Hospital Regional da Asa Sul - HRAS

1. BRONQUIOLITE OBLITERANTE ASSOCIADA À SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSONRELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Brenda Carla Lima Silva Orientadora: Drª Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de Souza www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de novembro de 2010 Hospital Regional da Asa Sul - HRAS

2. Introdução • Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): • Reação cutânea grave, com erupção aguda e auto-limitada de pele e mucosas; • Vários agentes desencadeantes conhecidos: drogas, agentes infecciosos, tumores; • Acometimento obrigatório de mucosas: manifestações em diversos sistemas.

3. Introdução • Acometimento do sistema respiratório: bem reconhecido e frequentemente descrito na fase aguda • Complicações frequentes: edema de laringe, epiglotite, pneumonite. • Sequelas pulmonares: pouco comuns • Doença pulmonar obstrutiva grave: bronquiolite obliterante – considerada rara.

4. Introdução • Bronquiolite Obliterante (BO): • Persistência de sintomas respiratórios decorrentes de obstrução crônica ao fluxo de ar; • Complicação clínica infreqüente na pediatria; • Vários agentes desencadeantes: • Drogas, exposição a agentes tóxicos, doenças do colágeno, infecções, reações alérgicas. • Doença de progressão rápida, sem tratamento reconhecidamente efetivo.

5. Objetivos • Objetivo geral: • Relatar o caso de uma paciente com diagnóstico de bronquiolite obliterante após ser acometida por síndrome de Stevens-Johnson.

6. Objetivos • Objetivos específicos: • Estudar a evolução clínica e a terapêutica de uma paciente com bronquiolite obliterante pós síndrome de Stevens-Johnson; • Apresentar uma revisão bibliográfica sobre a condição clínica descrita.

7. Objetivos • Objetivos específicos: • Relacionar o caso relatado com os dados disponíveis na literatura sobre o tema; • Discutir a importância do diagnóstico e tratamento precoces para a bronquiolite obliterante pós síndrome de Stevens-Johnson, assim como o acompanhamento das possíveis sequelas.

8. Materiais e Métodos • Dados da paciente: • Obtidos do prontuário médico; • Obtidos diretamente com os genitores. • Pesquisa bibliográfica • Artigos originais e de revisão; • Utilizando-se os bancos de dados MedLine, Lilacs, SciELO, MDConsult e CAPES.

9. Relato de Caso

10. Identificação • B.M.S.P., 12 anos, gênero feminino, natural de Brasília, residente em São Sebastião.

11. História da Doença Atual e Evolução 1º EPISÓDIO DE SSJ • Crises convulsivas em dez/2008; • Inicio carbamazepina em maio/2009; • Troca para ácido Valpróico em junho/2009; • Inicio de pápulas pruriginosas em tronco e membros e odinofagia; • Diagnóstico de Síndrome de Stevens-Johnson; • Suspenso ácido valpróico e iniciado tratamento com imunoglobulina (4 doses); • Alta em bom estado em 08/06/2009, sem medicações.

12. História da Doença Atual e Evolução PERÍODO ENTRE OS EPISÓDIOS DE SSJ • Crises convulsivas frequentes: iniciado fenobarbital; • 30 dias após: febre, tosse, desconforto respiratório leve, mialgia, exantema máculo-papular generalizado; • Nova internação em 14/09/2009: diagnóstico de estreptococia (sem lesões em mucosas) e tratamento com clindamicina; • Iniciado fenitoína – tentar controle das crises convulsivas.

13. História da doença atual e evolução 2º EPISÓDIO DE SSJ • Piora das lesões cutâneas e surgimento de lesões em mucosas: • Diagnóstico de novo episódio de Síndrome de Stevens-Johnson; • Retiradas todas medicações em uso; • Iniciado tratamento com Imunoglobulina Humana, sem melhora clínica; • Feito pulsoterapia também sem melhora. • Em 22/09 houve piora importante do desconforto respiratório e do exantema, e a paciente foi transferida para UTIP/HRAS.

14. História da doença atual e evolução: 2º EPISÓDIO DE SSJ • Na admissão da UTIP: • Estado geral comprometido, edemaciada, febril, pele com hiperemia difusa, áspera e descamando, edema de face (lábios e bochechas), mucosite oral sangrante, edema de conjuntiva e secreção ocular clara; • Desconforto respiratório progressivo e quedas de saturação: necessário VM, por 7 dias; • Alta para enfermaria DIP após estabilização clínica e 11 dias de internação, no dia 02/10/09. • Alta hospitalar em 09/10/09.

15. História da doença atual e evolução: BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Em 20/10/09 (38 dias após 2º SSJ): admitida no PS-HRAS com dispnéia súbita, cianose, agitação, com MV reduzido, sem sibilância; • Iniciado corticoterapia, salbutamol spray oral e encaminhada para enfermaria da Ala A.

16. História da doença atual e evolução: EXAMES COMPLEMENTARES • Espirometria – 29/10/09: • Distúrbio ventilatório obstrutivo • Tomografia de tórax padrão – 01/11/09: • Banda parenquimatosa no ápice pulmonar esquerdo; • Discreto espessamento pleural focal no terço superior do lobo direito. • Cintilografia pulmonar – 13/11/09: • Acentuados déficits funcionais (inalação e perfusão) em ambos os pulmões. BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Na enfermaria da Ala A: • Suspeita clínica de BO • O2 inalatório • Corticoterapia: prednisolona oral 60 mg/dia e beclometasona spray oral 400 mcg • Tentativa de uso de outros anticonvulsivantes – topiramato e clobazan, sem sucesso (hiperemia cutânea) • Alta em 16/12/09, com dispnéia a leves esforços e O2 suplementar , com prednisona 60 mg/dia

17. História da Doença Atual e Evolução EXAMES COMPLEMENTARES • Espirometria – 08/03/10: • Distúrbio ventilatório obstrutivo grave, com resposta ao broncodilatador; • Redução da CVF. • Tomografia de tórax de alta resolução – 24/03/10: • Áreas com redução da atenuação pulmonar e aparente diminuição do calibre dos vasos – perfusão em mosaico; • Imagens com aspecto de bronquiectasias em ambos os pulmões e espessamento de paredes brônquicas; • Opacidade parenquimatosa mal definida em região do segmento anterior do lobo superior esquerdo.

18. História da Doença Atual e Evolução ATUALMENTE • Desmame corticóide iniciado em 01/2010; • 50 mg/dia de prednisolona (11 meses no total); • Crises convulsivas, e sem uso de anticonvulsivantes; • O2 suplementar apenas no período noturno; • Ambulatórios de pneumologia e neurologia; • Fisioterapia respiratória 3 vezes/semana; • Evolução satisfatória: • Melhora do padrão respiratório, lenta porém progressiva.

19. Em resumo • 1º episódio de SSJ em junho/2009; • 2º episódio de SSJ em setembro/2009 • Acometimento pulmonar, com terapia intensiva. • Bronquiolite obliterante em outubro/2009 • Alta em dezembro/2009.

20. Revisão Bibliográfica

21. Epidemiologia SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON • Incidência de 1 a 6 por milhão ao ano (EUA); • Qualquer idade, gênero ou classe social; • Mortalidade em torno de 5% • sepse ou acometimento respiratório agudo. BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Incidência e prevalência não determinadas – condição pouco frequente em qualquer idade; • Diversos estudos consideram BO mais comum do que o previsto inicialmente.

22. Etiologia e Fisiopatologia SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON • Reação de hipersensibilidade do tipo III; • Resposta excessiva ou descontrolada a antígenos solúveis – lesão tecidual decorrente da deposição de imunocomplexos • Defeito genético no metabolismo de algumas drogas; • Apoptose de queratinócitos. • Vários desencadeantes, entre eles os medicamentos (como anticonvulsivantes).

23. Etiologia e Fisiopatologia BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Causas: • substâncias irritantes, doença reumatóide e do tecido conjuntivo, transplantes, drogas, doença imunológica, lesão localizada de vias aéreas; • Mais comum: após Bronquiolite Viral Aguda. • Regeneração fibrosa excessiva após dano ao epitélio das vias aéreas • Obstrução crônica parcial ou completa ao fluxo em brônquios e bronquíolos.

24. Classificação Histológica • Tipos de lesão bronquiolar na BO: • Bronquiolite constritiva • Cicatrização ou estenose concêntrica das vias aéreas, que ficam tomadas por tecido cicatricial; • Lesão irreversível. • Bronquiolite proliferativa • Presença de pólipos intraluminais ou excesso de proliferação do tecido de granulação; • lesão reversível.

25. Associação entre BO e SSJ • Mecanismo exato desconhecido • Complicação das lesões primárias da SSJ no pulmão; • Lesões secundárias a infecções pulmonares concomitantes ou preexistentes; • Mecanismo imune do tipo III.

26. Quadro clínico SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON • Máculas eritematosas que evoluem com necrose central; • Pelo menos 2 superfícies mucosas; • Pode surgir em qualquer região.

27. Quadro clínico BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Depende da gravidade, da extensão e do tempo de evolução das lesões; • Tosse, febre, cianose, desconforto respiratório, dor torácica; • Dispnéia crescente, sibilos e acentuada produção de escarro; • Relação com SSJ: • Surge de 25 dias a 10 meses: após reepitelização.

28. Diagnóstico • O diagnóstico da SSJ é eminentemente clínico • Exame definitivo: biópsia de pele • Infiltrado de células inflamatórias na derme e necrose da epiderme.

29. Diagnóstico BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Características clínicas – suspeitar se: • tosse persistente ou sibilos após pneumonia aguda; • estertores pulmonares ou sibilos após recuperação de falência respiratória aguda; • dispnéia aos esforços após dano pulmonar agudo; • sintomas respiratórios com gravidade incompatível com os achados radiográficos; • aspiração recorrente de conteúdo gástrico; • síndrome do pulmão hiperlucente; • doença pulmonar grave com hiperinsuflação e dificuldade na ventilação.

30. Diagnóstico EXAMES COMPLEMENTARES NA BO • Radiografia de Tórax, Cintilografia Pulmonar, TC de Tórax padrão: sinais inespecíficos; • TC de tórax de alta resolução – o mais adequado: • Espessamento brônquico, bronquiectasia, atelectasia e áreas de hipo e hiperatenuação (perfusão em mosaico). • Biópsia de pulmão: padrão ouro • Dispensável, pois confirmação nem sempre é possível – distribuição irregular da doença nas vias aéreas; • Indicação: deterioração progressiva das vias aéreas, dúvida quanto ao diagnóstico ou nos casos de BO pós transplante de pulmão ou coração.

31. Tratamento SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON • Inespecífico: suporte clínico – balanço de fluidos e eletrólitos, retirada do agente causador da injuria; • Corticóide sistêmico: controverso. Trabalhos recentes contra-indicam; • Imunoglobulinas: estratégia promissora, porém sem dados suficientes para dar suporte.

32. Tratamento BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Suporte: oxigenioterapia; • Broncodilatadores: se houver boa resposta (resposta imprevisível); • Corticoterapia (para modificar resposta fibroblástica): • Controverso, sem estudo controlado que verifique sua ação; • Sem dose, posologia e duração definidos; • Melhores resultados se usados na fase inicial.

33. Prognóstico SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON • Lesões cutâneas: sem cicatrizes importantes; • Mucosas: complicação tardia frequente. BRONQUIOLITE OBLITERANTE • Depende da extensão da lesão primária; • Desde ausência de sintomas a incapacidade crônica. Insuficiência respiratória progressiva, podendo culminar com óbito; • Nas crianças: melhora clínica que pode corresponder ao crescimento pulmonar, e não à regressão das lesões.

34. Discussão • Na paciente relatada: • Excesso de formação de tecido de granulação para sanar a necrose epitelial; • Acometimento pela forma proliferativa – melhora clínica pode ser compatível com regressão das lesões • Não confirmado – sem biopsia pulmonar. • Tempo de inicio: compatível com a literatura;

35. Discussão • Na paciente relatada: • Não há indícios de que a causa da lesão seja consequente a VM, embora a potencialidade de danos não possa ser desprezada; • Sem indícios de que haveria sequelas respiratórias: recebeu alta sem queixas; • Intervenção precoce pode ter proporcionado boa ação do corticóide: redução dos sintomas; • Embora observe-se melhora discreta, é cedo para predizer prognóstico.

36. Considerações finais • Diversos relatos evidenciaram a associação de BO com SSJ; • Manter-se sempre alerta para possibilidade de BO como complicação de SSJ; • Não há fatores que predigam a probabilidade de ocorrências de complicações de SSJ.

37. Considerações finais • Manter acompanhamento para intervenção precoce se sequelas; • Frente ao diagnóstico de BO: • Acompanhamento cuidadoso para preservar a capacidade pulmonar restante e evitar o desfecho fatal.

38. Obrigada!!!!