Avanzando en el tratamiento de la etev
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AVANZANDO EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV. David Jiménez Servicio de Neumología Unidad de Enfermedad Tromboembólica Hospital Ramón y Cajal. Miembro Advisory Board dabigatrán (Boehringer) Miembro Advisory Board apixabán (BMS) Honorarios cursos Bayer, Sanofi, Rovi

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Presentation Transcript
Avanzando en el tratamiento de la etev

AVANZANDO EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV

David Jiménez

Servicio de Neumología

Unidad de Enfermedad Tromboembólica

Hospital Ramón y Cajal


Conflicto de intereses

Miembro Advisory Board dabigatrán (Boehringer)

Miembro Advisory Board apixabán (BMS)

Honorarios cursos Bayer, Sanofi, Rovi

Asesor Sanofi-Aventis, Leo-Pharma, ROVI

Conflicto de intereses


Currentevidence-basedtreatmentrecommendationsforvenous thromboembolism

ACCP. Chest 2008


Ajuste de anticoagulaci n
Ajuste de anticoagulación

ACCP 2008 Treatment of

venous thromboembolism

UFH

LMWH

Fondaparinux

Thrombolysis

VKAs

INR 2.0-3.0 2.0-3.0 or 1.5-1.9

Initial treatment

Long-term treatment

Extended* treatment

>5 days at least 3 months indefinite*

Kearon C. Chest 2008


Heparina 1916 1937

Descubierta en 1916-McLean

Uso humano 1937

¡Funciona! Lancet 1960 (Barritt y Jordan)

Derivado de animales

Efectos secundarios

Intravenosa, monitorización, ajuste

Heparina 1916-1937



Necesitamos nuevos anticoagulantes
¿Necesitamos nuevos anticoagulantes?

  • Administración parenteral y tratamiento inicial solapado

  • Monitorización y ajuste de dosis de antagonistas de la vitamina K

  • Eficacia excelente, pero necesidad de mejorar seguridad (sangrados 10% en 3 meses)

  • Duración de tratamiento desconocida

Ansell J. Drugs 2004


Ajuste inr
Ajuste INR

2745 pacientes

Centros de referencia en anticoagulación

INR en rango supraterapeútico: 29%

Palareti G. Lancet 1996


13%

32%


Nuevos anticoagulantes
Nuevos anticoagulantes

ORAL

PARENTERAL

TF/VIIa

TFPI (tifacogin)

TTP889

X

IX

APC (drotrecogin alfa)

sTM (ART-123)

Rivaroxabán Apixabán

LY517717

YM150

DU-176b

Betrixabán

TAK 442

IXa

VIIIa

Va

AT

Xa

Fondaparinux Idraparinux

Otamixaban

II

DX-9065a

IIa

Dabigatrán

Fibrinógeno

Fibrina

Weitz JI. J Thromb Haemost 2005


Estudios con nuevos anticoagulantes
Estudios con nuevos anticoagulantes

  • Primero: CIRUGÍA ORTOPÉDICA

  • Segundo: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

  • Tercero: FIBRILACIÓN AURICULAR

    SÍNDROME CORONARIO AGUDO


Rationale for initial enoxaparin treatment pattern of pe recurrences in van gogh pe
Rationale for initial enoxaparin treatment: pattern of PE recurrences in van Gogh PE

All VTE recurrences


Rivaroxab n
RIVAROXABÁN recurrences in van Gogh PE

  • Absorción: Biodisponibilidad 80-100%

    Cmax: 2-4 horas

  • Distribución: Unión proteínas plasmáticas 92-95%

    Volumen distribución moderado

  • Metabolismo: Dos terceras partes metabolizado

  • Eliminación: Una tercera parte eliminado vía renal

    Dos terceras partes metabolizado: mitad

    vía renal y mitad vía fecal

    Semivida: 9 horas (11-13 horas)

Sumario de las características del producto, 2008. www.emea.europa.eu


Programa de desarrollo cl nico de rivaroxab n
Programa de desarrollo clínico de Rivaroxabán recurrences in van Gogh PE

Número de pacientes

> 55,000

~8,000


Rivaroxab n para el tratamiento de etev el programa einstein

Rivaroxabán para el tratamiento de ETEV: recurrences in van Gogh PEEl programa EINSTEIN


Einstein dise o del estudio
EINSTEIN: diseño del estudio recurrences in van Gogh PE

Periodo de tratamiento predefinido de 3, 6 o 12 meses

TVP confirmada objetivamente sin EP sintomático

Día 1

Día 21

N = 2900

Rivaroxaban

Rivaroxaban

15 mg b.i.d.

20 mg o.d.

30-días

Periodo de observación

R

EP confirmada objetivamentecon o sin TVP sintomática

Enoxaparin bid durante al menos 5 días, más VKA, INR 2.5 (INR rango 2–3)

N = 3300

Presentación de resultados en:

ESC 2010

INR, international normalized ratio

VKA, vitamin K antagonist


Dabigatr n
DABIGATRÁN recurrences in van Gogh PE

  • Absorción: Biodisponibilidad 6.5%

    Cmax: 2 horas

  • Distribución: Unión proteínas plasmáticas 35%

    Volumen distribución moderado

  • Metabolismo: Una quinta parte es metabolizado

  • Eliminación: 80% eliminado vía renal

    20% se conjuga y excreta a través de s. biliar

    Semivida: 8 horas

Sumario de las características del producto, 2008. www.emea.europa.eu


Prevención del ictus en la fibrilación auricular recurrences in van Gogh PE

Programa de desarrollo clínico de Dabigatrán

Prevención primaria de la TEV

Finalizado y publicado

Finalizado y publicado

Finalizado y publicado

En curso

Finalizado y publicado

  • Tratamiento de la TEV aguda

  • Prevención secundaria de la TEV

Prevención secundaria de episodios cardiacos en pacientes con SCA*

En curso

Finalizado y publicado

Finalizado

En curso

En curso

*Fase II

PIFA: prevención del ictus en la fibrilación auricular; SCA: síndrome coronario agudo; TEV: tromboembolia venosa


Re cover tm dise o del estudio
RE-COVER recurrences in van Gogh PETM: diseño del estudio

Periodo de simulación simple

Periodo de doble simulación

Warfarina

Placebo

Dabigatrán etexilato 150 mg bid

Warfarina placebo

30 días

de seguimiento

Dabigatrán etexilato placebo bid

72 h

Confirmación

objetiva de la TEV

Warfarina

Warfarina

(INR 2,0-3,0)

Tratamiento

parenteral inicial

Hasta INR  2,0

en dos mediciones

consecutivas

(8-11 días)

6 meses

Final del tratamiento

I

A

I = inclusión

A = aleatorización


Pacientes
Pacientes recurrences in van Gogh PE

  • Abril 2006 a Noviembre 2008

  • 2,564 pacientes aleatorizados

    78.5% en Europa y Norteamérica

  • 2,539 pacientes tratados

    1,274 con dabigatrán

    1,265 con warfarina

  • 228 centros en 29 países


Caracter sticas basales
Características basales recurrences in van Gogh PE


Caracter sticas basales1
Características basales recurrences in van Gogh PE


Etev y mortalidad

HR 1,10 recurrences in van Gogh PE (IC95%: 0,65-1,84)

AR 0,4 (IC95%: -0,8-1,5)

Porcentaje

30 / 1274

27 / 1265

ETEV Y MORTALIDAD

p < 0,001

para la no inferioridad

2,4%

2,1%


Riesgo acumulado de tev recurrente y mortalidad relacionada

Dabigatrán recurrences in van Gogh PE

Warfarina

Riesgo acumulado estimado (%)

Meses desde la aleatorización

N.º en riesgo

Riesgo acumulado de TEV recurrentey mortalidad relacionada

Dabigatrán

Warfarina


Criterios de valoraci n secundarios de la eficacia
Criterios de valoración secundarios recurrences in van Gogh PEde la eficacia


Hemorragias graves

HR 0,82 recurrences in van Gogh PE (IC95%: 0,45-1,48)

Porcentaje

24 / 1266

20 / 1273

HEMORRAGIAS GRAVES

p = n.s.

1,9%

1,6%


Reducci n significativa de hemorragias graves cl nicamente significativas
Reducción significativa de hemorragias graves/clínicamente significativas

HR 0,63 (IC95%: 0,47-0,84)

p = 0,002

para la superioridad

Porcentaje

8,8%

37% RRR

5,6%

111 / 1266

71 / 1273


Riesgo acumulado del primer episodio de hemorragia grave y de cualquier hemorragia

Warfarina y cualquier hemorragia significativas

Warfarin, any bleeding

Dabigatrán, any bleeding

Warfarin, MBE

Dabigatrán, MBE

Riesgo acumulado estimado (%)

Dabigatrán y

cualquier hemorragia

Warfarina y

hemorragia grave

Dabigatrán y

hemorragia grave

Meses desde la primera toma del fármaco del estudio

Riesgo acumulado del primer episodio de hemorragia grave y de cualquier hemorragia

29% RRR


Acontecimientos adversos
Acontecimientos adversos significativas


Retos para el tratamiento de la etev 2020
Retos para el tratamiento de la ETEV significativas-2020-

Estudios de todos los antitrombóticos nuevos

Mejora tratamiento ambulatorio/monitorización

La heparina y el acenocumarol jugarán un papel menor -retos en cumplimentación y monitorización-

Tratamiento con un único fármaco


Conclusiones
CONCLUSIONES significativas

Criterios de “anticoagulante ideal”

Eficaz y seguro en cirugía ortopédica mayor

Ambicioso programa fase III para otras indicaciones


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