DOLOR CRÓNICO

1. DOLOR CRÓNICO Prof. Dra. María Beatriz Casadio 2013

2. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial.

3. DOLOR conductas PERCEPCIÓN NOCICEPTIVA EXPERIENCIA SUBJETIVA sensaciones pensamientos sufrimiento depresión ansiedad ideación suicida. desesperación

4. CONTEXTO Componentes sensoriales Componentes cognitivos Componentes sociales Componentes motivacionales Historiadel individuo Componentesculturales EXPERIENCIACOMPLEJA

5. IMPORTANCIA DOLOR La presencia de síndromes dolorosos crónicos es cada día más frecuente por un aumento de la supervivencia en enfermedades crónicas ligadas al dolor. El dolor en el medio ambulatorio es considerado el principal argumento para solicitar asistencia sanitaria y consulta al médico de cabecera. Causa más frecuente de baja laboral. Los pacientes hospitalizados afirman temer más al dolor que a la muerte.

6. DOLOR CRÓNICO • Afecta 20% de la población • EEUU ocasiona un gasto de 210.000 millones año • Dura mas tiempo del necesario para curar al organismo, por consenso, 3 meses. • Pasa de ser un síntoma a ser una enfermedad. DCM: Dolor crónico maligno DCNM: Dolor crónico No maligno

7. FACTORES MODULADORES • Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración. • Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor. • Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros de trabajo. • Sexo y edad. • Nivel cognitivo. • Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. • Nivel intelectual, cultura y educación. • Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a disminuirlos.

8. DOLOR SOMÁTICO • Dolor “correcto” • Alerta de daño a los tejidos • Mecanismo de alarma

9. DOLOR SOMÁTICO Dolor causado por la injuria a los tejidos corporales músculo- esquelético, cutáneo o visceral

10. DOLOR NEUROPÁTICO • Dolor erróneo • Simula alerta de daño a los tejidos • Mal funcionamiento de alarma

11. DOLOR NEUROPÁTICO Dolor iniciado o causado por lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso central o periférico

12. PROCESO DE TRANSDUCCIÓN EN DOLOR HISTAMINA PROSTAGLANDINAS ATP SEROTONINA 1. LA INTERFASE QUÍMICA FIBRAS DE DOLOR 2. SEÑALES ELÉCTRICAS

13. VIA DEL DOLOR ANALGESIA

14. ANATOMÍA DE LA ANALGESIA BLOQUEO TRANSMISIÓN DOLOR INTERNEURONA CON RECEPTORES OPIACEOS - - + + - + INTERNEURONA CON OPIACEOS

15. ANALGESIA ENDÓGENA INDUCIDA POR OPIACEOS RECEPTORES OPIACEOS DOLOR

16. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL DOLOR • NEUROPÁTICO • Lesión en vía nerviosa • Sensación lancinante, quemazón • Persiste tras la noxa • Alodinia frecuente • Sin finalidad • Respuesta baja a AINEs • Respuesta baja a opioides • Respuesta buena ADs y ACs • NOCICEPTIVO • Estímulo nociceptores • Sensación variable • Desaparece con la noxa • Alodinia poco frecuente • Misión protectora • Respuesta parcial a AINEs • Respuesta buena opioides • Respuesta parcial ADs y ACs

17. NOCICEPTORES • Receptores sensoriales con capacidad de diferenciar estímulos inocuos y nocivos. • Transforman los estímulos locales en potenciales de acción. • El umbral de estimulación depende del tejido.

18. NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos: o Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos. o Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular

19. • NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES: En el músculo, los nociceptores A- δ responden a contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se sitúan en la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago.

20. • NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielínicas. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden responder a estímulos inocuos o nocivos

21. NOCICEPTORES: RECEPTORES EN LAS TERMINACIONES LIBRES MECANORECEPTORES DE UMBRAL ELEVADO RECEPTORES QUÍMICOS (CAPSAICINA) RECEPTORES DE ATP (EN LAS ALTERACIONES VASCULARES)

22. BIOQUIMICA DE NOCICEPCION LESION O TRAUMATISMO ACTIVACION NOCICEPTOR Liberación de K Prostaglandinas Síntesis de bradiquinina Sustancia P Histamina y Serotonina Histamina y Sustancia P aumentan la permeabilidad vascular. Histamina y Serotonina aumentan la liberación de Sustancia P lo que contribuye a perpetuar el estimulo doloroso y provoca la HIPERALGESIA por activación de otros nociceptores.

23. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL DOLOR Y FORMAS DE MANIFESTARSE Dolor Interactúan: sistema sensorial, simpático, cortico-talámico. Cronología: Agudo vs Crónico Calidad: • Difuso, lancinante, punzante, pulsátil, “apagado”, opresivo, paroxístico, gatillante, como shock eléctrico. • Superficial vs profundo • Somático, neurógeno, psíquico

24. SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR CRÓNICO Disturbios delsueño Percepción, dolor físico Depresión Ansiedad Hostilidad Aislamiento

25. Escalas de Medida del Dolor Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor MuySevero Nada Leve Moderado Severo El peor Posible Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada El peor Posible Escala Analógica Visual (VAS) El peor Posible Nada

26. ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR

27. EVALUACIÓN DEL DOLOR • DOLOR AGUDO • Duración: Sem., < 3 meses • Dx: Fácil • Trat.: Eficaz • Incapacitación: Temporal • Ocasiona: Ansiedad • DOLORCRÓNICO • Más de 3 meses • Dx. Difícil • Éxito limitado • Permanente • Depresión

28. EVALUACIÓN DEL DOLOR Localización: • Estático, migratorio, irradiado, localizado • Signos y síntomas asociados Otros: • Historia familiar, factores precipitantes, • Factores agravantes, factores que alivian, • Estudios previos, tratamientos previos. • Dolor crónico: problemas sicológicos, migraña, sinusitis, neuralgias, disfunción ATM, odontalgias atípicas.

29. Métodos fisiológicos • Medición de actividad bioeléctrica: • En nervio periférico • EMG • Medición de cambios funcionales vegetativos: • Mediciones de TA, Tº, sudoración, FC Métodos bioquímicos Endorfinas en LCR y plasma Determinaciones hormonales en plasma: cortisol, catecolaminas, ACTH...

30. Dolor crónico MUESTRA Diagnósticos del grupo nociceptivo

31. Diagnósticos del grupo neuropático

32. Diagnósticos del grupo oncológico

33. DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO • DOLOR MANTENIDO POR LESIÓN DEL SIMPÁTICO • SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS POST CIRUGÍA • DOLOR LUMBAR • CEFALEAS FEDELAT (Federación latinoamericana de sociedades del dolor)

34. DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO • Dolor-músculoesquelético, queja omnipresente en la consulta médica • Diagnóstico y tratamiento es un desafío por • Múltiples enfermedades que lo producen • La naturaleza del síntoma • Diferentes factores psicosociales lo modifican • Diferentes pacientes con la misma enfermedad lo manifiestan de distinto nivel de intensidad.

35. DOLOR VISCERAL Agudo: causa orgánica fácil diagnóstico Crónico diagnóstico por exclusión terapéutica: alivio temporal de síntomas

36. DOLOR VISCERAL-CAUSAS • Colon irritable • Dispepsia no ulcerosa • Cistitis intersticial • Dolor pelviano crónico • Dispareunia

37. DOLOR VISCERAL TRATAMIENTO • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) • Bloqueantes de canales de calcio • Análogos opioides (tramadol) • Compuestos competidores de sustancia P • Somatostatina

38. DOLOR CRÓNICO POST CIRUGÍA Incidencia alta en: • Amputación de extremidades ˃ 30% • Cirugía de mama 11 a 57% • Colecistectomía 3 a 56% • Cirugía torácica ˃ 50% • Hernioplastia 37%

39. DOLOR CRÓNICO POST CIRUGÍA • Síndrome del Miembro Fantasma: • En la Neuromatriz del SNC, están representadas todas las partes del cuerpo y continua existiendo, aunque esa parte haya sido amputada. Melzack R: Nuerosci 1990; 13:88-92.- Finch DR, et all, J. Surg. 1980;67:233-Fisher K, et all. BJM-1998; 316:903-4

40. DOLOR LUMBAR • Radicular • No radicular • Síndrome de cirugía fallida

41. LUMBALGIA • El termino Lumbalgia se refiere a • la presencia de un cuadro de dolor • en la zona lumbar. • Se puede distinguir entre: • 1) Lumbalgia mecánica • 2) Lumbalgia inflamatoria.

42. LUMBALGIA MECÁNICA • Características clínicas: • • Instauración aguda. • • Se acompaña de impotencia funcional. • • Mejora con el reposo. • • Puede irradiarse. • • Se acompaña de rigidez en reposo de corta

43. LUMBALGIA INFLAMATORIA Características clínicas: • Instauración lenta y progresiva. • Predominio nocturno. • No mejora con el reposo. • Puede irradiarse hacia la pierna. • Se acompaña de rigidez matutina > 30 ´. • Duración > 3 meses. • Edad de inicio > 35 años.

44. DOLOR LUMBAR • PERSONAS EN EDAD PRODUCTIVA • CAUSA AUSENTISMO Y DISCAPACIDAD • 90% MEJORAN • 75 % NUEVO EPISODIO

45. DOLOR LUMBAR • Dolor nocturno o al reposo Edad mayor de 50 años • Historia o sospecha de cáncer: Falla al tratamiento conservador. Dolor mayor de 6 semanas de duración • Fiebre por más de 48 hs Alcoholismo o drogadicción • Osteoporosis • Otras enfermedades sistémicas • Déficit motor o sensitivo • Uso crónico de corticoesteroides - Inmunosupresión • Traumatismo lumbar • Sospecha clínica de espondilitis anquilosante

46. DOLOR LUMBAR - EXÁMEN FÍSICO

47. DOLOR LUMBAR RX

48. DOLOR LUMBAR RX

50. DOLOR LUMBAR TAC • Déficit neurológico • Síndrome Cauda equina • Debilidad y dolor progresivo a pesar del tratamiento • Sospecha clínica o radiográfica de neoplasia • Tumores óseos • Lumbalgia o ciatalgia invalidante • Traumatismo (fractura, evaluar curación)