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Caso Clínico Morbimortalidad

Caso Clínico Morbimortalidad. Anestesia 2010. HC. Nombre C R P Edad 81 años Procedente Piedecuesta Fecha de ingreso 01-03-2010 Remitida de Hospital de Piedecuesta. Valoración conjunta Ortopedia.

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Caso Clínico Morbimortalidad

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Presentation Transcript

  1. Caso ClínicoMorbimortalidad Anestesia 2010

  2. HC • Nombre C R P • Edad 81 años • Procedente Piedecuesta • Fecha de ingreso 01-03-2010 • Remitida de Hospital de Piedecuesta

  3. Valoración conjunta Ortopedia • Historia de trauma en tercer día de evolución posterior a caída desde su propia altura con edema deformidad y limitación para la marcha por dolor en cadera derecha • Antecedentes • Pat HTA, DM • Qx Por fx tibia izquierda hace 1 año y de humero proximal 5 años atrás • Farm glibenclamida-metformina pobre adherencia • Tox exposición crónica a humo de leña

  4. Examen físico ingreso • Ingreso ACG TA 95/70 FC 80, FR 18 afebril • C-c normal • C-p roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares • Abd doloroso sin signos de irritación peritoneal • Ext edema equimosis y deformidad con rotación lateral del 1-3 proximal del muslo derecho sin déficit neurovascular distal • Neurológico consiente alerta orientada no focalización

  5. Rx cardiomegalia leve infiltrados difusos pulmonares artropatía bilateral ambos hombros • Rx pelvis, fx subtrocanterica de fémur derecho con compromiso del trocánter menor conminuta y desplazada • Idx 1. Fx subtrocanterica derecha • Artrosis de los hombros • ICC? • Anemia • DM2

  6. Plan • Hospitalizar en 8 piso • Dieta hiposódica hipoglucida • Dipirona acetaminofen Omeprazol • Nandroparina 40 c noche • Escala móvil de insulina • SS CH tp tpt bun creatinina glicemia electrolitos pdo • Reservar 4 unidades GRE • Val Med Interna. Anestesia • SS clavo cefalomedular set completo

  7. Valoración Medicina Interna • Pcte de 81 años con ant de dm2 en tto con glibenclamida hospitalizada por fx de cadera derecha secundaria a caída por sincope?? SV estables sin síntomas de descompensación de DM EKG inversión de onda t en v3 -v2 sin alteración del ST, RX Tórax cambios de EPOC, debe estudiarse un posible síndrome coronario por lo que se solicitan enzimas cardiacas. En relación a su parte metabólica se considera por evento qx dar manejo móvil con escala de insulina ajustada a glucometrias SS Troponina T

  8. Paraclinicos 01/03/2010 • CH hg 7.8 hcto 24.1 MCV 88.9 MCH 28.8 MCHC 32.4 Plaquetas 100000 • Pt 13.7 INR 0.97 • PTT 25.8 • Creatinina 1.17 BUN 34.3 • Glucosa 388 • Calcio 98.1 Potasio 5.46 sodio 131.1 • Troponina T < 0.01

  9. Evolucion Medicina interna 02/03 • Adulto mayor con antecedente de DM 2 en manejo farmacológico con fx subtrocanterica derecha secundaria a caida de propia altura con ekg que evidencia cambios cronicos, troponina t negativa actualmente con escala movil. Se descarta por paraclinicos SCA, Función renal aceptable pero con anemia importante, trombocitopenia leve al momento en compensacion metabolica se continuara manejo instaurado

  10. Plan • Dieta para diabetico SSN 60 cc/h • Insulina R 10 U SC en ayunas y 4 UI SC noche • Esquema movil • Nandroparina 40 c noche • Trasfundir 2 unidades de GRE • Metoclopramida 10 cada 8h

  11. Pre qx Piso • Geronteoctagenaria diabetica e hipertensa al momento controlada en ACG plan qx RAFI Fx subtrocanterica se descarto SCA por historia no clara de síncope?, se reinterroga a acudiente responsable quien informa caida de propia altura “se resbalo en el baño” sin precordialgia ni alteracion de estado de conciencia Paraclinicos evidencian anemia Hg 7.8 hoy se transfundio 1 unidad , se deben completar 2 preqx Nvo desde las 22h, ssn 100cc/h, suspender nandroparina 12h pre-qx, reservar tres unidades de GRE, CH BUN Creatinina glucemia control

  12. Paraclinicos 05/03/2010 • CH Hg 8.7 Hcto 26.5 MCHC 32.8 Plaq 172000 • Creatinina 1.01 Bun 27.9 • Glucosa 83.7

  13. Choque Hemorrágico Anestesiología y Reanimación UIS

  14. Choque • Condición en la cual la perfusión tisular no es capaz de mantener el metabolismo aerobio • Disminución de gasto cardíaco (Cardiogénico) • Sepsis (Distributivo) • Disminución del volumen intravascular (Hipovolemico) • Diarrea • Vomito • Hemorragia • Disfunción mitocondrial (Citopático) • Cianuro • Monóxido de carbono Gutierrez, Guillermo et allClinicalreview: Hemorrhagic shockCritical Care 2004, 8:373-381

  15. Choque Hemorrágico • Condición producida por perdida rápida y significativa de volumen intravascular • Inestabilidad hemodinámica • ↓ Liberación de oxigeno • ↓ Perfusión tisular • Hipoxia celular • Daño orgánico • Muerte Gutierrez, Guillermo et allClinicalreview: Hemorrhagic shockCritical Care 2004, 8:373-381

  16. Consideraciones fisiológicas • Volumen sanguíneo • Adulto 7% del peso • Niños 8% a 9% • Infante 9% a 10% • Adulto mayor • ↓Volumen total • ↑Tiempo de circulación • Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004 • Gutierrez, Guillermo et allClinicalreview: Hemorrhagic shockCritical Care 2004, 8:373-381

  17. Perdidas estimadas de sangre con base en lapresentación del paciente Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

  18. Hemorragia Masiva Pérdida total VSE en 24 H Ó Pérdida de la mitad VSE en 3 H Gutierrez, Guillermo et allClinicalreview: Hemorrhagic shockCritical Care 2004, 8:373-381

  19. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

  20. VO2: IC x (CaO2 – CmvO2) DO2: IC x CaO2

  21. Hipotermia Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

  22. Hipotermia Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  23. Hipotermia • CalentamientoPasivo • Aislamiento – cubrir • Elevartemperaturaambiente • Mantener el pacienteseco • Humidificar el aireinspirado • Calentarfluidos y componentessanguineos • ↑ 1°C hora • Reduce perdidaconvectiva • Ambientetermoneutral 29 °C • LEV 40°C = 8 kcal/l Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  24. Hipotermia • Calentamientoactivo • Calentar el aireinspirado • Lavadocavidadescorporales • Bypass cardiopulmonar • Calentamientoarteriovenoso continuo • Especializado + Anticoagulaciónsistémica • Airetibio↑ 0.5°C a 3.5°C en 20 minutos • Lavado peritoneal – pleural ↑ 6° C/h/m 2 Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  25. Coagulopatia • Hemodilución • Consumo de factores de coagulación • Hipotermia • Trastornosmetabolico (Acidosis) • Trombocitopeniadilucional >1.5 VS en tranfusiones • 35% a 40% 1 Volumen • Consumo en sitioinjuria • Interpretacioncuidadosa Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  26. Coagulopatia • Restituirfactoresdeficientes • Recalentar al paciente • Transfusion empirica PFC - Plaquetas?? • Sangradoevidente • PFC 10 – 15 ml / kg • Plaquetas 10 Unidades • Fibrinogenosinivelserico <1g/l. 3 a 4 gr de Fibrinogeno ó 50 mg/kg de crioprecipitados Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000) Spahn, Donat R et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. CriticalCare 2007, 11:R17

  27. Acidosis • pH < 7.36 • Acidosis lactica • Deficit de base • Henderson-Hasselbalch • Estima y monitoriza la extensión de sangrado y choque • Predicemortalidad • Lactatosérico • Imbalance entre necesidades y consumo de oxígeno • Diagnóstico y pronóstico Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  28. Déficit de base Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O'Donnell-Nicol S: Admission base deficitpredictstransfusionrequirements and risk of complications. J Trauma 1996, 41:769-774.

  29. Lactato y supervivencia post trauma Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588. discussion 588–589

  30. Acidosis • Corregir la causa • Soportartransporte de oxígeno • Aumentar la precarga • Transfusion • Reanimacionpormetas • FC, TA, GU, IC, Consumo y liberacion de oxigeno, deficit de base – lactato • Inotropicos Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  31. Acidosis • Buffer ?? • pH <7.2 • No respuesta a catecolaminasendogenas y exogenas • Arritmias • Inhibición de la glucólisis Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

  32. Transfusion 2 unidades • Control postransfusion BUN creatinina • Reservar 3 unidades de GRE • IniciaCirugia8 55 Termina 12.05 reinterviene 12.30 termina 14.00 • Termino 17 dos unidades de gre • 3 unidades de gre intra • Plaquetastermino 15.00 • PFC 16.30

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