Urine Incontinentie bij de vrouw, hoe pakken we dit aan in de kliniek?

1. Urine Incontinentie bij de vrouw, hoe pakken we dit aan in de kliniek? Prof Dr K. Everaert Neurourology, Department of Urology Ghent University Hospital, Ghent

2. 39 jaar, urineverlies bij hoesten, niezen, sporten • G3P3 • Wat vraagt u verder? Casus 1

3. OAB, subj hinder van beide problemen • uwi • gynaecologisch • seksuele problemen: urineverlies, pijn • flatus, stoelgang verlies • constipatie/dyschezie • kinderwens • Wat wil je leren van het klinisch onderzoek? Casus 1

4. prolaps • stresstest • bekkenbodemkracht, uithouding en relaxatie • “itis” • Welke testen in de eerste lijn? Casus 1

5. US + K • residubepaling • Wat doe je nu als verder onderzoek en behandeling? En wat als dat faalt? Casus 1

7. Kine • Operatie: vaginale sling prothese: TVT, TOT • colposuspensie • 3) Moet eerst urodynamica? • hoge specificiteit en sensitiviteit • kost, wordt als invasief ervaren, men voelt zich soms “vuil” nadien • is een extra gelegenheid om de patiënte en haar probleem te herevalueren, taboe’s of schaamte te overwinnen Casus 1

8. 47 jaar, urineverlies met heftige aandrang • G0P0 • Wat vraagt u verder? Casus 2

9. hoe lang? • overdag, ‘s nachts? • uwi • gynaecologisch • seksuele problemen: urineverlies, pijn • flatus, stoelgang verlies • constipatie/dyschezie • tabak • Wat wil je leren van het klinisch onderzoek? Casus 2

10. prolaps • stresstest: soms “urge” door “stress” (inlopen urine in urethra) • bekkenbodemkracht, uithouding en relaxatie: spasticiteit blaas vaak = aan spasticiteit van de bekkenbodem = zwakke contractie, moeizame relaxatie • “itis” • atrofie • neurogene symptomen: kijken naar uitkleden, stappen, tremor • Welke testen in de eerste lijn? Casus 2

11. US + K • cytologie • residubepaling • Wat doe je nu als verder onderzoek en behandeling? En wat als dat faalt? Casus 2

12. Casus 2

13. Casus 2

14. capaciteitstraining, diuresecontrole, timed voiding • pelvische reëducatie ter verbetering van de urethrale weerstand en ter ondersteuning van de blaastraining • steeds samen met medicatie: • Oxybutinine 3x1/2 tot 3x1 per dag: terugbetaling mits attest • (generisch, Ditropan, Dridase) • Tolterodine (retard vorm 1/d): terugbetaling bij neurogeen lijden mits attest • (Detrusitol Retard) • Solifenacine 5 of 10 mg/d in 1 inname • (Vesicare) • plaslijsten, dagboekjes ter follow-up • Wat als dit faalt?? Casus 2

15. meer uitgebreide neurologische evaluatie: perineale neurofysiologie, MRI, neuroconsult • cystoscopie (corpora aliena, poliepen, endometriose, IC: ulcus beeld + itis + mucosascheurtjes en bloedingen) • urodynamica: • sensoriële versus motorische urge • compliance van de blaas (IC, TBC, post radiotherapie, denervatie) • neurogeen vs niet-neurogeen (gestoord vullingsgevoel, hyperreflexie, dyssynergie) • obstructie bewijzen • bekkenbodemdysfunctie aantonen Casus 2

16. abacteriële cystitis, lijkt klinisch infectie, soms + culturen • progressief met opstoten • beschadiging van de GAG-laag met urine die brandt bij vulling, veel inflammatie met mastcellen en uiteindelijk progressieve fibrose • hypothese: - immunologisch (relatie met auto immuunziekten) • neurogene inflammatie • typisch zeer kleine blaas op plaslijst op urodynamica en bij cystoscopie onder narcose, pijn stijgt bij vulling blaas, meestal ook bekkenbodemhypertonie met residu • blaas bloedt bij oprekking en mucosa scheurt • behandeling: 1) kine, IS + Redomex of Atarax • 2) DMSO instillatie (lokaal antiinflammatoir) • 3) herstel GAG-laag: Uracyst, heparine instillatie Casus 2

17. Bij falen therapie OAB, IC: • sacrale zenuwstimulatie • botuline toxine injecties • blaasaugmentatie of cystectomie met enterocystoplastiek Casus 2

18. meisje 14 jaar • 2 jaar OAB, SI, ctu verlies • geen uwi • lang bedplassen • constipatie/dyschezie • urodynamica: geen verlies aantoonbaar, stabiele vulling • bekkenbodemhypertonie • staccatoplas, plast leeg Casus 3

19. Casus 3

20. Casus 3 • uitsluiten ectopie? Hoe diagnose stellen? • vaginaal plassen? (ahw nadruppelen) Hoe diagnose stellen?

21. Casus 3

22. vrouw 83 jaar • 2 jaar OAB wet • nycturie 5 keer, invaliderend • klinisch onderzoek: cystocoele, reeds 3 keer geopereerd, wil geen heelkunde • urodynamica: instabiele vulling met verlies • obstructieve mictie, trage flow, residu 178ml • Mictielijsten bij de bejaarde? Casus 4

23. Oplossing 1: anticholinergica??? Pro en contra Casus 4

24. Oplossing 1: anticholinergica? • gevaar urineretentie • bijwerkingen bejaarde: constipatie = faecale impactie • carries = tandverlies • daling cognitieve functie = dementie • cave glaucoom maar kan in overleg ophtalmo Casus 4

25. - Oplossing 2: vaginale ring: verzorging, complicaties? Casus 4

26. Oplossing 2: vaginale ring: verzorging, complicaties? • 6-wekelijks verwijderen, reinigen, goed spoelen en terugplaatsen, kan door huisarts • Vaginitis, ulceraties/erosies • Soms onvoldoende correctie rectocoele Casus 4

27. - Oplossing 3: Desmopressine O.5 – 1 bij slapengaan, gevaren, opvolging? Casus 4

28. Oplossing 3: Desmopressine O.5 – 1 bij slapengaan • Voordeel: geen risico toename residu • Gevaar: hyponatriëmie, dood • Nooit als hyponatriëmie bij baseline • controle elektrolyten op dag 3 en 7 Casus 4