ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (ETEV)

1. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (ETEV) RODOLFO NICOLAS STAVILE

2. NOMBRE: R. G. SEXO: varón EDAD: 74 años • OCUPACION: criador de cerdos y pollos. • DOMICILIADO en Magdalena. • MOTIVO DE CONSULTA: • DISNEA, DOLOR TORACICO en puntada de costado y FIEBRE. • ENFERMEDAD ACTUAL: • Paciente de 74 años que presenta mientras estaba realizando tareas de excavación y alambrado, sensación de falta de aire acompañado de dolor en puntada de costado en región subescapular izquierda que aumenta con los movimientos respiratorios y que le “corta la respiración” acompañado de sudoración profusa y posteriormente tos, por lo que decide consultar en guardia.

3. ANTECEDENTES PERSONALES: • quemaduras en el 40 % del cuerpo con injertos de piel hace 30 años; • anquilosis de rodilla derecha por OA crónica desde hace 20 años; • colitis isquémica hace 1 mes en estudio.

4. EXAMEN FISICO: • Regular estado general, lucido, estable hd., TA 150/100, FC 106, FR 28, Tº 38,2. • CV: R1 y R2 4 focos, soplo sist. 2/6, con R2 aumentado, yugulares no evaluables. • RESPIRATORIO: respiración superficial antialgica, AB disminuida, vv disminuidas en base izquierda y pequeña matidez en dicha región, con regular a buena entrada de aire y disminución en base izquierda, sibilancias en Htx izquierdo. • MII: cicatrices de injertos, varices sup. GIV. Leve edema bilateral con fovea.

5. Conducta • Agrupación sindromatica • Exámenes complementarios necesarios • Diagnostico y tratamiento empírico inicial

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: • Hto: 45; GB: 8200; Plaquetas: 200000; urea: 0,52; creatinina: 1,2; • PH: 7,47; Pco2: 33; Po2: 58; bic: 27 glucemia: 0,95 • ECG: taquicardia sinusal • RX TÓRAX: presenta imagen radiopaca que borra seno costodiafragmatico izquiedo.

8. Tratamiento empírico • PHP • AMS 1,5 g C/6hs • Claritromicina 500 c/12 hs • Enoxaparina 40 mg/dia • Oxigenoterapia continua humidificada • Nebulizaciones con salbutamol C/8hs

9. Evolución • A las 12 horas del ingreso presenta expectoración hemoptoica y aumento del dolor en htx izquierdo.

10. CONDUCTA

14. DIAGNOSTICO • TAC es diagnostica de: TEP

15. PREGUNTAS • Que factores de riesgo tiene? • Tiene un cuadro clinico compatible con TEP? • Los estudios de laboratorio apoyan el diagnostico? • Cual es el mejor metodo para confirmarlo? • Debe estudiarse causa?

16. EPIDEMIOLOGIA DE LA ETEV ES LA TERCERA CAUSA DE ENFERMEDAD Y MUERTE CARDIOVASCULAR

17. 1º CARDIOPATIA ISQUEMICA

18. 2º STROKE

19. EPIDEMIOLOGIA DE LA ETEV INCIDENCIA DE ETEV SINTOMATICA • TVP: 1 por 1000 personas/año, hasta 3,1 por 1000 personas entre 85-89 años • TEP: 0,7-1,17 por 1000 personas año, con pico de incidencia entre los 70 y 79 años de 3-5 por 1000 personas/año.

20. INCIDENCIA • ITALIA 60000 CASOS POR AÑO • FRANCIA 100000 CASOS POR AÑO • EEUU 600000 CASOS POR AÑO

21. NECROPSIAS SUECIA, • 23796 autopsias entre 1970 y 1982, el 22% de las muertes fueron debidas a TEP. • 1987 el 18% de las muertes debidas a TEP 31% de las provenientes de hospitales de agudos 37% de las provenientes de crónicos 5% de las provenientes fuera del hospital Solo se sospecho TEP en el 32% de los casos

23. EDAD < de 5 años: 5 casos por 100.000 > De 80 años: 450-600 casos por 100.000 La incidencia aumenta críticamente a partir de los 60 años.

24. MORTALIDAD

25. MORTALIDAD • EL 5-7% de las muertes fuera del hospital • El 10-15% de las muertes intrahospitalarias • 10-30% de las muertes súbitas.

26. FACTORES DE RIESGO • En una revisión de 1231 pacientes el 96% tuvo 1 o mas factores de riesgo reconocidos. • El riesgo se incrementa en proporción al numero de factores.

27. (Circulation. 2003;107:I-9 –I-16.)

29. CIRUGIA GENERAL MAYOR • Cirugías abdominales o torácicas que requieren anestesia general por mas de 30 minutos. • Bypass coronario, ginecológicas, urológicas y neurocirugías. • La mayoría de los procedimientos laparoscopicos son de bajo riesgo

30. CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR • Riesgo particularmente alto • Sin profilaxis mas del 50% desarrolla TVP, pero solo el 5% desarrolla síntomas.

31. INJURIA ESPINAL • Riesgo de desarrollar ETEV de 38%

32. Fx DE PELVIS, CADERA Y HUESOS LARGOS • Tras la implementación de profilaxis hubo una reduccion en la mortalidad por TEP de 10 a 0 %. • La fractura de tibia están particularmente asociadas con un riesgo de TEP del 45%.

33. Riesgo de TEP fatal en cirugía Claggett, Chest 1995

34. MALIGNIDAD • La incidencia anual es de 1 cada 200 pacientes con cáncer pero el riesgo aumenta con la administración de quimioterapia. • El tratamiento hormonal ( ej. Tamoxifeno), la quimioterapia, la extensión del cáncer y la edad tienen un rol sinérgico.

35. MALIGNIDAD FACTORES Plaquetas prequimioterapia >350000 Recuento blancos >11000 Uso de eritropoyetina BMI >35 • Tipo de tumor • Estadio • Edad • Quimioterapia • Hormonoterapia • Intervención quirúrgica • Inmovilización • Historia previa TEV

36. GENERAL: 0,8-8% de los pacientes con cancer • Metastasis aumenta riesgo 4-13 veces.

37. MALIGNIDAD • Cx por enf. Oncológica: mama, pulmón, cerebro, pelvis, recto, páncreas, gastrointestinales • Trat. Por enf. Oncológica: ovario, renal, gliomas, mieloma. • Las enfermedades oncohematologicas tienen un alto riesgo de complicaciones tromboticas debidas a la enfermedad o la trombocitopenia inducida por la quimioterapia.

38. ONCOHEMATOLOGICAS • LLA tiene 4% de trombosis vascular cerebral durante el tratamiento con L-asparaginasa. • El 10% de pacientes con Linfoma desarrolla ETEV. • El 14% de los pacientes que portan cateteres centrales para QMT desarrolla trombosis.

40. Trombosis venosa central

41. MALIGNIDAD • Los mas frecuentes son: pulmón, colon, próstata, ovario, páncreas, cerebrales, mama • El riesgo de cáncer en pacientes con ETEV idiopática versus secundaria es 4,8 veces. • El 10% de las TEV idiopáticas son por cáncer en el seguimiento. • 75% se diagnostica en el primer año • 40% ya tiene metástasis.

42. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y CARDIACA • 20% de los IAM desarrollan trombosis venosa. • 15% de pacientes con ICC clase III-IV

43. INMOVILIDAD • 15% de los pacientes en reposo absoluto por menos de una semana • 80% de pacientes con reposo prolongado • 60% de TVP asintomatica en paresis por ACV • Viajes: mas de 5000 Km. u 8 horas

44. EMBARAZO Y PUERPERIO • 1 CASO POR MIL NACIMIENTOS • 1 Caso fatal por 100000 nacimientos • Mayor riesgo durante periodo postparto

45. ACO • TEV en mujeres jóvenes 1-3 por 10000 • Embarazo aumenta riesgo 5 veces • Dosis bajas de ACO de 3 generación 4 veces • TRH aumenta riesgo 2-4 veces • Moduladores estrogenicos 2,5-3 veces • WHI riesgo global 2,1 veces, pero el riesgo en el primer año aumento 5 veces. • Historia de TEV contraindica hormonas.

46. SAF • Es el estado hipercoagulable más ominoso para TEP. • La prevalencia de anticuerpos anticardiolipina esta entre 1 a 5 % con mayores títulos en pacientes ancianos, cáncer, severa aterosclerosis, úlceras en los miembros e infección aguda y/o crónica. • El riesgo de trombosis se incrementa 5,3 veces.

47. TROMBOFILIAS • Actualmente se diagnostican en mas del 50% de los pacientes con trombosis idiopática juvenil. • Las causas mas frecuentes son: FACTOR V LEIDEN FACTORES COAGULACION MUTACION DEL GEN PROTROMBINA

49. Resistencia a la Proteína C activada • 20-60% de los pacientes con TEV recurrente. • La mayoría se debe a mutación del factor V, que es la mas prevalente, 4-6% de la población general. • No es un factor fuerte pero puede potenciar otros.

50. Factores de la coagulación • 25% de los casos FVIII mayor 150%, o mas de 150U, aumenta riesgo 5 veces. • FIX mayor a 129U, aumenta 2,8 veces. • FXI mayor a 121U, aumenta 2,2 veces.