Avanzando en el tratamiento de la etev
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AVANZANDO EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV PowerPoint PPT Presentation


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AVANZANDO EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV. David Jiménez Servicio de Neumología Unidad de Enfermedad Tromboembólica Hospital Ramón y Cajal. Miembro Advisory Board dabigatrán (Boehringer) Miembro Advisory Board apixabán (BMS) Honorarios cursos Bayer, Sanofi, Rovi

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AVANZANDO EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV

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Presentation Transcript


AVANZANDO EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV

David Jiménez

Servicio de Neumología

Unidad de Enfermedad Tromboembólica

Hospital Ramón y Cajal


Miembro Advisory Board dabigatrán (Boehringer)

Miembro Advisory Board apixabán (BMS)

Honorarios cursos Bayer, Sanofi, Rovi

Asesor Sanofi-Aventis, Leo-Pharma, ROVI

Conflicto de intereses


Currentevidence-basedtreatmentrecommendationsforvenous thromboembolism

ACCP. Chest 2008


Ajuste de anticoagulación

ACCP 2008 Treatment of

venous thromboembolism

UFH

LMWH

Fondaparinux

Thrombolysis

VKAs

INR 2.0-3.0 2.0-3.0 or 1.5-1.9

Initial treatment

Long-term treatment

Extended* treatment

>5 days at least 3 months indefinite*

Kearon C. Chest 2008


Descubierta en 1916-McLean

Uso humano 1937

¡Funciona! Lancet 1960 (Barritt y Jordan)

Derivado de animales

Efectos secundarios

Intravenosa, monitorización, ajuste

Heparina 1916-1937


Antivitaminas K


¿Necesitamos nuevos anticoagulantes?

  • Administración parenteral y tratamiento inicial solapado

  • Monitorización y ajuste de dosis de antagonistas de la vitamina K

  • Eficacia excelente, pero necesidad de mejorar seguridad (sangrados 10% en 3 meses)

  • Duración de tratamiento desconocida

Ansell J. Drugs 2004


Ajuste INR

2745 pacientes

Centros de referencia en anticoagulación

INR en rango supraterapeútico: 29%

Palareti G. Lancet 1996


13%

32%


Nuevos anticoagulantes

ORAL

PARENTERAL

TF/VIIa

TFPI (tifacogin)

TTP889

X

IX

APC (drotrecogin alfa)

sTM (ART-123)

Rivaroxabán Apixabán

LY517717

YM150

DU-176b

Betrixabán

TAK 442

IXa

VIIIa

Va

AT

Xa

Fondaparinux Idraparinux

Otamixaban

II

DX-9065a

IIa

Dabigatrán

Fibrinógeno

Fibrina

Weitz JI. J Thromb Haemost 2005


Estudios con nuevos anticoagulantes

  • Primero:CIRUGÍA ORTOPÉDICA

  • Segundo:ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

  • Tercero:FIBRILACIÓN AURICULAR

    SÍNDROME CORONARIO AGUDO


Rationale for initial enoxaparin treatment: pattern of PE recurrences in van Gogh PE

All VTE recurrences


RIVAROXABÁN

  • Absorción:Biodisponibilidad 80-100%

    Cmax: 2-4 horas

  • Distribución:Unión proteínas plasmáticas 92-95%

    Volumen distribución moderado

  • Metabolismo:Dos terceras partes metabolizado

  • Eliminación:Una tercera parte eliminado vía renal

    Dos terceras partes metabolizado: mitad

    vía renal y mitad vía fecal

    Semivida: 9 horas (11-13 horas)

Sumario de las características del producto, 2008. www.emea.europa.eu


Programa de desarrollo clínico de Rivaroxabán

Número de pacientes

> 55,000

~8,000


Rivaroxabán para el tratamiento de ETEV: El programa EINSTEIN


EINSTEIN: diseño del estudio

Periodo de tratamiento predefinido de 3, 6 o 12 meses

TVP confirmada objetivamente sin EP sintomático

Día 1

Día 21

N = 2900

Rivaroxaban

Rivaroxaban

15 mg b.i.d.

20 mg o.d.

30-días

Periodo de observación

R

EP confirmada objetivamentecon o sin TVP sintomática

Enoxaparin bid durante al menos 5 días, más VKA, INR 2.5 (INR rango 2–3)

N = 3300

Presentación de resultados en:

ESC 2010

INR, international normalized ratio

VKA, vitamin K antagonist


DABIGATRÁN

  • Absorción:Biodisponibilidad 6.5%

    Cmax: 2 horas

  • Distribución:Unión proteínas plasmáticas 35%

    Volumen distribución moderado

  • Metabolismo:Una quinta parte es metabolizado

  • Eliminación:80% eliminado vía renal

    20% se conjuga y excreta a través de s. biliar

    Semivida: 8 horas

Sumario de las características del producto, 2008. www.emea.europa.eu


Prevención del ictus en la fibrilación auricular

Programa de desarrollo clínico de Dabigatrán

Prevención primaria de la TEV

Finalizado y publicado

Finalizado y publicado

Finalizado y publicado

En curso

Finalizado y publicado

  • Tratamiento de la TEV aguda

  • Prevención secundaria de la TEV

Prevención secundaria de episodios cardiacos en pacientes con SCA*

En curso

Finalizado y publicado

Finalizado

En curso

En curso

*Fase II

PIFA: prevención del ictus en la fibrilación auricular; SCA: síndrome coronario agudo; TEV: tromboembolia venosa


RE-COVERTM: diseño del estudio

Periodo de simulación simple

Periodo de doble simulación

Warfarina

Placebo

Dabigatrán etexilato 150 mg bid

Warfarina placebo

30 días

de seguimiento

Dabigatrán etexilato placebo bid

72 h

Confirmación

objetiva de la TEV

Warfarina

Warfarina

(INR 2,0-3,0)

Tratamiento

parenteral inicial

Hasta INR  2,0

en dos mediciones

consecutivas

(8-11 días)

6 meses

Final del tratamiento

I

A

I = inclusión

A = aleatorización


Pacientes

  • Abril 2006 a Noviembre 2008

  • 2,564 pacientes aleatorizados

    78.5% en Europa y Norteamérica

  • 2,539 pacientes tratados

    1,274 con dabigatrán

    1,265 con warfarina

  • 228 centros en 29 países


Características basales


Características basales


HR 1,10 (IC95%: 0,65-1,84)

AR 0,4 (IC95%: -0,8-1,5)

Porcentaje

30 / 1274

27 / 1265

ETEV Y MORTALIDAD

p < 0,001

para la no inferioridad

2,4%

2,1%


Dabigatrán

Warfarina

Riesgo acumulado estimado (%)

Meses desde la aleatorización

N.º en riesgo

Riesgo acumulado de TEV recurrentey mortalidad relacionada

Dabigatrán

Warfarina


Criterios de valoración secundarios de la eficacia


HR 0,82 (IC95%: 0,45-1,48)

Porcentaje

24 / 1266

20 / 1273

HEMORRAGIAS GRAVES

p = n.s.

1,9%

1,6%


Reducción significativa de hemorragias graves/clínicamente significativas

HR 0,63 (IC95%: 0,47-0,84)

p = 0,002

para la superioridad

Porcentaje

8,8%

37% RRR

5,6%

111 / 1266

71 / 1273


Warfarina y cualquier hemorragia

Warfarin, any bleeding

Dabigatrán, any bleeding

Warfarin, MBE

Dabigatrán, MBE

Riesgo acumulado estimado (%)

Dabigatrán y

cualquier hemorragia

Warfarina y

hemorragia grave

Dabigatrán y

hemorragia grave

Meses desde la primera toma del fármaco del estudio

Riesgo acumulado del primer episodio de hemorragia grave y de cualquier hemorragia

29% RRR


Acontecimientos adversos


Retos para el tratamiento de la ETEV-2020-

Estudios de todos los antitrombóticos nuevos

Mejora tratamiento ambulatorio/monitorización

La heparina y el acenocumarol jugarán un papel menor -retos en cumplimentación y monitorización-

Tratamiento con un único fármaco


CONCLUSIONES

Criterios de “anticoagulante ideal”

Eficaz y seguro en cirugía ortopédica mayor

Ambicioso programa fase III para otras indicaciones


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