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Q1. Facteurs favorisants de la chute ?

Mme R, 82 ans, est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute à domicile. Elle a été retrouvée au sol par sa concierge le matin même. Il n’y a pas eu de perte de connaissance. L’interrogatoire retrouve la notion de chutes répétées depuis 3 mois. Antécédents

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Q1. Facteurs favorisants de la chute ?

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Presentation Transcript

  1. Mme R, 82 ans, est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute à domicile. Elle a été retrouvée au sol par sa concierge le matin même. Il n’y a pas eu de perte de connaissance. L’interrogatoire retrouve la notion de chutes répétées depuis 3 mois. Antécédents Fibrillation atriale, dégénérescence maculaire liée à l’âge. Hypertension artérielle , syndrome dépressif Traitement  : ATENOLOL (béta-bloquant) 100mg : 1 au coucher FUROSEMIDE (diurétique de l’anse) 60 mg : 1 le matin AMLODIPINE (antagoniste calcique) 10mg : 1 le matin LEXOMIL (Benzodiazépine) 6 mg : 1 au coucher CITALOPRAM (Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine) 20 mg : 1 le matin FLUINDIONE (antivitamine K) 20 mg : ½ soir Examen clinique Poids : 50 kg. Taille : 1m65 PA : 101/63mmHg. Pouls : 50/min. Saturation O2 : 99%. Apyrétique. L’examen sans particularité. Appréhension à la marche avec tendance à la rétropulsion. Elle décrit une douleur costale à la palpation. Leucocytes 11 500, plaquettes 220000, Hémoglobine : 15g/dl, bilan hépatique normal, CRP 80 mg/l, Albuminémie : 29g/l (N : 32-50), Préalbumine : 0,14g/l (N : 0,20-0,40), Na : 158 mmol/l (N : 136-146) – K : 3,2 mmol/l (N: 3,5-4,5) – Urée : 19,4 mmol/l (N: 3-8), Créatinine : 160 mol/l (N: 60-110) INR = 1.2

  2. Q1. Facteurs favorisants de la chute ? Age > 80 ans 1 Femme 1 Troubles cognitifs 1 Hypotension orthostatique 1 Traitement anti-HTA (fortes doses) 1 Traitement psychotrope 1 Déshydratation 1 Extra cellulaire (créatinine élevée, hémoncentration) 1 Intra cellulaire (hypernatrémie) 1 DMLA 1 Dénutrition (hypoalbuminemie, préAlb ↓) 1 Polymédication (≥4) 1 Dépression 1 Hypokaliémie (trouble du rythme) 1 Bradycardie (trouble de conduction, dysfonction sinusale) 1 Infection possible 1 TOTAL / 16

  3. Facteurs intrinsèques (prédisposants) • Age ≥ 80 ans • Femme • Trouble de la marche et/ou équilibre  faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs Affections neurologiques - centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences - périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites - neuromusculaires (myasthénie, myopathies) Affections ostéo-articulaires -coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale -pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur

  4. Facteurs intrinsèques (prédisposants) 4) Troubles cognitifs - démences 5) Atteintes visuelles - Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire 6) Dépression 7) diminution de l’adaptation à l’effort: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie 8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier psychotropes) 9) Dénutrition

  5. Chutes - Facteurs précipitants

  6. Facteurs extrinsèques • Habillement • Chaussures inadaptées • Vêtements trop longs • Mobilier: • Table roulante • Lit trop haut ou trop bas • Obstacle au sol: • Tapis, fils électriques • Revêtement du sol irrégulier • Conditions locales dangereuses • Mauvais éclairage • Baignoire glissante • Sol humide ou glissant • Toilettes inadaptées

  7. 2. Quels examens paracliniques réalisez-vous pour son bilan de chutes  ? Electrocardiogramme 2 Radio thorax 1 Grill costal 1 TDM cérébral (car AVK chutes) 2 BU et ECBU si +1 Hémocultures 1 Glycémie 1 CPK2 Troponine1 Bilan phospho-calcique 1 Vitamine D 1 Holter ECG (car bradycardie) 1 Ostéodensitométrie 1 Ostéoporose si t-score < -2,5 DS TOTAL / 16

  8. 3. Prise en charge thérapeutique Hospitalisation 0.5 Réhydratation, IV G5%+NaCl 1 + 1 Supplémentation potassique (KCl dans la perfusion) 1 Arrêt des AVK +++ 3 Chutes à répétitions 0.5 Troubles mnésiques, mauvaise observance (INR = 1.2) 0.5 Remplacer par aspirine 0.5 Réduction/arrêt des traitements anti HTA (arrêt diu, ica,  BB) 2 Réduction/arrêt des psychotropes 1 Supplémentation Vitamine D (posologie selon dosage Vit D) 2 Supplémentation Calcique si ostéoporose 1 Antalgiques (si douleur) 1 Renutrition par régime hypercalorique et hyperprotidique1 Antibiothérapie si infection documentée 0.5 Prévention des complications de décubitus : Héparine NF (cl=18 ml/min) 1 Prévention escarre 1 • Kinésithérapie à la marche précoce pour sd postchute 1 • A distance : Aménagement du domicile , • aide technique si besoin, chaussure adaptée 0.5 TOTAL / 20

  9. 4. Avec quels tests recherchez-vous le risque de récidive de chute ? • Appui monopodal (nl> 5 sec) 1 • Get up and go test (nl< 20 sec) 1 • Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir • Walking talking test 1 • Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle • Nombres de chutes antérieures (≥2/an) 0.5 • Test de Tinetti (risque si < 20/28 pts) 0.5 TOTAL / 4

  10. Vous recevez en entretien le fils de Mme R. Il rapporte que sa mère présente des troubles de mémoire d’évolution progressive depuis 2 ans. • Elle oublie surtout les événements récents et bute sur certains mots. • Elle oublie des rendez vous et répète souvent les mêmes choses. • Récemment, elle a oublié la casserole sur le feu. • Elle semble oublier parfois ses médicaments et a oublié de payer certaines factures. • Enfin, il trouve que depuis quelques mois sa mère a de moins en moins d’activités

  11. 5. Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs? Pourquoi ? Quels autres éléments cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic ? • Maladie d’Alzheimer car 2 • Troubles mnésiques(mémoire épisodique) 0.5 • D’aggravation progressive 0.5 • Retentissant sur les activités de vie quotidienne (médicaments, budget) 0.5 • Troubles du langage (manque du mot) 0.5 • Trouble du comportement (apathie) 0.5‏ • Examen neurologique normal 0.5 • Rechercher l’atteinte d’autres fonctions cognitives • troubles des fonctions exécutives(faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)‏ 0.5 • Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)‏ 0.5 • Troubles gnosiques(difficulté de reconnaissance objets, lieux, personnes)‏ 0.5 • Evaluer l’autonomie (retentissement dans la vie quotidienne) • ADL (activités basiques de la vie quotidienne) 1 • IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) 1 • Faire un bilan mémoire • Tests de dépistage MMSE 1 5 mots, MIS, horloge, Isaac, BREF, GPcog, codex0.5 (si 2 tests) • Bilan neuropsychologique1 TOTAL / 11

  12. 6. Quelles autres causes faut-il éliminer ? Démence vasculaire (HTA, FA, âge) 0.5 Démence mixte (HTA, FA, âge) 0.5 Démence à corps de Lewy 0.5 chutes, HO, mais pas hallucination, pas sd extrapyramidal Démences curables » Traumatisme (Hématome sous dural)‏ (AVK) +++ 3 Tumeurs cérébrales 0.5 D. Carentielles (vit B12, folates) 0.5 Hypothyroidie 0.5 TOTAL / 6

  13. Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)‏ Troubles mnésiques Une ou plusieursperturbations cognitives Troubles du langage (manque du mot, aphasie)‏ troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)‏ Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)‏ Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes)‏ Retentissementdes troubles sur la vie quotidienne Début progressif, déclin cognitif continu Déclin non lié à une autre pathologie Confusion, dépression majeure, schizophrénie, autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...) Hypothyroidie, carence B12, folate, PP ‏

  14. Evaluer l’autonomie • Activités basique de la vie quotidienne (ADL) • Hygiène corporelle • Habillage • Aller aux toilettes • Locomotion • Continence • Repas • Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) • Téléphone • Utiliser les moyens de locomotion • Prise des médicaments • Gestion administrative et financière • Courses • Cuisine • Ménage • Lessive

  15. Maladie d’Alzheimer +++ Démence vasculaire Démence mixte Autres démences dégénératives D. à corps de Lewy (DCL) Dégénérescences lobaires fronto-temporales Démence Fronto Temporales (DFT) Aphasie primaire progressive (APP) Démence sémantique (variante temporale) Démences sous corticales (Lésions noyaux gris centraux) Démence Parkinson PSP (paralysie supra-nucléaire progressive)‏ Maladie de Huntington ‏Creutzfeldt Jacob Démences « curables » Traumatisme (Hématome sous dural)‏ Tumeurs cérébrales D. Carentielles (vit B12, folates, Hypothyroidie D Alcoolique D infectieuses inflammatoires HIV, Syphillis, Herpes, Lyme... Intoxication CO Démences - étiologies

  16. 7. Quels examens complémentaires demandez-vous pour compléter le bilan cognitif ? • Bilan biologique • TSH (hypothyroïdie) 1 • Vit B12, 1 • Folates 1 • (calcémie, glycémie, albuminémie, NFS, iono créat) • Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) 2 • avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. 1 • À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste est réalisée (1 si que TDM) TOTAL / 6

  17. Examens biologiques • Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et dépister une comorbidité. • TSH • NFS • Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) • Calcémie, • Glycémie, • Albuminémie • Vit B12, folates, • bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en fonction du contexte clinique

  18. Imagerie cérébrale Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente. IRM avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. (à défaut un TDM cérébralsans injection) Objectif : éliminer une tumeur, HSD, HPN rechercher des lésions vasculaires associées visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation

  19. 8. Quelles mesures médicamenteuses ?  • Traitement médicamenteux • ‏Traitements spécifiques de la MA • Anticholinestérasiques (si MMS > 10) 1 + 0.5 • Ou antagonistes des récepteurs NMDA (antiglutamate) (MMS < 20) 1 + 0.5 • Réévaluation du traitement psychotrope 1 • Réévaluation du traitement par AVK 1 score CHADS = 2 (âge > 75 ans, HTA) 0.5 score CHADSVASC = 3 (âge > 75 an, HTA) • AVK indiqués • AVK possible si la patiente ne chute plus et que les médicaments sont donnés par un infirmière 0.5 TOTAL / 6

  20. Traitements médicamenteux spécifiques Quels que soient l’âge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est porté (hormis stade très sévère : MMSE< 2), un traitement spécifiquedoit être envisagé en prenant en compte son rapport bénéfice/risque. Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres. Stade léger (MMSE > 20) : Inhibiteur cholinestérase Stade modéré (10 < MMSE < 20) : Inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate Stade sévère (MMSE < 10) : Anti glutamate.

  21. 9. Quelles mesures non médicamenteuses ?  • Traitement non médicamenteux • Aides domicile (mesurer l’isolement du patient, et de son aidant principal)1 • IDE +++ (préparer les médicaments) 1 • Aide soignante, ‏0.5 • Aide ménagère, auxiliaire de vie 0.5 • Port des repas à domicile 0.5 • APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) 1 • ALD 15 100% 1 • Évaluer les risques de l’environnement (Conduite automobile, gaz, fenêtres…) 1 • Discuter mesure de protection juridique (curatelle, tutelle) 1 • Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, 1 • Kinésithérapie 1 • Ergothérapie (aménagement du domicile) 1 • Accueil de jour, accueil temporaire, 1 • Discuter institution 1 • Soutient de la famille (association France Alzheimer Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC)) 1 • Personne de confiance 1 • Prévenir le médecin traitant 0.5 TOTAL / 15

  22. Prise en charge de la MA Traitement préventif Traitement antihypertenseur (si HTA)‏ Traitement médicamenteux spécifiques Anticholinestérasique Antagonistes des récepteurs NMDA Mesures pratiques 100% (ALD 15), mesure de sauvegarde (curatelle, tutelle) Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget) Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie‏…), APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, Ergothérapie, kinésithérapie, Accueil de jour, accueil temporaire Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle) Institution Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC) Personne de confiance Prévenir le médecin traitant

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