Caso Clínico: Calazar

1. Caso Clínico: Calazar Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS-DF Hospital Regional da Asa Sul Curso: Medicina Internos: Dyego Barbosa e Thúlio Bosi Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 01 de março de 2012

2. Identificação: • RSS, 03 anos e 11 meses, parda, sexo feminino, natural do Maranhão, hospedado em São Sebastião/DF.

3. Anamnese: • QP: Febre há 03 meses. • HDA: Criança com início do quadro há 02 meses com febre diária vespertina de 38,5ºC, falta de apetite com emagrecimento, palidez intensa, aumento de volume abdominal e apatia acentuada. Após intensa investigação no Maranhão veio ao Distrito Federal para esclarecimento diagnóstico.

4. Anamnese: • APP: Sarampo com dois anos. Nega internações e transfusões sanguíneas. Diarréia Aguda há oito meses, tratada com sintomáticos. • APFis: • Condições de nascimento: nasceu de parto normal a termo, em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Peso ao nascer de 3400g e estatura de 49 cm. • Antecedentes maternos: A mãe era G VI, PIV, AII e não fez pré-natal a época. • Desenvolvimento neuropsicomotor: já anda, senta, fala, corre e sobe escadas. • Alimentação: Leite materno até 03 meses. Atualmente, a alimentação é caseira e em pouca quantidade. • Vacinação: em dia, mas não mostrou cartão.

5. Anamnese: • APFam: Nega doenças comuns na família. • HV e CSE: Mora em casa de alvenaria em sítio no interior do Maranhão. Tem água de poço e fossa. Água de beber é fervida. Tem gato, cachorro, cavalo.

6. Exame Físico: • Sinais Vitais: Peso: 10.800g; Estatura: 92,5 cm; PC: 48 cm; Tax: 37,2ºC; FR: 28 irpm; FC: 98 bpm. • Ectoscopia: REG, distrófica, prostrada, hipocorada ++/4+, hidratada, acianótica, anictérica. • Linfonodos: Apresenta pequenos gânglios axilares e inguinais bilaterais e indolores. • ACV: RCR em 2 tps, BNF, SS ++/6+ mais audível próximo ao Ictuscordis sem irradiação. • AR: MV rude presente difusamente sem ruídos adventícios. • ABM: Fígado palpável a 5 cm do RCD na LHCD, borda romba, superfície lisa e consistência normal. Baço a 8 cm do RCE de superfície lisa e consistência normal. • SNC: Reflexos profundos presentes sem sinais de irritação meníngea.

7. Exames Complementares: • Hemograma: -Hm 2,8/mm3; -Hb 7,5g/ 100ml; -Ht 25%; --PLt: 80.000/mm3; -Leuc. Tot: 3.300 bas:0 – eos:0 – 0 – 0 – bast:4 – seg:17 – linf:70 – mono:9; linf. atípicos: 04. • VHS: 89 mm primeira hora (N: até 20mm/h) . • Hepatograma: normal. • Coagulograma:TTPa diminuído; retração do coágulo incompleta; tempo de sangramento de 8 min (N: < 7,1mim).

8. Questões: • Qual a principal hipótese diagnóstica? • Cite quatro dados clínicos que fazem pensar nessa hipótese: • Cite um parâmetro laboratorial importante para o diagnóstico que não foi pedido: • Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico diferencial: • Qual a conduta terapêutica?

9. Respostas: • Qual a principal hipótese diagnóstica? - Leishmaniose Visceral. • Cite quatro dados clínicos que fazem pensar neta hipótese: - Esplenomegalia volumosa desproporcional a hepatomegalia; - Anemia importante; - Febre prolongada; - Desnutrição e apatia acentuadas e pancitopenia. • Cite um parâmetro laboratorial importante para o diagnóstico que não foi pedido: - Relação Alb/Glb

10. Respostas: • Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico diferencial: - Enterobacteriosesepticêmica prolongada; - Febre tifoide; - Neoplasias hematológicas; - Malária. • Qual a conduta terapêutica? - Antimonias pentavalentes (Glucantime);- Anfotericina B (desoxicolato e lipossomal) - Suporte Hemoterápico ( caso necessário); - Medidas gerais.

11. Calazar

12. Calazar • Prozoose sistêmica febril • Agente etiológico: Leishimania chagasi (Brasil), L. donovani (indiano, africano, chines) e L. infantum (países do Mediterrâneo) • Transmissão: mosquito flebotomíneo (Lutzomyia longipalpis “mosquito-palha”, “birigui”, “tatuquira”)

13. Ciclo evolutivo • Principais reservatórios: cão e raposa (que podem permanecer assintomáticos ou desenvolver doença debilintante)

14. Resposta imunológica • Resposta Th1 eficiente (imunidade celular): determina forma assintomática ou oligossintomática. • Resposta Th1 frustrada: forma sintomática • Linfócitos Th2: resposta humoral exagerada com plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal.

15. Quadro clínico • Período de incubação variável (2 a 8 meses) • Evolução: insidiosa/crônica (geralmente) “virose prolongada” – oligossintomático (febre intermitente, mal-estar, anorexia, hepatoesplenomegalia discreta, perda ponderal) • Pouco diagnosticada, pode evoluir para resolução espontânea (3-6 meses) ou para o calazar clássico; • Súbito/agudo

16. Calazar clássico • Exame físico- Palidez cutâneomucosa (anemia)- Desnutrição- Abdome volumoso (baço > 5 cm)- Desconforto abdominal • Laboratório- Anemia (astenia, dispnéia, ICC)- Neutropenia (infecções – principal causa de óbito)- Plaquetopenia (epistaxe/gengivorragia)- Hipoalbuminemia + Hipergamaglobulinemia (inversão da relação Alb/Glb)- VHS elevado

17. Diagnóstico • QC + Epidemiologia • Teste rápido • Detecção do parasita ou cultura do aspirado de medula óssea ou aspirado esplênico. • Exames sorológicos (triagem diagnóstica (pouca especificidade pelas reatividades cruzadas com D. Chagas, tuberculose, hanseníase, leishmaniose tegumentar e histoplasmose – deve ser confirmado pela detecção do parasita)

18. Teste intradérmico de Montenegro • Injeção intradérmica do extrato de antígenos de Leishmania (semelhante ao PPD):- Sempre negativo na fase ativa da doença (baixa imunidade Th1 específica);- Após resolução do quadro torna-se positivo e assim permanece por longos anos, portanto não deve ser utilizado como teste diagnóstico;- Vigilância epidemiológica: história prévia de calazar

19. Tratamento • Antimoniais pentavalentes- Glucantime- Pentostan • Anfotericina B- Desoxicolato- Lipossomal* primeira escolha: gestantes, HIV+ e pacientes graves

20. Critérios de cura • Clínicos- melhora do estado geral-desaparecimento da febre- redução hepatoesplenomegalia- melhora hematológica- ganho ponderal • Acompanhamento do paciente (3, 6, 12 após o tratamento) se permanecer estável é considerado curado.

21. Profilaxia • Detecção de casos suspeitos de calazar para diagnóstico e tratamento diminuindo as fontes humanas do parasita; • Detecção e eliminação do reservatório; • Controle do veto (flebotomíneo)

22. Neutropenia Febril • Neutropenia febril:- Neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com tendência à queda nos pró- • ximos 2 dias. • - Febre, com medida única de Tax ≥ 38,3°C, ou ≥ 38°C por 1 hora contínua • ou dois episódios febris com intervalo de, pelo menos, 12 horas.

23. Neutropenia Febril • Pacientes altamente susceptíveis às infecções bacterianas e fúngicas com maior chance de invasão da corrente sanguínea. • Quadro clínico pobre! O único sinal pode ser a febre. • Pode cursar sem sinais flogísticos e sem formação de exsudato purulento.

24. Flora • Mucosa gastrointestinal (principal fonte) • Orofaringe (mucosite) • Pele • Região perianal • Predomino dos Gram-negativos entéricos e Pseudomonas seguidos dos cocos Gram-positivos (MRSA, stafilocococoagulase-negativo, estreptococo). • Candidaalbicans

25. Abordagem • Exame físico minucioso • Exames complementares (Rx tórax, urinocultura, cultura do aspirado ou biópsia de qualquer lesão cutânea) • Contagem neutrofílica diária e curva térmica • Hemocultura (2 amostras) • Antibiótico terapia empírica de amplo espectro e cobertura antipseudomonas (Cefepime/Meropenem) e depois de 3 dias:- pcte afebril + cultura = direcionar atbo e mante-lo por 14 dias- pcte afebril sem cultura = manter atbo enquanto neutrofilos < 500/mm³- pcte febril: reavaliar antibióticoterapia • Se a febre persistir > 5 dias considerar a infecção fungica = acrescentar ao esquema anfotericina B.

26. Abordagem • Na neutropenia do Calazar o ministério da saúde recomenda antibióticoterapiaprófilática:- Ceftriaxona + oxacilina mantidos até 3-5 dias após neutrofilos> 500/mm³.

27. Obrigado!

28. Bibliografia: • SCHETTINO. Diagnósticos em Pediatria. Editora Atheneu. • Cecil. Medicina Interna. Editora ElsevierSaunders.