PIED DIABETIQUE
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vivienne
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INTRODUCTION. Prvalence des ulcres du pied dans les pays industrialiss: estime entre 3 et 8% de la population diabtiqueGravit: risque d\'amputation multipli par 10 30 chez les diabtiques par rapport aux non diabtiquesLsions du pied chez le diabtique posent un problme de sant publique
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1. PIED DIABETIQUE OBJECTIFS DU COURS : Prendre conscience de la gravit? du probl?me de pied chez le diab?tique Conna?tre la pathog?nie du pied diab?tique, les facteurs de risques et les facteurs d?clenchants ?noncer les mesures pr?ventives et les conduites ? tenir face ? une plaie Transf?rer les connaissances lors d?une d?marche ?ducative

2. INTRODUCTION Pr?valence des ulc?res du pied dans les pays industrialis?s: estim?e entre 3 et 8% de la population diab?tique Gravit?: risque d?amputation multipli? par 10 ? 30 chez les diab?tiques par rapport aux non diab?tiques L?sions du pied chez le diab?tique posent un probl?me de sant? publique PRISE EN CHARGE PRECOCE POUR EVITER LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES Pr?valence des ulc?res du pied dans les pays industrialis?s est estim?e entre 3 et 8% de la population diab?tique Une r?cente enqu?te men?e en France chez les diab?tiques de type 2 rapporte que 7% d??entre eux souffrent ou ont souffert au moins une fois dans leur vie d?une plaie du pied Le pied diab?tique est un vrai probl?me de sant? publique par son poids ?conomique et son retentissement grave sur les patients qui en sont atteints, entra?nant une d?gradation marqu?e de la qualit? de la vie Co?t moyen mensuel en France de la prise en charge en ambulatoire est estim? ? 700 euros passant ? 1556 euros en cas d?hospitalisation (10% des diab?tiques hospitalis?s le seraient pour une l?sion du pied) Le pronostic est s?v?re avec un risque de mortalit? doubl? chez les diab?tiques atteints d?un ulc?re du pied par rapport ? ceux indemnes de plaie Ce pronostic est domin? par la r?cidive et la survenue d?un amputation des membres inf?rieurs : plus de la moiti? d?entre elles sont r?alis?es chez les diab?tiques et le risque d?amputation dans cette population est multipli? par 10 ? 30 par rapport ? la population non diab?tique Apr?s amputation le taux de mortalit? est tr?s ?lev? (?tude anglaise: 61% de diab?tiques sont d?c?d?s dans les 5 ans qui suivent le geste chirurgical) Une prise en charge pr?coce et concert?e par une ?quipe multidisciplinaire et compl?mentaire permet de r?duire le risque d?amputation.(et ?viter la prise en charge des plaies) Il n?existe pas de plaie b?nigne chez le diab?tique ?viter diff?rents protocoles de pansements, cela prouve un manque de coordination entre les soignants Au contraire l?application de protocoles valid?s permet de r?duire tr?s significativement l?apparition d?ulc?rations du pied et l?incidence des amputations Politique de sant? plus volontaire : d?veloppement de structures sp?cialis?es et augmentation du recrutement de podologues dans les h?pitaux Pr?valence des ulc?res du pied dans les pays industrialis?s est estim?e entre 3 et 8% de la population diab?tique Une r?cente enqu?te men?e en France chez les diab?tiques de type 2 rapporte que 7% d??entre eux souffrent ou ont souffert au moins une fois dans leur vie d?une plaie du pied Le pied diab?tique est un vrai probl?me de sant? publique par son poids ?conomique et son retentissement grave sur les patients qui en sont atteints, entra?nant une d?gradation marqu?e de la qualit? de la vie Co?t moyen mensuel en France de la prise en charge en ambulatoire est estim? ? 700 euros passant ? 1556 euros en cas d?hospitalisation (10% des diab?tiques hospitalis?s le seraient pour une l?sion du pied) Le pronostic est s?v?re avec un risque de mortalit? doubl? chez les diab?tiques atteints d?un ulc?re du pied par rapport ? ceux indemnes de plaie Ce pronostic est domin? par la r?cidive et la survenue d?un amputation des membres inf?rieurs : plus de la moiti? d?entre elles sont r?alis?es chez les diab?tiques et le risque d?amputation dans cette population est multipli? par 10 ? 30 par rapport ? la population non diab?tique Apr?s amputation le taux de mortalit? est tr?s ?lev? (?tude anglaise: 61% de diab?tiques sont d?c?d?s dans les 5 ans qui suivent le geste chirurgical) Une prise en charge pr?coce et concert?e par une ?quipe multidisciplinaire et compl?mentaire permet de r?duire le risque d?amputation.(et ?viter la prise en charge des plaies) Il n?existe pas de plaie b?nigne chez le diab?tique ?viter diff?rents protocoles de pansements, cela prouve un manque de coordination entre les soignants Au contraire l?application de protocoles valid?s permet de r?duire tr?s significativement l?apparition d?ulc?rations du pied et l?incidence des amputations Politique de sant? plus volontaire : d?veloppement de structures sp?cialis?es et augmentation du recrutement de podologues dans les h?pitaux

3. INTRODUCTION OBJECTIF PRIORITAIRE: PREVENTION de ces l?sions qui repose sur : ?ducation et formation des patients (et de leur entourage) aux mesures d?hygi?ne et de pr?vention Prise en charge podologique adapt?e Prise en charge multidisciplinaire D?pistage par un examen r?gulier des pieds Reconnaissance des pieds ? risque La pr?vention de ces l?sions doit demeurer l?objectif prioritaire des professionnels de sant? participant ? la prise en charge des diab?tiques. Elle repose sur: l??ducation et la formation des patients et de leur entourage aux mesures d?hygi?ne et de pr?vention La prise en charge podologique adapt?e Prise en charge multidisciplinaire Le d?pistage, par un examen r?gulier des pieds, des anomalies ou l?sions minimes devant conduire ? des mesures efficaces La reconnaissance des pieds ? risque qui imposent une surveillance rapproch?e et des soins pr?ventifs adapt?s ? chaque patient EDUCATION PATIENT ET ENTOURAGE: But:Acquisition d?un savoir, d?un savoir faire; acquisition d?un changement des comportements ? risques Messages ?ducatifs personnalis?es, adapt?s aux besoins et aux attentes de chaque individu, en tenant compte pour le soignant des difficult?s comme l??ge, la surdit?, la baisse de la vue ?ducation doit porter sur: La prise de conscience de la perte de la sensibilit? et des risques en r?sultant La prise de conscience d?une mauvaise vascularisation et des risques en r?sultant Les situations ? risque L?aptitude ? l?auto examen des pieds Le chaussage L?hygi?ne et l?entretien des pieds (ongles, hyperk?ratoses, mycoses) ?quipe pluridisciplinaire: - Diab?tologue ou m?decin g?n?raliste - Sp?cialiste en infectiologie, angiologue, sp?cialiste de m?decine physique, m?decin en charge des urgences, radiologue interventionnel - IDEs form?s ? l??ducation des patients et au TRT des l?sions - Chirurgiens orthop?distes, vasculaires et plasticiens (comp?tences en pied diab?tique) - Podologues form?s ? la prise en charge du pied diab?tique - podo-orth?sistes fournisseurs de chaussures th?rapeutiques de s?rie ou sur mesure - Kin?sith?rapeutes pouvant ?duquer les patients ? la marche avec des b?quilles, am?liorer la mobilit? articulaire, r?aliser des contentions et des bottes de d?charge - Di?t?ticiennes, aide-soignants, Assistantes sociales, pharmaciensLa pr?vention de ces l?sions doit demeurer l?objectif prioritaire des professionnels de sant? participant ? la prise en charge des diab?tiques. Elle repose sur: l??ducation et la formation des patients et de leur entourage aux mesures d?hygi?ne et de pr?vention La prise en charge podologique adapt?e Prise en charge multidisciplinaire Le d?pistage, par un examen r?gulier des pieds, des anomalies ou l?sions minimes devant conduire ? des mesures efficaces La reconnaissance des pieds ? risque qui imposent une surveillance rapproch?e et des soins pr?ventifs adapt?s ? chaque patient EDUCATION PATIENT ET ENTOURAGE: But:Acquisition d?un savoir, d?un savoir faire; acquisition d?un changement des comportements ? risques Messages ?ducatifs personnalis?es, adapt?s aux besoins et aux attentes de chaque individu, en tenant compte pour le soignant des difficult?s comme l??ge, la surdit?, la baisse de la vue ?ducation doit porter sur: La prise de conscience de la perte de la sensibilit? et des risques en r?sultant La prise de conscience d?une mauvaise vascularisation et des risques en r?sultant Les situations ? risque L?aptitude ? l?auto examen des pieds Le chaussage L?hygi?ne et l?entretien des pieds (ongles, hyperk?ratoses, mycoses) ?quipe pluridisciplinaire: - Diab?tologue ou m?decin g?n?raliste - Sp?cialiste en infectiologie, angiologue, sp?cialiste de m?decine physique, m?decin en charge des urgences, radiologue interventionnel - IDEs form?s ? l??ducation des patients et au TRT des l?sions - Chirurgiens orthop?distes, vasculaires et plasticiens (comp?tences en pied diab?tique) - Podologues form?s ? la prise en charge du pied diab?tique - podo-orth?sistes fournisseurs de chaussures th?rapeutiques de s?rie ou sur mesure - Kin?sith?rapeutes pouvant ?duquer les patients ? la marche avec des b?quilles, am?liorer la mobilit? articulaire, r?aliser des contentions et des bottes de d?charge - Di?t?ticiennes, aide-soignants, Assistantes sociales, pharmaciens

4. Recommandations de l?HAS Examen clinique neurologique/an: Recherche des signes de neuropathie p?riph?rique, EMG ?ventuellement Examen clinique des pieds/an (mono filament, pouls p?riph?riques, d?formations, hyperk?ratose) Sujets ? risques: examen des pieds ? chaque consultation (troubles trophiques, fissures, ?ryth?me, mycose) 1 rappel par an des r?gles d??ducation concernant l?hygi?ne du pied

5. DEFINITION Le ??pied diab?tique?? est une pathologie complexe ? multiples facettes, intriquant ? des degr?s divers une atteinte nerveuse, une insuffisance art?rielle, des anomalies biom?caniques et une fr?quente surinfection Trois m?canismes, diversement associ?s, peuvent donc ?tre impliqu?s: - la neuropathie - l?isch?mie - l?infection TRIO DIABETIQUE = TRIO DIABOLIQUE

6. FACTEURS PATHOGENIQUES La neuropathie: - troubles de la sensibilit? (pieds silencieux) - d?ficit moteur (pieds d?form?s) - atteinte v?g?tative (pieds secs) L?isch?mie (art?riopathie distale): fragilit? cutan?e L?infection pouvant entra?ner une ost?ite (amputation, sepsis) La neuropathie: - Troubles de la sensibilit? (tactile, thermique, algique, profonde) c?est l?atteinte sensitive qui est la plus fr?quente - D?ficit moteur responsable d?un d?s?quilibre entre les muscles extenseurs et les fl?chisseurs du pied entra?nant des d?formations - l?atteinte v?g?tative: source de s?cheresse cutan?e, d?oed?mes et de troubles vaso moteurs (peau tr?s fragilis?e) HAUT RISQUE D?ULCERATION du fait de la perte de la sensibilit? de protection (micro traumatismes ignor?s, frictions sur les chaussures mal adapt?es, d?formations) Hyperk?ratose li?e aux hyperpressions locales Si?ge de pr?dilection: face plantaire de l?avant pied, en regard de la t?te des m?tatarsiens D?formations s?v?res avec atteinte osseuse et constitution d?un pied de Charcot (affaissement de la vo?te plantaire avec gonflement dorsal du pied et ?paississement de son bord interne) L?isch?mie (macroangiopathie): art?riopathie distale indolore du fait de la neuropathie fr?quemment associ?e peut ?tre r?v?l?e par un trouble trophique L?infection: complique le TRT et aggrave le pronostic (ost?ite, amputation, sepsis) Voir sch?maLa neuropathie: - Troubles de la sensibilit? (tactile, thermique, algique, profonde) c?est l?atteinte sensitive qui est la plus fr?quente - D?ficit moteur responsable d?un d?s?quilibre entre les muscles extenseurs et les fl?chisseurs du pied entra?nant des d?formations - l?atteinte v?g?tative: source de s?cheresse cutan?e, d?oed?mes et de troubles vaso moteurs (peau tr?s fragilis?e) HAUT RISQUE D?ULCERATION du fait de la perte de la sensibilit? de protection (micro traumatismes ignor?s, frictions sur les chaussures mal adapt?es, d?formations) Hyperk?ratose li?e aux hyperpressions locales Si?ge de pr?dilection: face plantaire de l?avant pied, en regard de la t?te des m?tatarsiens D?formations s?v?res avec atteinte osseuse et constitution d?un pied de Charcot (affaissement de la vo?te plantaire avec gonflement dorsal du pied et ?paississement de son bord interne) L?isch?mie (macroangiopathie): art?riopathie distale indolore du fait de la neuropathie fr?quemment associ?e peut ?tre r?v?l?e par un trouble trophique L?infection: complique le TRT et aggrave le pronostic (ost?ite, amputation, sepsis) Voir sch?ma

7. FACTEURS DE RISQUES ATCDs d?ulc?res ou d?amputations Atteinte neurologique Atteinte art?rielle Hyperk?ratose D?formations Mycoses D?s?quilibre glyc?mique Facteurs aggravants: IRC, r?tinopathie, mauvaises conditions de vie, diab?te ?g? (15 ans) ECHELLE DE GRADATION DU RISQUE GRADE 0: ni neuropathie, ni art?rite, +/- d?formation non sp?cifique GRADE 1: d?formation isol?e GRADE 2: (haut risque) absence de perception au monofilament, art?rite, +/- d?formation GRADE 3 : ATCD de l?sions des pieds sup?rieur ? 3 mois ou amputation ECHELLE DE GRADATION DU RISQUE GRADE 0: ni neuropathie, ni art?rite, +/- d?formation non sp?cifique GRADE 1: d?formation isol?e GRADE 2: (haut risque) absence de perception au monofilament, art?rite, +/- d?formation GRADE 3 : ATCD de l?sions des pieds sup?rieur ? 3 mois ou amputation

8. Classification du risque Grade 0: pas de neuropathie Grade 1: neuropathie Grade 2: neuropathie et art?riopathie et/ou d?formations Grade 3: ATCD d?ulc?ration ou amputation

9. FACTEURS DECLENCHANTS Chaussures inadapt?es aux d?formations du pied Pr?sence de corps ?trangers dans la chaussure Soins inadapt?s Sources de chaleur non per?ues Hyperpression lors de la marche (ulc?re sur la plante du pied le plus souvent)

10. SIGNES CLINIQUES PIED SILENCIEUX (pied neuropathique) Signes de gravit?: Apparition de douleur Apparition de plaie m?me minime (hyperk?ratose avec blessure sous jacente: surinfection, perforation interne, ost?ite) ?coulement, rougeur, chaleur, ?d?me, lymphangite Fi?vre Toute plaie du pied est une urgence m?dicale Montrer sch?ma PIEDMontrer sch?ma PIED

11. PREVENTION PRIMAIRE Maintenir le pied dans son int?grit? Toilette: Quotidienne Savon neutre Eau ti?de (? tester) Douche plut?t que bain prolong? S?chage soigneux Douche plut?t que bain prolong? en raison de la mac?ration et mycose et si plaie S?chage soigneux avec une serviette s?che sans mouvement de scie entre les orteils (dermabrasion) donc doucement et minutieusement Ne pasutiliser de s?che cheveux car risque de br?lureDouche plut?t que bain prolong? en raison de la mac?ration et mycose et si plaie S?chage soigneux avec une serviette s?che sans mouvement de scie entre les orteils (dermabrasion) donc doucement et minutieusement Ne pasutiliser de s?che cheveux car risque de br?lure

12. PREVENTION PRIMAIRE 2) Hydratation: quotidienne, pluriquotidienne Pas de vaseline, ni biafine Cr?me hydratante (lanoline, niv?a..) jamais entre les orteils Cr?me anti frottement pour les sportifs (dexeryl, pedirelax) Hiver +++(favorise l?hyperk?ratose)

13. PREVENTION PRIMAIRE 3) Hyperk?ratose pierre-ponce non agressive ? utiliser avec pr?caution Pas de coricide, pas de r?pe, pas d?instrument tranchant Pas de chirurgie de ??salle de bain?? Consultation podologue Pierre ponce non agressive avec pr?caution en sortant de la douche ou sous un filet d?eau Pas de coricide car jamais le bon diam?tre et il bougePierre ponce non agressive avec pr?caution en sortant de la douche ou sous un filet d?eau Pas de coricide car jamais le bon diam?tre et il bouge

14. PREVENTION PRIMAIRE 4) Inspection : Quotidienne (au moment de la toilette) Miroir, entourage, comp?tence IDE Bon ?clairage pour d?celer toute l?sion aux pieds et aux ongles M?decin ? contacter devant toute anomalie Si le patient manque de souplesse pour atteindre ses pieds, il doit s?aider d?un miroir et s?il a un probl?me de vision, il fait appel ? un proche Examen de tout le pied , entre les orteils: irritation, fissuration, cor, callosit?, ampoule, blessure superficielle ou plaie minime de la plante, du dos, des bords du pied et dans les espaces entre les orteils Et les ongles pour rep?rer une rougeur, un suintement, un ongle incarn? ou ?paissi et d?form?Si le patient manque de souplesse pour atteindre ses pieds, il doit s?aider d?un miroir et s?il a un probl?me de vision, il fait appel ? un proche Examen de tout le pied , entre les orteils: irritation, fissuration, cor, callosit?, ampoule, blessure superficielle ou plaie minime de la plante, du dos, des bords du pied et dans les espaces entre les orteils Et les ongles pour rep?rer une rougeur, un suintement, un ongle incarn? ou ?paissi et d?form?

15. PREVENTION PRIMAIRE 5) Ongles: Couper les ongles droit au carr? (apr?s la douche) Utiliser des ciseaux ? bouts ronds Finir l?arrondi ? la lime en carton Cs podologue ou p?dicure Apr?s la douche les ongles sont plus mous ?viter les ciseaux pointus et tout ce qui est tranchantApr?s la douche les ongles sont plus mous ?viter les ciseaux pointus et tout ce qui est tranchant

16. PREVENTION PRIMAIRE 6) Le chaussage: Ne pas marcher pieds nus, ni ? la plage, ni ? la piscine Chaussures en mat?riau souple ,volume adapt?, semelle anti d?rapante, sans couture int?rieure, lacets ou velcro, talon inf. ? 4 cm et large Pied toujours prot?g? par des chaussettes (en coton, fil ou laine) sans coutures saillantes ni trop serr?es. A changer tous les jours ?viter sandales, tongs, espadrilles, mules? Choix du chaussage en pr?vention primaire et secondaire 47% des l?sions du pied surviennent ? cause des chaussures Talon large pour une bonne stabilit? Choix du chaussage en pr?vention primaire et secondaire 47% des l?sions du pied surviennent ? cause des chaussures Talon large pour une bonne stabilit?

17. PREVENTION PRIMAIRE 6) Le chaussage (suite) Examen tous les jours de l?int?rieur des chaussures Acheter les chaussures en fin de journ?e: ? tester par le patient (souplesse et r?sistance), mettre la main ? l?int?rieur pour sentir les coutures ou asp?rit?s, et voir si le contrefort ne s??crase pas Ne pas garder des chaussures neuves toute la journ?e Si orth?ses plantaires (semelles), ? placer dans les chaussures pour voir si volume suffisant Aspirateur dans les chaussures Achat des chaussures en fin de journ?e: en raison de l??d?me de d?clivit? (les pieds sont enfl?s le soir) Test de torsion pour la souplesse de la chaussure (pas de chaussure en serpilli?re) Avoir 2 paires de chaussures afin de changer tous les jours de chaussures Porter tous les jours orth?ses plantaires, orthoplasties, et chaussures orthop?diques y compris ? la maison, sauf en cas de plaieAspirateur dans les chaussures Achat des chaussures en fin de journ?e: en raison de l??d?me de d?clivit? (les pieds sont enfl?s le soir) Test de torsion pour la souplesse de la chaussure (pas de chaussure en serpilli?re) Avoir 2 paires de chaussures afin de changer tous les jours de chaussures Porter tous les jours orth?ses plantaires, orthoplasties, et chaussures orthop?diques y compris ? la maison, sauf en cas de plaie

18. PREVENTION PRIMAIRE 6) Le chaussage (suite) Les standards: souplesse, confort, chaussure ferm?e, volumes? Type chaussures de sports Chaussures th?rapeutiques (partiellement rembours?) Chaussures sur mesures dites orthop?diques : 1 paire/an et rembours? Chaussures de sports: faiblesse ? la base de la languette car peut blesser en cas d??d?me Podologie: Test au monofilament Test des mobilit?s articulaires et musculaires (trouble de la dorsiflexion de cheville?) R?percussion d?une amyotrophie intrins?que (d?s?quilibre d?avant pied) La chaussure parle: car li?e aux d?formations par rapport ? l?usure (contrefort, talon) Chaussures th?rapeutiques thermoform?es (partiellement rembours?): agrandissement des volumes, ? changer tous les ans co?t tr?s ?lev? Actiflex : pas de couture, empeigne en mousse de n?opr?ne Chaussures Adour (pr?vention secondaire) un peu ouverte avec velcro Chaussures sur mesures: par un podo orth?siste Chaussures ? velcro avec ouverture large, ouvertures lat?rales, inclusions d?orth?ses S?adressent ? tous ceux ayant des d?formations tr?s importantes et doivent comprendre une orth?se plantaire (cuir souple et sans bout dur) R?alis?e par un podo-orth?siste agr?? et sur prescription m?dicale NB: obstacles aux mesures podologiques Pb financier: faible remboursement, pb d?information, pb de motivation du patient Pb essentiel: celui de la compliance ? la prescription et ? l?utilisation des orth?ses et chaussures orthop?diquesChaussures de sports: faiblesse ? la base de la languette car peut blesser en cas d??d?me Podologie: Test au monofilament Test des mobilit?s articulaires et musculaires (trouble de la dorsiflexion de cheville?) R?percussion d?une amyotrophie intrins?que (d?s?quilibre d?avant pied) La chaussure parle: car li?e aux d?formations par rapport ? l?usure (contrefort, talon) Chaussures th?rapeutiques thermoform?es (partiellement rembours?): agrandissement des volumes, ? changer tous les ans co?t tr?s ?lev? Actiflex : pas de couture, empeigne en mousse de n?opr?ne Chaussures Adour (pr?vention secondaire) un peu ouverte avec velcro Chaussures sur mesures: par un podo orth?siste Chaussures ? velcro avec ouverture large, ouvertures lat?rales, inclusions d?orth?ses S?adressent ? tous ceux ayant des d?formations tr?s importantes et doivent comprendre une orth?se plantaire (cuir souple et sans bout dur) R?alis?e par un podo-orth?siste agr?? et sur prescription m?dicale NB: obstacles aux mesures podologiques Pb financier: faible remboursement, pb d?information, pb de motivation du patient Pb essentiel: celui de la compliance ? la prescription et ? l?utilisation des orth?ses et chaussures orthop?diques

19. PREVENTION SECONDAIRE 1) Que faire en cas de plaie? Toute plaie m?me non douloureuse est une urgence Ne pas utiliser d?antiseptique Pas de produits color?s Savonner avec savon liquide neutre et bien rincer, s?cher par tamponnement Signes locaux ? surveiller (rougeur, chaleur, douleur, ?d?me) Vaccin antit?tanique Surveiller la glyc?mie TYPE DE PLAIES: plycth?nes, fissures, plaie de taille r?duite, coupures, d?marbrasion Antiseptiques: nuisent ? la flore locale Surveiller la glyc?mie: appliquer les CAT en cas d?hyperglyc?mie et alerter les m?decins si pas d??volution favorable dans les 24hTYPE DE PLAIES: plycth?nes, fissures, plaie de taille r?duite, coupures, d?marbrasion Antiseptiques: nuisent ? la flore locale Surveiller la glyc?mie: appliquer les CAT en cas d?hyperglyc?mie et alerter les m?decins si pas d??volution favorable dans les 24h

20. PREVENTION SECONDAIRE 2) Comment ??penser?? cette plaie a) ?valuation de la plaie: Nature de la plaie Son stade et son contenu Existence ou non d?une infection Sa surface et son extension en profondeur (attention pr?l?vement) Nature de la plaie: neuropathique, isch?mique ou mixte) Stade et contenu: tissu de granulation, foyers de n?crose, pr?sence de tissu fibrineux (?chelle colorielle: noir=n?crose, jaune= tissu fibrino?de, rouge= bourgeonnement) pourcentage total de la plaie Infection (annexe 1) Surface:mesur?e apr?s d?tersion, calque quadrill?, r?p?tition des calques au cours du temps pour voir l??volution de la plaie Profondeur: estim?e par une sonde st?rile ou un cath?ter (cathlon) pour rechercher un contact osseux (grattage sur l?os) hautement pr?dictif d?une ost?ite Classification annexe 7 Techniques de pr?l?vement annexe 8: Il n?est pas indiqu? de faire des pr?l?vements en cas de plaie non suspecte cliniquement d??tre infect?e Dans le cas d?infection (pu) , ne jamais faire de pr?l?vement superficiel par ?couvillon car risque de contamination , mais pr?l?vement par cath?t?risation de la zone fistulis?e: avec cath?ter semi rigide et seringue, aspirer le plus profond possible, chasser l?air; si non recueil envoyer le cath?ter ETIQUETAGE. LOCALISATION. DUREE DE TRASPORT INF A 4H. MODE DE TRANSPORT SPECIFIQUE (ETUVE EN ATTENDANT) Nature de la plaie: neuropathique, isch?mique ou mixte) Stade et contenu: tissu de granulation, foyers de n?crose, pr?sence de tissu fibrineux (?chelle colorielle: noir=n?crose, jaune= tissu fibrino?de, rouge= bourgeonnement) pourcentage total de la plaie Infection (annexe 1) Surface:mesur?e apr?s d?tersion, calque quadrill?, r?p?tition des calques au cours du temps pour voir l??volution de la plaie Profondeur: estim?e par une sonde st?rile ou un cath?ter (cathlon) pour rechercher un contact osseux (grattage sur l?os) hautement pr?dictif d?une ost?ite Classification annexe 7 Techniques de pr?l?vement annexe 8: Il n?est pas indiqu? de faire des pr?l?vements en cas de plaie non suspecte cliniquement d??tre infect?e Dans le cas d?infection (pu) , ne jamais faire de pr?l?vement superficiel par ?couvillon car risque de contamination , mais pr?l?vement par cath?t?risation de la zone fistulis?e: avec cath?ter semi rigide et seringue, aspirer le plus profond possible, chasser l?air; si non recueil envoyer le cath?ter ETIQUETAGE. LOCALISATION. DUREE DE TRASPORT INF A 4H. MODE DE TRANSPORT SPECIFIQUE (ETUVE EN ATTENDANT)

21. PREVENTION SECONDAIRE b)Traitement de la plaie: obtenir un ?quilibre glyc?mique optimal Antibioth?rapie g?n?rale adapt?e Restaurer un apport art?riel satisfaisant Lutter contre l??d?me S?assurer d?un apport nutritionnel ad?quat Prise en charge de la douleur Statut vaccinal contre le t?tanos Obtenir un ?quilibre glyc?mique optimal afin de ne pas favoriser le d?veloppement d?une infection(insulinoth?rapie pluriquotidienne) Restaurer un apport art?riel satisfaisant: l?isch?mie est un facteur de non cicatrisation et aggrave une ?ventuelle infection en raison du mauvais passage des antibiotiques au sein du tissu infect?. AVIS sp?cialis? dans l?hypoth?se d?un ?ventuel geste de revascularisation (isch?mie silencieuse du fait de la neuropathie) Lutter contre l??d?me: r?sorption + d?tersion = pourcentage + ?lev? de cicatrisation Apport nutritionnel ad?quat: la malnutrition prot?ino ?nerg?tique augmente le risque de retard ? la cicatrisation et d?infection et aggrave le pronostic des amputations des membres inf?rieurs Apport en prot?ines: glutamine (qui permet la fabrication du collag?ne); arginine (qui am?liore la microcirculation (vasodilatateur)) Nutriments sp?cifiques: carot?no?des (b?ta carot?ne, melon, abricot); vit E (huiles); vit C (fruits), om?ga 3 (poissons, huile de colza); s?l?nium (viande, poisson); zinc (cubitan) Douleur: la neuropathie est souvent cause de douleurs dans les membres inf?rieurs (qui contrastent avec l?indolence de la plaie) qui peuvent ?tre tr?s s?v?res (neuropathie hyperalgique) L?isch?mie s?accompagne de violentes douleurs tant au repos que lors des soins (soins de la plaie:anesth?sique local (lidoca?ne, emla))Obtenir un ?quilibre glyc?mique optimal afin de ne pas favoriser le d?veloppement d?une infection(insulinoth?rapie pluriquotidienne) Restaurer un apport art?riel satisfaisant: l?isch?mie est un facteur de non cicatrisation et aggrave une ?ventuelle infection en raison du mauvais passage des antibiotiques au sein du tissu infect?. AVIS sp?cialis? dans l?hypoth?se d?un ?ventuel geste de revascularisation (isch?mie silencieuse du fait de la neuropathie) Lutter contre l??d?me: r?sorption + d?tersion = pourcentage + ?lev? de cicatrisation Apport nutritionnel ad?quat: la malnutrition prot?ino ?nerg?tique augmente le risque de retard ? la cicatrisation et d?infection et aggrave le pronostic des amputations des membres inf?rieurs Apport en prot?ines: glutamine (qui permet la fabrication du collag?ne); arginine (qui am?liore la microcirculation (vasodilatateur)) Nutriments sp?cifiques: carot?no?des (b?ta carot?ne, melon, abricot); vit E (huiles); vit C (fruits), om?ga 3 (poissons, huile de colza); s?l?nium (viande, poisson); zinc (cubitan) Douleur: la neuropathie est souvent cause de douleurs dans les membres inf?rieurs (qui contrastent avec l?indolence de la plaie) qui peuvent ?tre tr?s s?v?res (neuropathie hyperalgique) L?isch?mie s?accompagne de violentes douleurs tant au repos que lors des soins (soins de la plaie:anesth?sique local (lidoca?ne, emla))

22. PREVENTION SECONDAIRE c) Soins locaux Objectifs principaux : Aider ? la cicatrisation Pr?venir les complications Am?liorer le confort du patient et sa qualit? de vie Pr?venir les r?cidives

23. PREVENTION SECONDAIRE Hygi?ne rigoureuse : soignant et patient Nettoyage de la plaie avant d?tersion: (? l?eau et au savon si le type de plaie le permet) au s?rum physiologique jamais d?antiseptiques non color?s et color?s Exploration et mesure de la plaie Parage de l?hyperk?ratose D?tersion de la plaie: m?canique; autolytique; bio-zoologique; momification de la plaie Hygi?ne: soignant (lavage des mains +++ et port des gants si n?cessaire) et patient (douche, toilette quotidienne) Utilisation des antiseptiques n?est pas recommand?e m?me en cas de plaie infect?e en raison de leur action toxique sur les cellules en croissance , de la possibilit? de r?actions allergiques de contact, de l?induction d?un d?s?quilibre de l??cosyst?me bact?rien local qui joue un r?le dans la cicatrisation et de la possibilit? de s?lection de germes r?sistants On ?vitera les antiseptiques color?s qui masqueraient ?ventuellement une inflammation D?tersion m?canique (technique recommand?e du moins en cas d?ulc?res neuropathiques) : syst?matique afin de r?duire les pressions , d??valuer la dimension r?elle de l?ulc?re , de limiter l?infection et de favoriser le processus de cicatrisation en avivant l?ulc?re. D?bridement de la plaie par bistouri, ciseaux, curette (peut ?tre h?morragique) . S?questres osseux ? retirer ? la pince. Dans les plaies isch?miques CI sauf en cas de n?crose D?tersion autolytique m?canisme par lequel l?organisme par lui-m?me d?truit le tissu n?crotique par des m?canismes cellulaires et la s?cr?tion d?enzymes prot?olytiques in situ): d?tersion est favoris?e en milieu humide (hydrogels), indiqu?e pour plaie s?che, n?crotique et avec du tissu fibrino?de ] lenteur de d?tersion et leur forte teneur hydrique peut ?tre cause de mac?ration D?tersion bio-zoologique: utilisation de larves de Lucilia (ou Phaenicia) sericata (asticots ) qui par la s?cr?tion d?enzymes prot?olytiques, transforment les tissus n?cros?s en une substance semi liquide qu?elles ing?rent. L es larves auraient ?galement des propri?t?s antimicrobiennes et favoriseraient la croissance du tissu de granulation (peut ?tre de de fa?on m?canique par leurs mouvements de reptation sur le lit de la plaie. Momification de la plaie (en cas de plaie isch?mique): transformer une n?crose humide en n?crose s?che pour aboutir ? un ph?nom?ne de momification et d?auto amputation d?un ou plusieurs orteils (l?orteil est envelopp? dans une compresse imbib?e d?un produit ass?chant (fluor?sce?ne acqueuse ? 1%, polyvidone iod?e, Pulvo 47?.)Hygi?ne: soignant (lavage des mains +++ et port des gants si n?cessaire) et patient (douche, toilette quotidienne) Utilisation des antiseptiques n?est pas recommand?e m?me en cas de plaie infect?e en raison de leur action toxique sur les cellules en croissance , de la possibilit? de r?actions allergiques de contact, de l?induction d?un d?s?quilibre de l??cosyst?me bact?rien local qui joue un r?le dans la cicatrisation et de la possibilit? de s?lection de germes r?sistants On ?vitera les antiseptiques color?s qui masqueraient ?ventuellement une inflammation D?tersion m?canique (technique recommand?e du moins en cas d?ulc?res neuropathiques) : syst?matique afin de r?duire les pressions , d??valuer la dimension r?elle de l?ulc?re , de limiter l?infection et de favoriser le processus de cicatrisation en avivant l?ulc?re. D?bridement de la plaie par bistouri, ciseaux, curette (peut ?tre h?morragique) . S?questres osseux ? retirer ? la pince. Dans les plaies isch?miques CI sauf en cas de n?crose D?tersion autolytique m?canisme par lequel l?organisme par lui-m?me d?truit le tissu n?crotique par des m?canismes cellulaires et la s?cr?tion d?enzymes prot?olytiques in situ): d?tersion est favoris?e en milieu humide (hydrogels), indiqu?e pour plaie s?che, n?crotique et avec du tissu fibrino?de ] lenteur de d?tersion et leur forte teneur hydrique peut ?tre cause de mac?ration D?tersion bio-zoologique: utilisation de larves de Lucilia (ou Phaenicia) sericata (asticots ) qui par la s?cr?tion d?enzymes prot?olytiques, transforment les tissus n?cros?s en une substance semi liquide qu?elles ing?rent. L es larves auraient ?galement des propri?t?s antimicrobiennes et favoriseraient la croissance du tissu de granulation (peut ?tre de de fa?on m?canique par leurs mouvements de reptation sur le lit de la plaie. Momification de la plaie (en cas de plaie isch?mique): transformer une n?crose humide en n?crose s?che pour aboutir ? un ph?nom?ne de momification et d?auto amputation d?un ou plusieurs orteils (l?orteil est envelopp? dans une compresse imbib?e d?un produit ass?chant (fluor?sce?ne acqueuse ? 1%, polyvidone iod?e, Pulvo 47?.)

24. PREVENTION SECONDAIRE Le pansement: D?pend du stade et de l?aspect de la plaie Principe de base: maintenir au niveau de la plaie un milieu humide qui favorise la cicatrisation (Cf polycope ??pansement plaie chronique??) 3 R?flexes ? m?moriser: - plaie s?che = humidifier - plaie exsudative = absorber - plaie odorante = charbon Aucun pansement ne r?unit ? lui tout seul tous les crit?res d?un pansement id?al tel que l?a d?fini le Groupe International de Travail sur le pied diab?tique. Le choix d?un pansement est donc actuellement moins une r?flexion ?tay?e par des preuves scientifiques qu?un acte fond? sur des exp?riences personnelles NE JAMAIS BOURRER AVEC UNE MECHE Voir tableau caract?re de la plaieAucun pansement ne r?unit ? lui tout seul tous les crit?res d?un pansement id?al tel que l?a d?fini le Groupe International de Travail sur le pied diab?tique. Le choix d?un pansement est donc actuellement moins une r?flexion ?tay?e par des preuves scientifiques qu?un acte fond? sur des exp?riences personnelles NE JAMAIS BOURRER AVEC UNE MECHE Voir tableau caract?re de la plaie

25. PREVENTION SECONDAIRE Le pansement (suite): Fermeture du pansement: - bien s?parer les orteils entre eux - pansements adh?sifs PROSCRITS - bandage (m?thode de r?f?rence) large et peu compressif pour ?viter l?effet garrot Refait tous les jours ou tous les 2 jours en fonction de l??volution de la plaie Prescription la plus d?taill?e possible ?tablir fiche ou carnet de suivi S?parer les orteils pour ?viter la mac?ration et par cons?quent l?apparition de plaies secondaires Bandage peut ?tre mal tol?r? en cas d?art?rite Prescription doit ?tre la plus d?taill?e possible ex: pansement complexe n?cessitant une d?tersion m?caniqueS?parer les orteils pour ?viter la mac?ration et par cons?quent l?apparition de plaies secondaires Bandage peut ?tre mal tol?r? en cas d?art?rite Prescription doit ?tre la plus d?taill?e possible ex: pansement complexe n?cessitant une d?tersion m?canique

26. PREVENTION SECONDAIRE d) La d?charge: consiste ? ?viter toute contrainte m?canique au niveau de la plaie Point capital du traitement Essentielle pour la cicatrisation (doit ?tre prescrite d?s la 1?re consultation) PLAIE NON DECHARGEE = PLAIE NON TRAITEE

27. PREVENTION SECONDAIRE d) La d?charge (suite) Diff?rents moyens: L?alitement Les cannes, b?quilles et d?ambulateur Les fauteuils roulants Les chaussures de d?charge - chaussures de d?charge de l?avant pied (Barouk) - chaussures de d?charge de l?arri?re pied (Sanital) - chaussures de d?charge de la face dorsale des orteils (Orthop USA) L?alitement: approche radicale mais difficile ? faire accepter (dans les cas s?v?res), entra?nant un TRT pr?ventif des phl?bites Cannes, b?quilles et d?ambulateur: difficiles ? mettre en pratique chez le diab?tique en raison des troubles sensitifs superficiels et profonds (neuropathie). En outre ils peuvent augmenter les pressions au niveau du pied controlat?ral le mettant ? risque d?ulc?ration Fauteuils roulants: utiles en cas de l?sions bilat?rales ou en l?absence d?autres solutions (inconv?nients: encombrement et appui sur le pied lors des transferts) Chaussures de d?charge: Barouk: chaussure tr?s efficaces quand elles sont port?es en permanence. Inconv?nient principal est l?instabilit? ? la marche du fait de la hauteur importante du talon (donc cannes , pose d?une talonnette compensatrice sur la chaussure oppos?e) Essentiel d??duquer le patient ? la marche afin qu?il ne d?roule pas son pas pour ?viter le transfert des pressions au niveau de l?avant pied et de s?assurer qu?il met bien en pratique les conseil donn?s Sanital ou chaussures Orthop-Diab qui d?chargent le talon Ces chaussures peuvent ?tre prescrites par tout m?decin sans qualification particuli?re, sur une ordonnance habituelle; la plupart sont rembours?es sur la base d?un tarif forfaitaire sans n?cessit? d??accord pr?alable Le probl?me essentiel de ce type de d?charge, de par son caract?re amovible, est la compliance du patient: il est en effet essentiel que la chaussure de d?charge soit port?e en toutes circonstances, aussi bien ? domicile qu?? l?ext?rieur, pour des trajets longs ou cours, m?me la nuit pour aller aux toilettes L?alitement: approche radicale mais difficile ? faire accepter (dans les cas s?v?res), entra?nant un TRT pr?ventif des phl?bites Cannes, b?quilles et d?ambulateur: difficiles ? mettre en pratique chez le diab?tique en raison des troubles sensitifs superficiels et profonds (neuropathie). En outre ils peuvent augmenter les pressions au niveau du pied controlat?ral le mettant ? risque d?ulc?ration Fauteuils roulants: utiles en cas de l?sions bilat?rales ou en l?absence d?autres solutions (inconv?nients: encombrement et appui sur le pied lors des transferts) Chaussures de d?charge: Barouk: chaussure tr?s efficaces quand elles sont port?es en permanence. Inconv?nient principal est l?instabilit? ? la marche du fait de la hauteur importante du talon (donc cannes , pose d?une talonnette compensatrice sur la chaussure oppos?e) Essentiel d??duquer le patient ? la marche afin qu?il ne d?roule pas son pas pour ?viter le transfert des pressions au niveau de l?avant pied et de s?assurer qu?il met bien en pratique les conseil donn?s Sanital ou chaussures Orthop-Diab qui d?chargent le talon Ces chaussures peuvent ?tre prescrites par tout m?decin sans qualification particuli?re, sur une ordonnance habituelle; la plupart sont rembours?es sur la base d?un tarif forfaitaire sans n?cessit? d??accord pr?alable Le probl?me essentiel de ce type de d?charge, de par son caract?re amovible, est la compliance du patient: il est en effet essentiel que la chaussure de d?charge soit port?e en toutes circonstances, aussi bien ? domicile qu?? l?ext?rieur, pour des trajets longs ou cours, m?me la nuit pour aller aux toilettes

28. PREVENTION SECONDAIRE d) La d?charge (suite) Les bottes amovibles Les bottes non amovibles Les bottes fen?tr?es Orth?ses plantaires (Ortho plastie) (Orthonyxie) Ne pas perdre de vue la cicatrisation mais aussi l?autonomie du sujet dans les actes de la vie quotidienne Annexe 9 Bottes amovibles: faites en mat?riau l?ger mais rigide (Aircast Diabetic Walker); cette botte remonte jusqu?au dessous du genou et sa semelle est en forme de tampon buvard, en outre 4 compartiments pneumatiques gonflables ? l?int?rieur de la botte permettent de maintenir le pied fermement en place et une semelle int?rieure ? double densit? est fournie pour ?viter les points de pression (ainsi les pressions lors de la marche se r?partissent ?quitablement sur toute la surface plantaire du pied et une grande partie est dissip?e vers le haut gr?ce ? la hauteur et la rigidit? de la botte Pb: compliance, capital pour les soignants de v?rifier la bonne adh?sion du patient et de lui r?p?ter l?importance d?une d?charge permanente Bottes non amovibles ou BCT (botte ? contact total): m?thode de d?charge de r?f?rence, efficace sur la cicatrisation dans 72 ? 100% des cas Confectionn?e en pl?tre ou en r?sine et englobe tout le pied pour remonter jusqu?au dessous du genou R?alis?e par un personnel exp?riment? en ayant soin de bien prot?ger par plusieurs couches d?ouate les zones osseuses pro?minentes et notamment les mall?oles au risque de provoquer de nouvelles ulc?rations Inconv?nients: masquent la plaie, emp?chant sa visualisation et des soins locaux quotidiens (isch?mie et infection CI ? ces BCT); sont lourdes, peu esth?tiques, g?nant le sommeil et la toilette et pourraient aggraver l?instabilit? posturale Bottes fen?tr?es: ouverture r?alis?e en regard de l?ulc?ration, celle-ci ?tant ??suspendue?? entre 2 talonnettes de marche. Le fen?trage permet l?inspection de la plaie et son traitement r?gulier et la botte n?est d?finitivement enlev?e qu?une fois la cicatrisation compl?te de l?ulc?ration obtenue CI pour les ulc?res ? pr?dominance isch?mique et les plaies infect?es Compte tenu de la lourdeur qu?impose la r?alisation de ces bottes (BCT ou bottes fen?tr?es) elles seront r?serv?es avant tout aux patients dont l?adh?sion ? la d?charge est insuffisante et dont la plaie met en jeu le pronostic vital du membre inf?rieur Orth?ses plantaires : thermoformables et apr?s cicatrisation totale Objectifs: r?partir les pressions, mise en d?charge d?appui de la zone ? risque, limiter les points de contact Orthoplastie: permet d??carter un orteil par rapport ? un autre (?viter les blessures) Tr?s transitoire car expose aux frictions mais int?ressante pour combler les vides Orthonyxie: TRT de l?ongle incarn? (fil en titane qui va redresser la plaquette onguinale Annexe 9 Bottes amovibles: faites en mat?riau l?ger mais rigide (Aircast Diabetic Walker); cette botte remonte jusqu?au dessous du genou et sa semelle est en forme de tampon buvard, en outre 4 compartiments pneumatiques gonflables ? l?int?rieur de la botte permettent de maintenir le pied fermement en place et une semelle int?rieure ? double densit? est fournie pour ?viter les points de pression (ainsi les pressions lors de la marche se r?partissent ?quitablement sur toute la surface plantaire du pied et une grande partie est dissip?e vers le haut gr?ce ? la hauteur et la rigidit? de la botte Pb: compliance, capital pour les soignants de v?rifier la bonne adh?sion du patient et de lui r?p?ter l?importance d?une d?charge permanente Bottes non amovibles ou BCT (botte ? contact total): m?thode de d?charge de r?f?rence, efficace sur la cicatrisation dans 72 ? 100% des cas Confectionn?e en pl?tre ou en r?sine et englobe tout le pied pour remonter jusqu?au dessous du genou R?alis?e par un personnel exp?riment? en ayant soin de bien prot?ger par plusieurs couches d?ouate les zones osseuses pro?minentes et notamment les mall?oles au risque de provoquer de nouvelles ulc?rations Inconv?nients: masquent la plaie, emp?chant sa visualisation et des soins locaux quotidiens (isch?mie et infection CI ? ces BCT); sont lourdes, peu esth?tiques, g?nant le sommeil et la toilette et pourraient aggraver l?instabilit? posturale Bottes fen?tr?es: ouverture r?alis?e en regard de l?ulc?ration, celle-ci ?tant ??suspendue?? entre 2 talonnettes de marche. Le fen?trage permet l?inspection de la plaie et son traitement r?gulier et la botte n?est d?finitivement enlev?e qu?une fois la cicatrisation compl?te de l?ulc?ration obtenue CI pour les ulc?res ? pr?dominance isch?mique et les plaies infect?es Compte tenu de la lourdeur qu?impose la r?alisation de ces bottes (BCT ou bottes fen?tr?es) elles seront r?serv?es avant tout aux patients dont l?adh?sion ? la d?charge est insuffisante et dont la plaie met en jeu le pronostic vital du membre inf?rieur Orth?ses plantaires : thermoformables et apr?s cicatrisation totale Objectifs: r?partir les pressions, mise en d?charge d?appui de la zone ? risque, limiter les points de contact Orthoplastie: permet d??carter un orteil par rapport ? un autre (?viter les blessures) Tr?s transitoire car expose aux frictions mais int?ressante pour combler les vides Orthonyxie: TRT de l?ongle incarn? (fil en titane qui va redresser la plaquette onguinale

29. BILAN INFIRMIER Au niveau physique: ?tat de d?pendance difficile ? accepter Au niveau psychologique: - perturbation possible de l?image corporelle - d?ni possible en lien avec les m?canismes d?adaptation intervenant face ? une complication de la maladie Au niveau social: travail menac? avec perturbation possible dans l?exercice des r?les ?tat de d?pendance: immobilit?, le patient ne doit plus marcher pour permettre la cicatrisation?tat de d?pendance: immobilit?, le patient ne doit plus marcher pour permettre la cicatrisation

30. BILAN INFIRMIER Au niveau des apprentissages: risque de non observance, de prise en charge inefficace de la th?rapeutique compte tenu des contraintes et d?un ?ventuel sentiment d?impuissance face ? l??volution de la maladie

31. EDUCATION Objectifs: Sensibiliser au risque l?sionnel et aux situations ? risques Renforcer l?implication du patient dans les soins de pr?vention Renforcer la compliance

32. EDUCATION ?tape pr?alable: Mode de vie Grade de risque l?sionnel Niveau d?acceptation de sa pathologie (le pied est souvent r?v?lateur) Niveau d?autonomie Entourage (famille et soignants)

33. EDUCATION Objectifs prioritaires: Leur faire comprendre la perte de sensibilit? algique Doit conna?tre les situations ? risques (bords de piscine, produits caustiques?)

34. EDUCATION Comment: Apprendre ? d?pister: Source de chaleur (bouillotte aux mains et aux pieds) Leurre dans la chaussure (haricot sec, voir s?il sent ou pas) Comment pouvez vous faire une plaie aux pieds? Faire rechercher les situations ? risques

35. EDUCATION Auto examen des pieds (temps tr?s long, beaucoup de technicit? dans le geste) Examen des chaussures (jeu: gom?tes dans les chaussures, en mettre 6, ils doivent en trouver 6) Se mettre en situation r?elle (accompagner les personnes pour s?acheter des chaussures) Analyse critique de son propre chaussage (grade 1: limiter ce qui est agressif?chaussures de sports) Faire d?crire les soins d?hygi?ne Rep?rage des bons instruments. Qu?utilisez-vous? Savoir r?agir face ? une plaie Leur demander d?examiner leurs pieds?..dans la plupart des cas, 75% n?y arrivent pas.Leur demander d?examiner leurs pieds?..dans la plupart des cas, 75% n?y arrivent pas.

36. EDUCATION Faire connaissance avec ses pieds: Massage Cr?me hydratante Mobilisation articulaire (avec une balle) Si possible le faire faire aux ?tudiantsSi possible le faire faire aux ?tudiants

37. EDUCATION Pour des objectifs personnalis?s: Bilan podologique Attitudes dans les ateliers (observation du comportement) Objectifs clairs ?valuation des acquis Coordination avec le m?decin traitant

38. EDUCATION Programme de formation structur?e: ?ducation multidisciplinaire Programme de suivi Tenir compte de l??volution du patient


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