - temps 0, miction, jeter urines - recueil urines /24h (mictions spontanées) - prise de sang en fin d’épreuve.

28. Cl.créatinine estimée par abaques et formules : ex. Formule de SCHWARTZ : K x taille Cl créatinine endogène ( ml/min/1m273)= créatinine

29. Valeur de K selon l’unité de mesure de créatininémie µmol/l mg/dl

30. STADES D’INSUFFISANCE RENALE

31. 2) Épreuve de dilution – concentration : 2 tests • Epreuve de VOLHARD : 02 phases • hypohydratation : épreuve de dilution • hydropénie : concentration Protocole • Enfant > 3ans 8h : vider la vessie, boisson 700 ml/m2 8h-12h : recueil urines / 30 min 12h : repas sec 12h20h : recueil urines / 2h • Enfant < 03 ans diminuer les apports liquidiens( 1 ou 2 biberons avec ½ d’eau, mictions spontanées) Surveillance +++ clinique, poids, T°, TA, natrémie

32. Résultats anormaux : • opsiurie = élimination des 4 premières heures < 70% des ingesta • Hyposthénurie : diabète insipide = densité 1002-1004 • Isosthénurie : perte du pouvoir de dilution et de concentration • Perte du pouvoir de concentration : densité < 1020 (nephropathies intestitielles, tubulopathies) • Test à la d DAVP (Minirin) • Minirin voie nasale : nourrisson =10 µg enfant = 20 µg • Urines recueillies pendant 5h Résultats anormaux: • mauvaise réponse en hydropénie+ bonne réponse à lad DAVP DI central • Mauvaise réponse aux2DI néphrogénique

33. 3) Test de concentration au sodium Réabsorption du Na au niveau tube distal sous la dépendance de l’aldostérone. Protocole : Régime pauvre en sel < 5 mEq / l pendant 5 jours Ionogramme sanguin et urinaire de 24h pendant 5 jours Normal : Natrémie < 5 mEq / 24h 4) Taux de réabsorption des phosphates(TRP) Réabsorption des phosphates sous la dépendance des échanges ioniques tubulaires et de la PTH Purie x Créatininemie TRP p.100 = 100 (1 - ) Pmie x créatininurie (N = 85 – 92 %)

34. 5) Etude du pouvoir d’acidification des urines • Schématiquement : pH urinaire constamment > 6 avec acidose plasmatique (pH < 7.30) = acidose rénale (AR) L’ AR peut être : • d’origine glomérulaire : diminution de la filtration des radicaux acides • d’origine tubulaire : en effet, • dans le tube proximal : réabsorption (récupération) des bicarbonates soumise à un seuil (Tm): jusqu’à 27mEq/l, les bicarbonates n’apparaissent pas dans les urines.

35. dans le tube distal : excrétion des ions sous forme combinée : • à des tampons non volatiles ( « acidité titrable ») principalement les phosphates • à l’ammoniaque pour donner l’ammonium (« ammoniogènèse ») Acidité totale = (acidité titrable + NH4) – HCO3-

36. Interstitium Lumière tubul. Cell. Tubul. Proxim. Na+ Na+ CO3 H- CO3 H- Na+ CO3 H- H+ CO3 H2 (AC) H2O + CO2 CO2 H2O AC: Anhydrase Carbonique Conservation des bicarbonates

37. Interstitium Lumière tubul. Cell. Tubul. Distale Na2 PO4 H CO3 H Na Na+ CO3H- H+ CO3 H2 PO4 H2 Na Excrétion des ions H+

38. Interstitium Cell. Tubul. Distale Lumière tubul. CO3 H Na Na Cl Na+ CO3 H- H+ CO3 H2 Glutamine N H3 NH4 Cl Ammoniogénèse

39. Tests d’acidification : - charge acide en chlorure d’ammonium per os : 100 mEq/m2 en chlorhydrate d’aginine IV : 150 mEq/m2 - recueil urines / H pendant 08 heures - normalement : - pH < 5.4 - bicarbonate 0 à pH6 - acidité titrable > 50 µmol/min/1m273 - ammoniurie > 40 mmol / min/1m273 - A.T.Distale : - pH u > 6.2 - autres indices confirment - A.T proximale : Quand bicarbonates plasma < 12-16 mEq/l (seuil normal = 20 à 24mEq/l) : le pH urinaire diminue à < 5-4 (l’épreuve de “titration des bicarbonates” précise ce seuil )