Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF paulomargotto.br

1. Reunião das 8 hs da Unidade Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/6/2011

2. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • Ventilação mecânica – • Estenose subglótica • Lesão pulmonar induzida pela VM • Infecção respiratória • Aumento do risco de displasia broncopulmonar • Extubação - CPAP Nasal • 25-40 % apresentam insucesso no CPAP nasal - VNI

3. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • Insucesso do CPAP Nasal – • Insuficiência respiratória : • progressão da doença pulmonar • apnéia da prematuridade • atelectasias

4. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • A ventilação não invasiva (VNI) consiste no fornecimento de pressão positiva em ambas as fases do ciclo respiratório, sem a presença de um tubo oro-traqueal. • A VNI nasal é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido. • Melhorar a função respiratória, reduzir as taxas de re-intubação e tratar a apneia da pré-maturidade.

5. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • COMO FUNCIONA A VNI • Mesmos benefícios do CPAP, além fornecer picos de pressão inspiratória a intervalos pré-definidos • Picos de pressão inspiratória volume minuto • Recrutamento de alvéolos distais à VA • CRF trabalho respiratório • Reflexo paradoxal de Head - inspiração forçada

6. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • DISPOSITIVOS DA VNI • Máscaras faciais - deformidades cranianas e hemorragias cerebrais • Prongas bi-nasais curtas (mesmas do CPAP nasal) • Tubo oro traqueal inserido por uma narina e localizado na faringe • Ventiladores sincronizados ou não - pico inspiratório com a inspiração espontânea do paciente • Não existe evidencia de que a VNI sincronizada seja mais eficiente que a não sincronizada

7. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • INDICAÇÕES DA VNI • Aumentar o sucesso pós extubação de RNs <1500g • Prevenção e tratamento da apnéia da prematuridade • Tratamento da DMH • No momento, não existe suporte científico suficiente que recomende o uso de VNI como primeira alternativa de suporte ventilatório.

8. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • CONTRA – INDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS DA VNI • As mesmas CI e EA do CPAP • O uso de PI muito elevada pode aumentar o risco de lesão gástrica

9. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • PARAMETROS INICIAIS • Protocolo do HRAS – (UTIN) • PEEP: 5-6cmH2O; • PI: 2 cmH2O a mais da VMC • TI: 0,4 seg; • FR: 20-25 ipm; • Fluxo: 8-10 L/min; • FiO2: a mesma da VMC • Posteriormente, ANALISAR clínica do paciente, gasometria e imagem (RAIO- X)

10. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • DESMAME DA VNI • Critérios clínicos • se necessário gasométricos e radiográficos • Para evitar o over treatment – se a evolução clinica for muito satisfatória - os RN com 1000-1500 gramas - CPAP - Hood • Nos RNPT Extremos, MMBP ou aqueles que ficaram mais instáveis - 72 horas em VNI - CPAP convencional.

11. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • INSUCESSO NA VNI – RETORNO DA VENTILAÇÃO INVASIVA • PH<7,25; FiO2> 60%; PCO2 > 60mmHg; • Mais de 6 episódios de apnéia que precisem de estimulo táctil OU • Mais de 1episódio que precise de VPP, em 6 horas e estando em uso de aminofilina • O insucesso na VNI não indica que não possa se tentar de novo posteriormente.

12. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • VENTILAÇÃO SINCRONIZADA X CONVENCIONAL • Santinet al em 2004, comparou 57 RN (28-34 semanas) extubados após o surfactante para VNI sincronizada e RN que permaneceram em ventilação convencional. • RNsextubados para VNI sincronizada tiveram menor tempo de intubação e menor necessidade de oxigênio, • Redução significativa na duração da nutrição parenteral e de internação. • A prospective observational pilot study of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) as a primary mode of ventilation in infants > or = 28 weeks with respiratory distress syndrome (RDS).Santin R, Brodsky N, Bhandari V. J Perinatol. 2004 Aug;24(8):487-93. Artigo Integral.

13. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • Bhandariet al– estudo randomizado e controlado- • 41 RN entre 600-1250g que foram, após terem recebido surfactante, ou extubados para VNI sincronizada ou persistiram em ventilação convencional • RNscom extubaçãoprecoce para VNI - incidência significativamente menor de displasia broncopulmonar/morte (52% x 20% nos RN sob VNI sincronizada). • Os autores concluíram que VNI é um método viável de ventilação em pequenos prematuros. • A randomizedcontrolledtrialofsynchronized nasal intermittent positive pressureventilation in RDS.Bhandariet al.JPerinatol. 2007 Nov;27(11):697-703).

14. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • Kugelman et al - estudo controlado e randomizado com VNI não sincronizada e CPAP nasal • 84 RN pré-termos entre 24-34 semanas: • A ventilação mandatória intermitente nasal comparado com o CPAP nasal diminuiu a necessidade de ventilação endotraqueal em RNPT com DMH e foi associado com uma diminuição da incidência de DBP • 49% dos RN que foram para CPAP falharam (literatura relata uma falha de 18%) • Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome: a randomized, controlled, prospective study.KugelmanA. J Pediatr. 2007 May;150(5):521-6, 526.e1).

15. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • S Kishore (2009) - VNI x CPAP • RN entre 28-34 semanas • RN com VNI tiveram menor necessidade de intubação • Não houve diferença na incidência de displasia broncopulmonar entre os dois grupos • Neste estudo a falha no CPAP foi de 36% • Earlynasal intermittent positive pressureventilation versus continuous positive airwaypressure for respiratorydistresssyndrome.Sai SunilKishore M, Dutta S, Kumar P. Acta Paediatr. 2009 Sep;98(9):1412-5

16. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • MONTANDO UM SISTEMA DE VNI • Dispositivos necessários: • CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter neo, Dixtal ) • CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.

17. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • MONTANDO UM SISTEMA DE VNI • Dispositivos necessários: • Nunca usaram o ventilador para fornecer CPAP: • VM é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio • Copo umidificador (Ramo inspiratório da VMI) sairá a mangueira inspiratória do CPAP. • Mangueira inspiratória com o copo -conector de 22 mm

18. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • MONTANDO UM SISTEMA DE VNI

19. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal, da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema.

20. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da valvula PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para VM • Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP - necessário um adaptador de 22 mm

21. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais • Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local específico do ramo exalatório do circuito • A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica

22. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • PONTOS IMPORTANTES • Os dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como primeira escolha para o suporte respiratório. • Os estudos que demonstraram melhores resultados foram aqueles que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal. • Na prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade também não há evidência para esta prática de rotina. • Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de extubação. • Metanáliseda Cochrane mostra uma diminuição da falha de extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para evitar uma falha de extubação.

23. 1- Zaconeta CAM.Ventilação não invasiva neonatal. In. Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2011 (no prelo)

24. Consultem também:

25. OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Ana Márcia Brostel