CRISIS HIPERTENSIVA ¿ E mergencia o U rgencia ? Jorge A. Motta, MD

1. Diplomado de Medicina Cardiovascular 19 de julio de 2008 CRISIS HIPERTENSIVA ¿Emergencia o Urgencia ?Jorge A. Motta, MD

2. OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en hipertension arterial. 2. Repasar la patofisiologia asociada a la hipertesion severa. 3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias hipertensivas. 4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y para las urgencias hipertensivas.

3. Emergencia Hipertensiva • Definición: • Estado patofisiológico asociado a la presencia de daño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o riñon rapidamente progresivo y a elevacion de la presion arterial. • Características Clínicas: • Síntomas y signos agudos. • Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad. • Elevación de la PA (>180/>110) • Requiere reduccion inmediata de la PA.

4. Emergencia Hipertensiva Daño Organico Rapidamente Progresivo Cerebro Corazon Aorta Riñon Arteriolas PA >180/>110 Sintomas Factores Modificaddores Emergencia Hipertensiva

5. Urgencia Hipertensiva • Definición: • Elevación de la presión arterial no asociada a daño orgánico agudo a cerebro, retina, • corazon, aorta o riñon. • Manifestaciones: • 1- Síntomas agudos. • 2- Elevación de la PA (>180/>110) • 3- Sin aumento a corto plazo de morbi- • mortalidad. • 4- Requiere reducción de la presión arterial • en horas o días.

6. CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Metabolico y Hormonal. Sodio Volumen Sistema Renina Angiotensina Sistema Simpático Endotelina Oxido Nitrico Prostaciclina Arterias

7. Desequilibrio de Vasoconstriccion y Vasodilatacion. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica. Gatillo?? Natriuresis Disminucion de Volumen Aumento Angiotensina II Aumento Endotelina Disminucion Oxido Nitrico Prostaciclina Sistema Simpático Aumento de noradrenalina + + + + Vasoconstriccion -

8. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica Aumento de la Presion Arterial PA = GC x RVP VM FC

9. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica • Hipertension Severa • Mecanismo del Daño Vascular • Aumento abrupto y sostenido de la resistencia vascular periferica genera incremento de la presion arterial lo que produce: • Disrupcion de la integridad endotelial por stress • mecanico. • Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la • pared vascular - necrosis fibrinoide y edema. • Activacion de factores de coagulacion y plaquetas. • Reduccion del lumen vascular - isquemia. • Circulo - isquemia- vasoconstriccion • - dañoendotelial- isquemia.

10. Mecanismo del Daño Vascular • Con elevaciones y disminuciones moderadas y severas de la presión arterial el control de flujo sanguineo se logra en gran parte con autoregulacion de la vasoconstricion y vasodilatacion arteriolar. • Con elevaciones moderadas a severas de la presion arterial la vasoconstricion arteriolar mantiene estable la perfusion de organos y el previene el daño que pudiera producir la transmision de flujos altos lo que produciria presiones altas sobre vasos pequeños.

11. Patofisiologia del Daño Vascular Perdida de Autoregulacion por Hipertension Arterial Severa PA / RVP = GC( flujo)

12. Flujo Cerebral = Presion/Resistencia Daño Vascular Vasoconstriccion Vasodilatacion Hipertensión Crónica Eclampsia Glomerulonefritis PRESION ARTERIAL MEDIA

13. ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA Intranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma. • Disrupcion de la barrera E - E • Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la • pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y sangre. • Reduccion del lumen vascular - isquemia.

14. Retina – Hemorragia y Exudados Papiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticos

15. Insuficiencia Cardiaca con Aumento Severo de Postcarga Gasto Cardíaco Edema Pulmonar Presión en Auricula Izquierda.

16. EDEMA PULMONAR

17. NEFROESCLEROSIS MALIGNA Insuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.

18. Flujo Cerebral = Presion/Resistencia Isquemia

19. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS • PATOGIAS ASOCIADAS • Hipertension Cronica - Idiopatica. • Enfermedad Renal. • Acute glomerulonephritis • Vasculitis • Haemolytic uraemic syndrome • Thrombotic thrombocytopenic purpura • Renovascular disease • Renal-artery stenosis (atheromatous or fibromuscular dysplasia) • Embarozo. • Eclampsia • Endocrinologicos. • Phaeochromocytoma • Cushing’s syndrome • Renin-secreting tumours • Mineralocorticoid hypertension (rarely causes hypertensive emergencies) • Medicamentos y Drogas. • Cocaine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporin, • antihypertensive withdrawal (clonidina ) • Interactions with monoamine-oxidase inhibitors (tyramine), • amphetamines, lead intoxication • Hiperreactividad Autonomica. • Guillain-Barré syndrome, acute intermittent porphyria • Central-nervous-system disorders • Head injury, cerebral infarction/haemorrhage, brain tumours

20. Caso ¿Es esto una emergencia hipertensiva? • Hombre de 44 años acude a clínica debido a cefalea intensa. Sufrio hace 4 días A.A. Desde entonces no ha podido dormir bien. 190 138

21. Evaluacion Clinica Daño Organico Rapidamente Progresivo Cerebro Retina Corazon Aorta Riñon PA >180/>110 Sintomas Factores Modificaddores Emergencia Hipertensiva Examen Fisico Laboratorio

22. Emergencia HipertensivaExamen Fisico • Retinopatia grado III o IV? • Alerta y orientado? • Pupilas iguales? • Otras anormalidades neurológicas? • Meningismus? • Taquicardia, galope, edema pulmonar? • Presion igual en los brazos? • Presión palpable en arteria femoral? • Dolor abdominal, aneurisma palpable, bruit?

23. Laboratorios Basicos: Orina. Creatinina. Electrolitos. Hemograma. ECG. RX Torax. Opcionales: CT cerebral. Ecocardiograma. CT aorta.

24. TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA Daño Rapidamente Progresivo a Cerebro Retina Corazon Aorta Riñon PA >180/>110 Sintomas Factores Modificaddores Tratamiento Inmediato

25. NITROPRUSIATO • Dilatador arteriolar y venoso • Dosis inicial = 0.25 a 0.5 µg/kg IV por min. • Dosis maxima = 8 to 10 µg/kg IV por min. • Actividad farmacologica ocurre en segundos y dura de dos • a cinco minutos. • Hipotension puede ocurrir pero se resuelve rapido. • Desactivado por luz. • Toxicidad por cianuro en pacientes con insuficiencia renal. • Contraindicado en el embarazo

26. NITROGLICERINA Vasodilatador - venoso>>arterial. Dosis: 5 - 200 mcg/min. Empezar con 5 mcg. Contraidicada con sildenafil. Aumenta presion intracraneal. Cefalea es comun.

27. HYDRALAZINA • Dilatador arteriolar. • Infusion IV:10 a 20 mg IV cada 2 a 4 horas. • Alcanza efecto maximo entre 10 a 30 minutos. • Contraindicado en diseccion aortica. • Puede empeorar isquemia miocardica y precipitar • Infarto en pacientes con enfermedad coronaria. • Requiere ajuste en insuficiencia renal con uso • repetitivo.

28. LABETALOL • Bloqueador de receptores alfa y beta-adrenergicos. • Dosis: 2 mg/min IV hasta alcanzar 20 mg. • Si es necesario continuar infusion de 20 cada 10 minutos a una dosis total 300 mg. • Infusion por bomba: 0.5 to 2 mg/min. • Accion comienza en 5 minutos, dura 3 a 6 horas. • Util en todas los tipos de crisis hipertensivas excepto • en aquellas asociadas a ICC debido a su efecto beta.

29. ENALAPRILAT • Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. • Dosis: 1.25 a 5 mg IV cada 6 horas. • Comienzo de accion en 15 minutos. • Duracion entre 12 a 24 horas. • Contraindicado en embarazo

30. PROPRANOLOL • ß-bloqueador adrenergico. • Infusion IV 1 a 10 mg ( 0.1 mg/kg ) dosis carga. Dosis sosten: 3 mg/h IV. • Generalmente no reduce la PA en forma aguda. • Uso logico es como complemento a un vasodilatador para prevenir taquicardia compensatoria. • Contraindicado en insuficiencia cardiaca severa aguda.

31. NICARPIDINA Dihydropiridina de segunda generacion. Dilatador arteriolar mas selectivo. Dosis inicial independiente de peso: 5 mg/h IV Dosis maxima: 15 mg/h IV Aumenta gasto cardiaco y flujo coronario. FENOLDOPAM Agonista del receptor periferico D1 de la dopamina. Dosis inicial: 0.1 mcg/kg IV per min. Disis maxima: 1.6 mcg/kg/min Titular cada 15 minutos para alcanzar PA deseada. FENTOLAMINA Bloqueador alfa adrenergico. Infusion 5 a 10 mg IV cada 5 a 15 minutos.

32. Pharmacological Interventions for hypertensive emergencies(Review) PerezMI,MusiniVM 2008 The Cochrane Collaboration. 1- No hay diferencia significativa en la efectividad de los farmacos estudiados con respecto a la reduccion de la presion arterial y mortalidad. + No se incluye hipertension relacionada al embarazo en este analisis

33. EMERGENCIA HIPERTENSIVA Modificadores Modificadoras Infarto Cerebral Encefalopatia ICC - Edema Pulmonar. Angina Inestable. Diseccion Aortica. Eclampsia. Cirugia Vascular Reciente Transplante. <180/<110 Tratamiento Inmediato Daño Agudo y Progresivo a Organos

34. Emergencias Hipertensivas - Modificadores de Tratamiento • Infarto Cerebral (24.5 %) • Edema Pulmonar (22.5 %) • Encefalopatia Hipertensiva (16.3 %) • Insuficencia Cardiaca Aguda 15 (14.3 %) • Infarto Agudo del Miocardio o Angina (12.0 %) • Hemorragia Intracerebral o Subaracnoidea (4.5 %) • Eclampsia (4.5%) • Diseccion Aortica (2.0%) Hypertension. 1996;27:144-147

35. ACV Isquemico En un ACV isquemico, la presion de perfusion distal a la obstruccion es baja y el vaso distal a la obstruccion esta dilatado. El flujo distal depende de la presion sistemica. La mayoria de las guias de manejo en esta situacion clinica recomiendan no reducir la PA agudamente a no ser que la PA arterial se encuentre extremamente elevada (diastolica> 120 mmHg o sistolica > 220 mmHg), o el paciente sufre de isquemia coronaria aguda, edema pulmonar o diseccion aortica. Labetalol IV es el medicamento indicado.

36. EDEMA PULMONAR Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida. Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas. (

37. Angina Pectoris • Infarto del Miocardio • Insuficiencia coronaria con isquemia puede producir aumento de la presion arterial. • Vasodilatadores intravenosos, principalmente nitroglicerina y betabloqueadores como labetalol son drogas indicadas en esta situacion clinica. • Medicamentos que aumentan el trabajo del corazon como hidralazina estan contraindicados.

38. Embarazo Hidralazina IV es el tratamiento de eleccion en mujeres embarazadas con hipertension severa (usualmente preeclampsia) Nicardipina o labetalol son medicamentos que pueden ser usados en paciente que no alcanzan control adecuado.

39. DISECCION AORTICA • Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados en esta situacion clinica. • La meta es disminuir la presion arterial sistemica a 100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca. • El tratamiento ideal es una combinacion de nitroprusiato y propranol o labetalol. • Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

40. Terapia Antihipertensiva Descontinuada Abruptamente Descontinuar abruptamente bloqueadores de corta duracion de receptores simpatomimeticos como clonidina o propranolol puede producir hipertension severa e isquemia coronaria. Esto se debe a “sobreregulation” de los receptores simpaticos. El control de la PA puede ser reestablecido administrando los medicamentos descontinuados o usando nitroprusiato o labetalol.

41. Aumento Agudo de la Actividad Simpática • Feocromocitoma. ( Fetolamina, 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg) IV cada 5 minutos ) • Disfuncion autonomica como en Guillain-Barré o en daño a medula. • Medicamentos con actividad simpatomimetica, como fenilpropanolamina, cocaina, amfetaminas, phencyclidine. • 4. Combinacion de un inhibidor de la monoamina oxidasa con ingesta de comida rica en tiramina (queso fermentado, carne ahumada, Chianti, champagne, y aguacate). El aumento de la PA se de debe a una reduccion del degradacion intestinal de la tiramina debido a el inhibidor de la MAO. Esto produce un aumento de la absorcion de la tiramina seguido por un aumento de catecolaminas endogenas

42. RX de Hipertension Inducida por Medicamentos que Aumentan la Actividad Simpática • Tratamiento con benzodiazepinas, e.g. diazepam 5 to • 10 mg (0.25 to 0.4 mg/kg en niños) IV en 1 a 3 minutos. • Dosis maxima: 30 mg en adultos (5 mg en niños). • Generalmente este es el unico tratamiento necesario. • Si la PA diastolica se mantiene > 120 mm Hg se puede • considerar el uso de los siguentes medicamentos y • reducir la PA diastolica a 100 mm Hg. • --- Nitroprusiato: 0.5 mcg/kg/min. Dosis maxima: 10 mcg/kg/min. • --- Fentolamina: 0.05 - 0.1 mg/kg. IV cada 5 minutos. • La administracion solo de ß-bloqueadores esta contraindicado debido a que deja sin oposicion a los receptores alfa-adrenergicos los cuales producen vasoconstrición y mas aumento de la PA.

44. ConclusionesEmergencia Hipertensiva El diagnosticode Emergencia Hipertensiva depende mas de la patologia acompañante ( cerebro, retina, corazon, aorta riñon ) y el estado clinico del paciente que de la cifras absolutas de de la PA. No hay cifras especificas para hacer el diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque valores >180/>110 se han usado como referencia en el reciente analisis de tratamiento hecho por la Colaboracion Cochran.

45. Conclusiones • Metas de RX de Emergencias • Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. • 2. Reduccion maxima no debe exceder 25%. • * Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca. • *Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente es reversible.

46. ConclusionesUrgencia Hipertensiva Urgencias Hipertensivas pueden presentarse como hipertension arterial de larga evolucioncon severas elevaciones de la presion arterial, con sintomas pero sin compromiso cerebral, retina, corazon, aorta y riñon. Esta situacion clinica no requiere reduccioninmediata de la PA con agentes parenterales. La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a dias.

47. Conclusiones • Urgencia Hipertensiva • El tratamiento usualmente es por via oral. • ( captopril, nifedipina, clonidina o nitroglicerina ) • No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estos pacientes. Hay evidencia de que reduccion rapida de la PA pudiera prouducir efectos indeseables como isquemia cerebral o infarto del miocardio. • En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio excepto en algunos casos donde admision al hospital es lo indicado Romper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicado

49. PreguntasJorge A. Motta, MD Junio 30, 2008

50. Hemorragia IC y SA • El la HIC y en la HSA elevacion de la PA puede aumentar el sangrado. En estos problemas existen riesgos y beneficios con inducir reduccion de la PA. • Reducir la PA en HIC o HSA puede mejorar la situacion clinica al minimizar o terminar el sangrado y reducir de esta manera daño. • Reducir la PA en paciente con HIC o HSA puede empeorar la situacion clinica al reducir la presion de prefusion. • Presion de prefusion = Presion Arterial Media – Presion Intracraneal. • (Nivel ideal de Presion de Perfusion en 60 a 70 mmHg)