CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN

2. DATOS DE FILIACIÓN FEMENINO. 22 AÑOS. ORIGINARIA DE MÉXICO DF. RESIDENTE DE MÉXICO DF. CASADA. OCUPACIÓN, ACTRIZ. ESCOLARIDAD, LICENCIATURA. HABITA EN CASA PROPIA, CON TODOS LOS SERVICIOS.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS INGESTA, REDUGRASS Y DERMOGRASS DESDE HACE CASI 10 MESES, PARA BAJAR DE PESO.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES PADRE VIVO APARENTEMENTE SANO. MADRE CON CRISIS DE POLIARTRITIS INFLAMATORIA HACE 30 AÑOS, SIN LLEGAR A DIAGNÓSTICO Y SIN TRATAMIENTO ESPECÍFICO. ABUELOS MATERNOS CON HAS Y DM2. TIO MATERNO CON CÁNCER DE ESTIRPE NO ESPECIFICADA, VIVO. HERMANAS VIVAS SANAS, SIN DESCENDENCIA.

5. ANTECEDENTE GINECO-OBSTÉTRICOS • GESTAS 0. • PARAS 0. • ABORTOS 0. • FUM: 5 DÍAS ANTES DE SU INGRESO. • CICLOS DE 2-4 DÍAS, IRREGULAR, DISMENORREICA. • MENARCA A LOS 12 AÑOS DE EDAD. • CITOLOGÍA CERVICAL HACE CASI 1 AÑO, NORMAL. CONIZACIÓN HACE 2 AÑOS POR DISPLASIA CERVICO-UTERINA. • UN MES PREVIO CON INFECCION VAGINAL TRATADA. • USG MAMARIO HACE 1 AÑO, NORMAL. • ANTICONCEPTIVOS ORALES.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: ATOPIAS NO ESPECIFICADAS. SALMONELOSIS HACE 1 MES, TRATADA CON ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO) POR 8 A 10 DÍAS. PÉRDIDA DE CABELLO INESPECÍFICO.

7. PADECIMIENTO ACTUAL: PADECIMIENTO INICIA HACE APROXIMADAMENTE 7 DÍAS CON DIARREAS EN 12-15 OCASIONES SIN MOCO NI SANGRE, QUE SE ACOMPAÑAN DE VÓMITOS GASTROBILIARES EN 12 OCASIONES, POR LO CUAL ACUDE A FACULTATIVO QUIEN DECIDE SU INGRESO (EN OTRO HOSPITAL). SE LE DA TRATAMIENTO DE HIDRATACIÓN INTRAVENOSA Y ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO). LUEGO DE 2 DÍAS DE ESTAR HOSPITALIZADA Y CON DESAPARICIÓN DE LOS VÓMITOS Y LAS DIARREAS, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO TIPO CÓLICO, DE INTENSIDAD MODERADA A SEVERA, QUE SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS.

8. PADECIMIENTO ACTUAL SE LE REALIZA USG DE ABDOMEN SUPERIOR QUE REPORTA UNA COLECISTITIS ALITIÁSICA, POR LO QUE SE LE DECIDE REALIZAR UNA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELECTIVA, AL 4° DÍA DE SU INGRESO, LA CUAL SE EJECUTA SIN NOVEDADES.

10. PADECIMIENTO ACTUAL REPORTE DE PATOLOGÍA: COLECISTITIS ALITIÁSICA.

11. PADECIMIENTO ACTUAL DURANTE SU PRIMER DÍA DE PO INMEDIATO, (EN LA NOCHE) PRESENTA UN CUADRO DE ANSIEDAD, CARACTERIZADO POR ANGUSTIA Y PARESTESIAS GENERALIZADAS, A LO CUAL LE PRECEDE FIEBRE (38.5-39°C) Y ESCALOFRIOS; ADEMÁS PRESENTÓ MALESTAR GENERAL, ASTENIA Y DISURIA. UN EGO EN EL 2° DÍA DE PO. REPORTA LEUCOCITURIA, PROTEINURIA, ERITROCITURIA (MENSTRUACIÓN), SE DX IVU, Y SE INICIA TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINO 750 MG IV C/24 H (5 DOSIS) Y CEFTRIAXONA 1 GR/IV C/12H (4 DOSIS). DURANTE LAS ÚLTIMAS 48 HORAS PRESENTA VÓMITOS GASTROALIMENTARIOS QUE PROGRESA A GASTROBILIARES EN 5 OCASIONES Y PRESENTA ICTERICIA.

12. PADECIMIENTO ACTUAL LLEGA A URGENCIAS, LUEGO DE 7 DÍAS DE INICIADO EL CUADRO DE SINDROME GASTROENTÉRITIS Y DESPUÉS DE 3 DÍAS DE REALIZADA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, POR COLECISTITIS ALITIÁSICA, ES TRASLADADA A ESTE HOSPITAL.

13. PACEDIMIENTO ACTUAL AL EXAMEN FÍSICO, SE OBSERVA ALERTA, ORIENTADA, COLABORADORA, HIDRATADA. ESCLERÓTICAS ICTÉRICAS, PETEQUIAS PALPEBRALES, ÚLCERAS ORALES, PETEQUIAS EN EL PALADAR, DERRAME CONJUNTIVAL IZQUIERDO; ADENOPATIAS CERVICALES. DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBAS BASES PULMONARES. RSCS RÍTMICOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN HIPERALGIAS, DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDAS QUIRÚRGICAS SIN SIGNOS DE SANGRADO O INFECCIÓN. SE PALPA BAZO Y LÓBULO DERECHO DEL HÍGADO. SIN SIGNOS DE REBOTE, SIN PETEQUIAS O EQUIMOSIS.

14. SIGNOS VITALES: TA: 114/59 FC: 68 FR: 24 T: 37.2 SAT O2: 88%

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18. ESTUDIOS DE IMAGEN RX. TORAX PA. COLANGIORRESONANCIA TOMOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN

23. COLANGIORRESONANCIA MAGNÉTICA REPORTE: AUSENCIA DE LA IMAGEN CORRESPONDIENTE A LA VESÍCULA BILIAR EN RELACIÓN AL ANTECEDENTE DE LA PACIENTE. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA DE PREDOMINIO HACIA YEYUNO A CORRELACIONAR EN EL CONTEXTO CLÍNICO Y SI SE CONSIDERA NECESARIO ESTUDIOS DE EXTENSIÓN. LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. DERRAME PLEURAL BILATERAL ACOMPAÑADO DE ATELECTASIAS BI-BASALES DE PREDOMINO DERECHO.

24. TC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE REPORTE: DERRAME PLEURAL BILATERAL DEPREDOMINIO DERECHO, CON MÍNIMA ZONA DE CONSOLIDACIÓN ADYACENTE Y PEQUEÑAS ATELECTASIAS LAMINARES BASALES BILATERALES. HÍGADO AUMENTADO DE TAMAÑO, DENSIDAD HOMOGÉNEA Y CONSERVADA. LÍQUIDO LIBRE PERIHEPÁTICO. AUSENCIA QUIRÚRGICA DE VÍA BILIAR, EN EL LECHO SE OBSERVAN GRAPAS QUIRÚRGICAS. VÍAS INTRA Y EXTRAHEPÁTICAS NORMALES. PANCREAS NORMAL Y EL BAZO SE ENCUENTRA AUMENTADO DE TAMAÑO (17 CM), HOMOGÉNEO. AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA GRASA MESENTÉRICA Y HUECO PÉLVICO CON PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE DE PREDOMINIO EN CORREDERA PARIETOCÓLICA DERECHA Y HUECO PÉLVICO.

25. DIAGNÓSTICOS: ICTERICIA CONJUGADA SIN ALTERACIÓN DE VÍAS BILIARES. TROMBOCITOPENIA CON COAGULOPATÍA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1. NEUMONITIS INTERSTICIAL Y DERRAME PLEURAL BILATERAL. SINDROME HEPATOESPLENOMEGALIA.

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27. SEGUNDO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN

29. ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL BORDE INFERIOR DEL HÍGADO SE EXTIENDE 3-4 CM POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL. ECOGENICIDAD HOMOGÉNEA. VESÍCULA BILIAR NO SE IDENTIFICA. Las vías biliares no están dilatadas. Las venas porta y suprahepáticas son de diámetro y trayectos normales. Con la aplicación del doppler color se demostró permeabilidad de la vena porta así como flujo hepatoportal. Las venas suprahepáticas y esplénicas están permeables, sus flujos son de características normales. La arteria hepática muestra espectro bifásico de baja resistencia (índice de resistencia de 0.7). Se señala la ocupación líquida del espacio pleural bilateral así como el hueco pélvico y correderas parietocólicas.

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32. DESDE EL TERCER DÍA HASTA EL ALTA

33. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA • VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICAS SIN FUGAS NI LESIONES • ESFINTOROTOMÍA SIN COMPLICIONES.

34. PANENDOSCOPÍA ESÓFAGO Y ESTÓMAGO NORMALES. COLOCACIÓN DE SONDA NASOYEYUNAL SIN COMPLICACIONES.

35. CITOLOGÍA DE LÍQUIDO DE DERRAME PLEURAL 4 ML DE LÍQUIDO AMARILLO BRILLANTE Y SE ELABORAN 2 FROTIS QUE TIÑEN CON HEMATOXIFILINA EOSINA. SOBRE UN FONDO FIBRINOIDE, SE OBSERVAN NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS, CÉLULAS MESOTELIALES REACTIVAS. DX: CITOLOGÍA NEGATIVA.

37. TC DE TÓRAX SIMPLE SEGUIMIENTO DE DERRAME PLEURAL CON INFILTRADO INTERSTICIAL. EN COMPARACIÓN CON EL ESTUDIO DEL PRIMER DÍA, PERSISTE EL DERRAME PLEURAL BILATERAL EL CUAL HA INCREMENTADO EN CANTIDAD. HAY IMAGEN EN VIDRIO DESLUSTRADO GENERALIZADO CON PREDOMINIO HACIA LÓBULOS SUPERIORES, CON PATRÓN INTERSTICIAL.