Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms
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Curso de Especialização em Fisioterapia – INCA 2009. Cirurgia Oncológica Hepatobiliar Prof Dr Mauro Monteiro Correia Inca - MS. Evolução da Cirurgia HPB. Babilônia: Fígado , o local da alma Langenbuch / Alemanha 1888 – Primeira ressecção hepática planejada

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Presentation Transcript


Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms

Curso de Especialização em Fisioterapia – INCA 2009

Cirurgia Oncológica HepatobiliarProf Dr Mauro Monteiro CorreiaInca - MS


Evolu o da cirurgia hpb

Evolução da Cirurgia HPB

  • Babilônia: Fígado , o local da alma

  • Langenbuch / Alemanha 1888 – Primeira ressecção hepática planejada

  • Tiffany / EUA 1890 – Primeira ressecção de um tumor hepático

  • Pringle / 1902 – Clampeamento do pedículo hepático

  • Rex / 1888 e Cantlie / 1897 – Plano que divide o fígado

  • Cattell / 1940 – Primeira ressecção de metástase hepática colo-retal

  • Honjo / Japão 1950 - Hepatectomia direita formal

  • Hjortsjo / 1951, Healy / 1953, e Couinaud / 1954 – Anatomia segmentar

  • Jean Louis Lortat-Jacob / 1952 - Hepatectomia direita anatomicamente verdadeira com controle preliminar do influxo.

  • Luiz Carlos de Oliveira Junior / INCA 1955 – Primeira hepatectomia direita regrada no Brasil

Blumgart L . J Am Coll Surg Vol. 201: 4; 492-4; Oct 2005

Poston G Hepatogastroenterology; 48(38):345-6, 2001


Avan os da cirurgia hbp s culos xx e xxi

UIO com doppler

Melhor conhecimento da função, regeneração, isquemia/reperfusão hepática

Anestesia com PVC baixa

Tecnologias (CUSA, ABC, GRAMPEADORES, LENTES, FRONTOLUX, RFA, CRIO, PVE, QUIMIOEMB, SIRT, PET-CT, 3D, VLP …)

Medicina peri-operatória

Técnicas de transplante, resfriamento, clampeamentos seletivos

Novos esquemas terapêuticos

Avanços da Cirurgia HBP - Séculos XX e XXI … -


A quimioterapia tem aumentado a sobrevida e resgatado casos inicialmente irressec veis

A Quimioterapia tem aumentado a sobrevida e “resgatado” casos inicialmente irressecáveis.


Doen as cir rgicas

Doenças Cirúrgicas

  • Tumores Primários do Fígado, Vesícula e Vias Biliares

  • Metástases Hepáticas


Riscos da cirurgia colorretal

Riscos da Cirurgia Colorretal


C ncer colorretal

25% têm metástases hepáticas sincrônicas

25% têm metástases hepáticas metacrônicas

50% morrem das metástases hepáticas

Aumento progressivo da sobrevida no E IV

Câncer Colorretal


Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms

Consenso :

  • A cirurgia e o transplante são ainda os únicos tratamentos com chance de cura para tumores hepato-biliares.


Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms

METÁSTASE HEPÁTICA COLO-RETAL

INOPERÁVEL

OPERÁVEL

QT NEOTERAPÊUTICA

CIRURGIA

(CRS >2= VLP)

Ressecável

Multistage

Emb Portal

Qt SISTÊMICA

Irressecável

  • Hepatectomia ± Ablação

  • Multistage

> 3 met ou bilobar

Primário LFN+

<1 ano

CRIO - 42% / 4a

RF - 22% / 4a

QT – 22 m

FOLLOW UP INTENSIVO

Re-ressecção ± Ablação


A ressec o sincr nica por v deo n o alterou a morbi mortalidade em servi o especializado

A ressecção sincrônica por vídeo não alterou a morbi-mortalidade em serviço especializado.


Emboliza o portal

EMBOLIZAÇÃO PORTAL

Lainas P. et al.

Liver Regeneration and recanalization time course following reversible portal vein embolization.

J Hepatol 2008, doi:10.1016/j.hep.2008.01.034


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Antes da embolização

> 1 mês


Escore preditivo v lido para ressec o e abla o

Escore Preditivo – Válido para Ressecção e Ablação

Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.


Quimioterapia pr operat ria

Quimioterapia pré-operatória

  • Tem o potencial de diminuir a lesão e torná-la ressecável.


A ressecabilidade proporcional taxa de resposta

A ressecabilidade é proporcional à taxa de resposta…


Estrat gias para transpor o paciente da palia o para a cura

Estratégias para transpor o paciente da paliação para a cura …


The paul brousse concept henry bismuth

“The Paul Brousse concept“…. Henry Bismuth


Cash preditor de mortalidade na ressec o hep tica de met stase colo retal

CASH : Preditor de mortalidade na ressecção hepática de metástase colo-retal

Dilatação sinusoidal + esteatohepatite = NASH >4

Mortalidade 90 dias :

14,7% vs 1,6%

“In particular the mortality from postoperative liver failure”

5.8% vs 0.8%

Vauthey , JN - J Clin Oncol , Feb 2006


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Facilmente Ressecável

Ressecção marginal

Irressecável

Número

Tamanho

CIRURGIA

QT + CIRURGIA

QT …


Cash esteatose p s quimioterapia

CASH : Esteatose pós Quimioterapia

Chemotherapy associated steatohepatitis (CASH) 50%

Sinusoidal obstruction syndrome (SOS) 20%

Irinotecan and Oxaliplatin

G. Morris-Stiff et al. / EJSO 34 (2008)


Inca 1 o centro brasileiro com casos no livermetsurvey

INCA : 1o Centro Brasileiro com Casos no Livermetsurvey


Tratamento do chc

Tratamento do CHC

CHC

Terminal

Inicial

Intermediário

Avançado

Cirurgia

Ablação

Quimioembolização

Estudos Clínicos

Potencialmente Curativo

Sobrevida 5 a ( 50-70%)

Estudos Randomizados

Sobrevida 6-16 m

Não tratados

Cuidados clínicos

Sobrevida < 3 m

Llovet JM et al. J Clin Oncol 2007, 25 (suppl)18


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Transplante no Carcinoma Hepatocelular

Bismuth 1993


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48 Cirrose + CHC Tx

35 Pacientes : 1 nodulo ≤ 5cm ou até 3 nodulos ≤ 3cm

Sobrevida 4 anos – 85%

Transplante no Carcinoma Hepatocelular

Mazzaferro N Engl J Med - 1996


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  • CRITÉRIOS DE MILÃO :

  • Child B – C

  • Até 65 anos

  • 1 nódulo de até 5 cm ou até 3 de até 3 cm

  • Sem invasão vascular


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Transplante no Carcinoma Hepatocelular

Melhores resultados


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Adam R , Bismuth H – Ann Surg 2003 Oct; 238 (4) : 508-18

Carcinoma Hepatocelular

“O transplante é a escolha ideal para o tratamento de pacientes cirróticos, mesmo quando o tumor é ressecável.”


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n = 70 – retrospectivo

01 nodulo ≤ 6,5cm ou

03 nodulos ≤ 4,5cm

diametro total ≤ 8cm

Sobrevida 5a – 75%

Transplante no CHC

- Critério Expandido

Yao. Hepatology, 2001


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  • A ressecção de CHC grandes ou multinodulares é justificada? ( SIM )

  • 404 CHC < 5cm ( I ) vs 380 > 5cm ou > 3 nódulos ( II )

  • Morbidade e Mortalidade semelhantes

  • Sobrevida p < 0.001

Ng KK, Belghiti J, Vauthey JN. International Cooperative Study Group on HCC - Ann Surg Oncol 2005 May; 12 (5): 364-73


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Ressecção versus transplante no CHC inicial

Intention-to-treat analysis.

Llovet JM – Hepatology 1999 Dec; 30 ( 6) : 1434-40

164 pacientes tratados entre 1989 e 1997

77 ressecção e 87 transplante

Carcinoma Hepatocelular


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1989 – 1995 : Sobrevida 2 anos 84% - Tempo de fila 62 dias

1996 – 1997 : Sobrevida 2 anos 54% - Tempo de fila 162 dias

(p < 0.003)

“ A seleção adequada de pacientes para a ressecção dá melhores resultados que o transplante, em função do aumento do tempo de espera”

Carcinoma Hepatocelular


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Kamath PS et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33(2): 464-70

  • MELD =

    9,57 x log creatinina mg/dl + 3,78 x

    log bilirrubina (total) mg/dl

    +11,20 x log INR + 6,42

    Hepatopatia grave MELD ≥ 15


Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms

Bellavance EC et al. Surgical management of early-stage hepatocellular carcinoma: resection or transplantation ? J Gastrointest Surg. 2008 Aug 15 – Epub ahead of print

  • Patients best suited for initial resection as the treatment of HCC were those with a MELD score ≤ 8 without evidence of hepatitis.


Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms

Tumor de Klatskin

Classificação de Bismuth-Corlette


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Critérios de operabilidade

Não operável

Operavél

  • Extensão unilateral ramos

  • biliares 2° ordem

  • Atrofia lobar homolateral

  • Infiltração portal

  • homolateral

  • Infiltração confluencia

  • portal (?)

  • N+ regionais

  • Fígado cirrótico

  • Extensão bilateral

  • ramos biliares 2° ordem

  • Infiltração arterial (?)

  • Atrofia lobar controlateral

  • M+ a distancia


Cirurgia oncol gica hepatobiliar prof dr mauro monteiro correia inca ms

Colangiocarcinoma Hilar/ Cirurgia

  • Resseção R0

  • Fígado residual bem perfundido

  • Adequada drenagem biliar

Objetivos

cirurgia

  • Exérese da via bilar

  • Ressecção Hepática

  • Ressecção lobo caudado

  • Linfadenectomia

  • Ev. resseccão portal

  • Reconstrução via biliar

S2

S3


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Colangiocarcinoma Hilar

Resultados

Margem Sobrev. 5 a (%)nºcasos neg. (%) m -m+

Hadjis (1990)2755 40 10

Pichlmayr (1996)12572 3112

Lillemoe (2000)10925 19 0

Jarnagin (2001)8077 37 0

Nakeeb (2002)4475 47 0

Nimura (2003)16075 35 0


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Indicação da duodenopancreatectomia associada

Câncer de Vesícula Biliar


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Indications for pancreatoduodenectomy in patients

undergoing lymphadenectomy for advanced gallbladder

carcinoma. Araida T et al- J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11 (1) : 45-9.

Retrospectivo : 216 pacientes - Whipple : 93 pacientes

( Invasão direta ou profilaticamente LFN peripancreáticos )

Linfonodo (+) e Ligamento hepato-duodenal (-) = Sobrevida 5 anos : 87% x 17%

Recurrência linfonodal : 0% x 80%

Ligamento hepatoduodenal invadido o Whipple nada acrescenta (6casos).

Câncer de Vesícula Biliar


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