Profilaxis de enfermedad tromboemb lica en el paciente cr tico
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 35

Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico PowerPoint PPT Presentation


  • 196 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico. ACCP guidelines 2012 Elena Ruiz-Escribano Taravilla FEA Medicina Intensiva. La ETEV es una complicación frecuente en los pacientes graves Confiere mayor morbilidad y mortalidad La TVP predispone al desarrollo de TEP

Download Presentation

Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Profilaxis de enfermedad tromboemb lica en el paciente cr tico

Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico

ACCP guidelines 2012

Elena Ruiz-Escribano Taravilla

FEA Medicina Intensiva


Introducci n

  • La ETEV es una complicación frecuente en los pacientes graves

  • Confiere mayor morbilidad y mortalidad

  • La TVP predispone al desarrollo de TEP

  • Pacientes críticos con TVP

    • precisan VM durante más tiempo

    • aumentan la estancia en UCI

    • mayor estancia hospitalaria

  • El paciente no expresa sus síntomas

  • La exploración física puede no reflejar la TVP

  • Hallazgo en necropsia

Introducción


Epidemiolog a

  • Según las altas hospitalarias codificadas 1999-2005, la ETEV representó 0,82% del total

  • Estimación de diagnósticos totales en España de 154/100.000 habitantes

  • 53% fueron TEP

  • 47% TVP

  • Mortalidad de TEP de un 11.6%

  • El 4%o de los hospitalizados sufrieron una ETEV

Epidemiología


Tasa de mortalidad hospitalaria en hospitalizados por etev

Tasa de mortalidad hospitalaria en hospitalizados por ETEV


Problem tica asociada

  • Grave problema de salud pública

  • Alta morbimortalidad

  • Infradiagnóstico

  • Coste económico asociado

  • Incidencia en aumento

    • Varones

    • mayor edad

    • Pacientes médicos

Problemática asociada


I pacientes m dicos

Factores de riesgo de ETEV

  • Cáncer

  • ETV previa

  • Movilidad reducida. Parálisis.

  • Alteraciones trombofílicas congénita o adquirida

  • Cirugía o trauma ≤1 mes

  • >70 años

  • Enfermedad cardiorespiratoria

  • IAM o ACVA

  • Infección activa o trastorno reumatológico

  • Obesidad

  • Embarazo o Tratamiento hormonal

I. Pacientes médicos


Escalas de valoraci n del riesgo de tvp

  • Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda

  • Padua Score

    • ≥4, alto riesgo de ETEV

Escalas de valoración del riesgo de TVP


Profilaxis de enfermedad tromboemb lica en el paciente cr tico

Padua Score


Riesgo de etev en el paciente cr tico

  • Patología aguda (Ej. Sepsis)

  • Enfermedades Crónicas previas

  • Diagnósticos previos (Ej. TVP previa)

  • Ingreso en UCI: actuaciones/exposiciones

    • Catéteres venosos centrales

    • Cirugía

    • Ventilación mecánica invasiva

    • Drogas vasopresoras

    • Uso de Bloqueantes neuromusculares

  • No existe ninguna escala validada de valoración del riesgo de ETEV en el paciente crítico

Riesgo de ETEV en el paciente crítico


Diagn stico y seguimiento

  • Sospecha clínica

  • Exploración clínica cuidadosa

  • No hay estudios que avalen el uso de la ecografía doppler venosa como despistaje de la TVP

Diagnóstico y seguimiento


Riesgo de sangrado

  • Estudio Cohortes, prospectivo, un único centro

  • 100 pacientes UCI médico-quirúrgicos

  • Evaluación de la presentación de hemorragia

    • Sangrado Fatal

    • Sangrado Mayor

    • Sangrado Menor

  • Resultados:

    • La mayoría de los sangrados mayores eran de origen Gastrointestinal

    • El 90% presentaron sangrado, pero en un 94,8% fue Menor

    • F. de riesgo: diagnóstico de ingreso, APACHE II, nº plaquetas, uso de profilaxis/terapeutica HBPM/HNF, hemodiálisis, uso de antiplaquetarios

  • Riesgo de sangrado


    Profilaxis de etev en el paciente m dico cr tico

    Profilaxis farmacológica:

    • Indicada en todos los pacientes críticos al ingreso si no hay contraindicación

    • Se recomienda el uso de heparina como profilaxis frente a no usar nada, sin realizar recomendación sobre el uso de entre HBPM o HNF.

    • Recomiendan profilaxis mecánica en riesgo de sangrado

    • La Profilaxis farmacológica + mecánica podría ser también eficaz en éstos pacientes

    Profilaxis de ETEV en el paciente médico crítico


    Profilaxis de etev en el paciente m dico cr tico1

    • Heparina no fraccionada, bajas dosis (HNF)

      5.000 UI/ 12 h sc vs

    • Heparina bajo peso molecular (HBPM)

      40mg cada 24 h sc*

    • Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble ciego, 3.764 enf críticos con estancia UCI ≥3d: Dalteparina 5.000UI/d(HBPM) vs HNF 5.000UI/12h sc

      • Menor nº TEP sintomático en el grupo HBPM. Diferencia de escasa magnitud

      • No hay diferencias en sangrado

      • No son datos extrapolables (screening con doppler)

      • Recomienda nuevos estudios

      • no se realiza una recomendación de una heparina sobre otra

    Profilaxis de ETEVen el paciente médico crítico


    Administramos la dosis adecuada de enoxaparina

    • UCI médicoqx, profilaxis rutinaria 72 pacientes

    • Cuatro grupos de tratamiento (40, 50, 60 y 70 mg de enoxaparina sc)

    • Determinación de niveles de Anti factor Xa (terapeúticos 0,1-0,3 UI/ml): 0.13, 0.14, 0.27, 0.29 UI/ml respectivamente

    • ¿Dosis de 40 mg subterapeútica? A las 12h el 58% permanece en niveles subterapeúticos

    *¿Administramos la dosis adecuada de enoxaparina?


    Situaciones especiales

    • Obesidad:

    • Insuficiencia renal aguda:

      Reducción Dosis un 50% si Cl Cr <30ml/min

    Situaciones especiales


    Profilaxis de etev en el paciente m dico cr tico2

    Profilaxis mecánica:

    • No hay estudios randomizados

      que comparen las profilaxis mecánica frente a placebo.

    • En el caso de sangrado o riesgo alto de sangrado mayor, se recomienda profilaxis mecánica (GCS o IPC) hasta que se controle el sangrado y disminuya el riesgo, cambiando de nuevo a profilaxis farmacológica.

      Grado 2C

    Profilaxis de ETEVen el paciente médico crítico


    Profilaxis mec nica

    • GCS medias de compresión gradual

    • IPC compresión neumática intermitente

    • VFP bomba pedia venosa

      Vigilar colocación y funcionamiento

    Profilaxis mecánica


    Pacientes con c ncer

    • Sin otros factores de riesgo, no se recomienda profilaxis con Heparinas (2B) ni Anti VK (1B)

    • En caso de tumores sólidos, con factores de riesgo asociados (trombosis venosa previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis) y bajo riesgo de sangrado, se recomienda profilaxis con HBPM o HNFBD (2B)

    Pacientes con cáncer


    Pacientes con c ncer1

    • Los CVC presentan riesgos añadidos para el paciente (incomodidad, infecciones, trombosis)

    • Mayor riesgo de trombosis:

      • Los CVC de inserción periférica

      • Punta en vena cava superior

      • Varios CVC simultáneos

      • CVC previo

    • A la esperar de más estudios no se recomienda la profilaxis con Heparinas ni anti VK. Individualizar (2B/2C)

    Pacientes con cáncer


    Estatinas en la prevenci n de etev

    • Efectos de las estatinas:

      • Efecto inhibidor de la coagulación

      • Reduce la expresión de factor tisular

      • Disminuye la generación de trombina

    • Estudios clínicos prometedores

      • Rosuvastatina

        - Disminución riesgo 55% de TVP y del 23% EP, sin aumentar el riesgo de sangrado

    Estatinas en la prevención de ETEV


    Ii paciente quir rgico

    • La ETEV es una grave complicación del postoperatorio de la cirugía traumatológica

    • Aumenta la morbilidad

    • Aumenta los costes

    • Potencial mortalidad asociada

    II. Paciente quirúrgico


    Profilaxis de enfermedad tromboemb lica en el paciente cr tico

    Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención quirúrgica. Modificado por Llau 2012


    1 profilaxis de etev en la cirug a traumatol gica

    • Como primera opción se recomienda HBPM

    • Alternativas aceptadas: fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban (artroplastia total de cadera o rodilla, no fractura de cadera), bajas dosis HNF, AAS o antagonistas de Vit K (1B)

    • o dispositivos de compresión neumática intermitente (1C). *limitaciones

    • Mínimo 10-14 d, extendida hasta 35días

    1. Profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica


    Incidencia estimada para postoperatorio de cirug a traumatol gica

    Incidencia estimada para postoperatorio de cirugía traumatológica

    Riesgo combinado de base de ETEV sintomática en pacientes no tratados del 4.3%


    Profilaxis de etev en la cirug a traumatol gica

    • Profilaxis farmacológica + mecánica durante el ingreso hospitalario

    • Pacientes con riesgo de sangrado, no profilaxis o profilaxis mecánica (2C)

    • Si el paciente rechaza las inyecciones, usar dabigatran o rivaroxaban (1B)

    • No se recomienda filtro VCI para prevención primaria

    • No sugieren Doppler de control al alta hospitalaria

    profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica


    Profilaxis de etev en la cirug a traumatol gica1

    • Heparina bajo peso molecular (HBPM)

      40 mg/d (≥12 h previo cx, siguiente a las 12h de la cirugía)

    • Apixaban 2,5 mg/12h vo, (>12h post cx)

    • Rivaroxaban 10mg/24 h vo (>6-8 post cx)

    • Dabigatran 220mg – 150mg/d,

      Mitad de dosis a las 4h de la cirugía

    • Fondaparinux 2,5 mg/d, (>8h post cx)

    profilaxis de ETEVen la cirugía traumatológica


    2 profilaxis de etev en cirug a no traumatol gica

    • Incidencia global de TVP en pacientes quirúrgicos 19-29%

    • Diagnóstico clínico de TEP 1.6%, postmortem 0,9%

    • Es imprescindible el conocimiento de factores de riesgo añadidos:

      Inmovilidad, >40años, ACVA, parálisis, TVP previa, tumores mg, cirugía mayor (ABD, PELVIS, EEII), obesidad, varices, portador de CVC, embarazo, trombofilias adquiridas …

    • Factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico

    2. Profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica


    Profilaxis de etev en cirug a no traumatol gica

    profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica


    Escalas de estratificaci n del riesgo de etev en pacientes quir rgicos rogers score

    Escalas de estratificación del riesgo de ETEV en pacientes quirúrgicosRogers score


    Iii trauma

    • La ETEV es una complicación asociada frecuente

    • Tercera causa de muerte en traumatizados que sobreviven > 1er día

    • Desarrollo de TEP y TVP 2º inmovilidad prolongada y lesión endotelial

    • Sin profilaxis, el riesgo de ETEV > 50% y riesgo de TEP fatal del 0,4 al 2%

    • Factores de riesgo independientes:

      Lesión médula espinal, Fx EEII o pelvis, necesidad de cirugía, edad, CVC femoral, inmovilidad prolongada, >estancia hospitalaria

    III. Trauma


    Recomendaciones para la prevenci n de etev en trauma grave

    • HBPM:Enoxaparina 40mg/d ó 30mg/12 h

    Recomendaciones para la prevención de ETEV en trauma grave


    Profilaxis de enfermedad tromboemb lica en el paciente cr tico

    Contraindicaciones relativas para la profilaxis farmacológica:

    • Trauma craneal grave

    • Lesiones de hígado / bazo

    • Fracaso renal agudo

    • Fractura columna vertebral y hematoma epidural

    • Coagulopatía y trombopenia


    Conclusiones

    • La ETEV es una complicación asociada a elevada morbimortalidad

    • Es necesario estratificar el riesgo tanto en pacientes médicos, qx, trauma.

    • Paciente crítico en riesgo

    • Profilaxis farmacológica + mecánica adecuada

    • Reevaluar la dosis óptima de enoxaparina

    Conclusiones


  • Login