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Cirurgia Oncológica Hepatobiliar Prof Dr Mauro Monteiro Correia Inca - MS

Curso de Especialização em Fisioterapia – INCA 2009. Cirurgia Oncológica Hepatobiliar Prof Dr Mauro Monteiro Correia Inca - MS. Evolução da Cirurgia HPB. Babilônia: Fígado , o local da alma Langenbuch / Alemanha 1888 – Primeira ressecção hepática planejada

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Cirurgia Oncológica Hepatobiliar Prof Dr Mauro Monteiro Correia Inca - MS

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  1. Curso de Especialização em Fisioterapia – INCA 2009 Cirurgia Oncológica HepatobiliarProf Dr Mauro Monteiro CorreiaInca - MS

  2. Evolução da Cirurgia HPB • Babilônia: Fígado , o local da alma • Langenbuch / Alemanha 1888 – Primeira ressecção hepática planejada • Tiffany / EUA 1890 – Primeira ressecção de um tumor hepático • Pringle / 1902 – Clampeamento do pedículo hepático • Rex / 1888 e Cantlie / 1897 – Plano que divide o fígado • Cattell / 1940 – Primeira ressecção de metástase hepática colo-retal • Honjo / Japão 1950 - Hepatectomia direita formal • Hjortsjo / 1951, Healy / 1953, e Couinaud / 1954 – Anatomia segmentar • Jean Louis Lortat-Jacob / 1952 - Hepatectomia direita anatomicamente verdadeira com controle preliminar do influxo. • Luiz Carlos de Oliveira Junior / INCA 1955 – Primeira hepatectomia direita regrada no Brasil Blumgart L . J Am Coll Surg Vol. 201: 4; 492-4; Oct 2005 Poston G Hepatogastroenterology; 48(38):345-6, 2001

  3. UIO com doppler Melhor conhecimento da função, regeneração, isquemia/reperfusão hepática Anestesia com PVC baixa Tecnologias (CUSA, ABC, GRAMPEADORES, LENTES, FRONTOLUX, RFA, CRIO, PVE, QUIMIOEMB, SIRT, PET-CT, 3D, VLP …) Medicina peri-operatória Técnicas de transplante, resfriamento, clampeamentos seletivos Novos esquemas terapêuticos Avanços da Cirurgia HBP - Séculos XX e XXI … -

  4. A Quimioterapia tem aumentado a sobrevida e “resgatado” casos inicialmente irressecáveis.

  5. Doenças Cirúrgicas • Tumores Primários do Fígado, Vesícula e Vias Biliares • Metástases Hepáticas

  6. Riscos da Cirurgia Colorretal

  7. 25% têm metástases hepáticas sincrônicas 25% têm metástases hepáticas metacrônicas 50% morrem das metástases hepáticas Aumento progressivo da sobrevida no E IV Câncer Colorretal

  8. Consenso : • A cirurgia e o transplante são ainda os únicos tratamentos com chance de cura para tumores hepato-biliares.

  9. METÁSTASE HEPÁTICA COLO-RETAL INOPERÁVEL OPERÁVEL QT NEOTERAPÊUTICA CIRURGIA (CRS >2= VLP) Ressecável Multistage Emb Portal Qt SISTÊMICA Irressecável • Hepatectomia ± Ablação • Multistage > 3 met ou bilobar Primário LFN+ <1 ano CRIO - 42% / 4a RF - 22% / 4a QT – 22 m FOLLOW UP INTENSIVO Re-ressecção ± Ablação

  10. A ressecção sincrônica por vídeo não alterou a morbi-mortalidade em serviço especializado.

  11. EMBOLIZAÇÃO PORTAL Lainas P. et al. Liver Regeneration and recanalization time course following reversible portal vein embolization. J Hepatol 2008, doi:10.1016/j.hep.2008.01.034

  12. Antes da embolização > 1 mês

  13. Escore Preditivo – Válido para Ressecção e Ablação Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

  14. Quimioterapia pré-operatória • Tem o potencial de diminuir a lesão e torná-la ressecável.

  15. A ressecabilidade é proporcional à taxa de resposta…

  16. Estratégias para transpor o paciente da paliação para a cura …

  17. “The Paul Brousse concept“…. Henry Bismuth

  18. CASH : Preditor de mortalidade na ressecção hepática de metástase colo-retal Dilatação sinusoidal + esteatohepatite = NASH >4 Mortalidade 90 dias : 14,7% vs 1,6% “In particular the mortality from postoperative liver failure” 5.8% vs 0.8% Vauthey , JN - J Clin Oncol , Feb 2006

  19. Facilmente Ressecável Ressecção marginal Irressecável Número Tamanho CIRURGIA QT + CIRURGIA QT …

  20. CASH : Esteatose pós Quimioterapia Chemotherapy associated steatohepatitis (CASH) 50% Sinusoidal obstruction syndrome (SOS) 20% Irinotecan and Oxaliplatin G. Morris-Stiff et al. / EJSO 34 (2008)

  21. INCA : 1o Centro Brasileiro com Casos no Livermetsurvey

  22. Tratamento do CHC CHC Terminal Inicial Intermediário Avançado Cirurgia Ablação Quimioembolização Estudos Clínicos Potencialmente Curativo Sobrevida 5 a ( 50-70%) Estudos Randomizados Sobrevida 6-16 m Não tratados Cuidados clínicos Sobrevida < 3 m Llovet JM et al. J Clin Oncol 2007, 25 (suppl)18

  23. Transplante no Carcinoma Hepatocelular Bismuth 1993

  24. 48 Cirrose + CHC Tx 35 Pacientes : 1 nodulo ≤ 5cm ou até 3 nodulos ≤ 3cm Sobrevida 4 anos – 85% Transplante no Carcinoma Hepatocelular Mazzaferro N Engl J Med - 1996

  25. CRITÉRIOS DE MILÃO : • Child B – C • Até 65 anos • 1 nódulo de até 5 cm ou até 3 de até 3 cm • Sem invasão vascular

  26. Transplante no Carcinoma Hepatocelular Melhores resultados

  27. Adam R , Bismuth H – Ann Surg 2003 Oct; 238 (4) : 508-18 Carcinoma Hepatocelular “O transplante é a escolha ideal para o tratamento de pacientes cirróticos, mesmo quando o tumor é ressecável.”

  28. n = 70 – retrospectivo 01 nodulo ≤ 6,5cm ou 03 nodulos ≤ 4,5cm diametro total ≤ 8cm Sobrevida 5a – 75% Transplante no CHC - Critério Expandido Yao. Hepatology, 2001

  29. A ressecção de CHC grandes ou multinodulares é justificada? ( SIM ) • 404 CHC < 5cm ( I ) vs 380 > 5cm ou > 3 nódulos ( II ) • Morbidade e Mortalidade semelhantes • Sobrevida p < 0.001 Ng KK, Belghiti J, Vauthey JN. International Cooperative Study Group on HCC - Ann Surg Oncol 2005 May; 12 (5): 364-73

  30. Ressecção versus transplante no CHC inicial Intention-to-treat analysis. Llovet JM – Hepatology 1999 Dec; 30 ( 6) : 1434-40 164 pacientes tratados entre 1989 e 1997 77 ressecção e 87 transplante Carcinoma Hepatocelular

  31. 1989 – 1995 : Sobrevida 2 anos 84% - Tempo de fila 62 dias 1996 – 1997 : Sobrevida 2 anos 54% - Tempo de fila 162 dias (p < 0.003) “ A seleção adequada de pacientes para a ressecção dá melhores resultados que o transplante, em função do aumento do tempo de espera” Carcinoma Hepatocelular

  32. Kamath PS et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33(2): 464-70 • MELD = 9,57 x log creatinina mg/dl + 3,78 x log bilirrubina (total) mg/dl +11,20 x log INR + 6,42 Hepatopatia grave MELD ≥ 15

  33. Bellavance EC et al. Surgical management of early-stage hepatocellular carcinoma: resection or transplantation ? J Gastrointest Surg. 2008 Aug 15 – Epub ahead of print • Patients best suited for initial resection as the treatment of HCC were those with a MELD score ≤ 8 without evidence of hepatitis.

  34. Tumor de Klatskin Classificação de Bismuth-Corlette

  35. Critérios de operabilidade Não operável Operavél • Extensão unilateral ramos • biliares 2° ordem • Atrofia lobar homolateral • Infiltração portal • homolateral • Infiltração confluencia • portal (?) • N+ regionais • Fígado cirrótico • Extensão bilateral • ramos biliares 2° ordem • Infiltração arterial (?) • Atrofia lobar controlateral • M+ a distancia

  36. Colangiocarcinoma Hilar/ Cirurgia • Resseção R0 • Fígado residual bem perfundido • Adequada drenagem biliar Objetivos cirurgia • Exérese da via bilar • Ressecção Hepática • Ressecção lobo caudado • Linfadenectomia • Ev. resseccão portal • Reconstrução via biliar S2 S3

  37. Colangiocarcinoma Hilar Resultados Margem Sobrev. 5 a (%) nºcasos neg. (%) m - m+ Hadjis (1990)27 55 40 10 Pichlmayr (1996)125 72 31 12 Lillemoe (2000)109 25 19 0 Jarnagin (2001)80 77 37 0 Nakeeb (2002)44 75 47 0 Nimura (2003)160 75 35 0

  38. Indicação da duodenopancreatectomia associada Câncer de Vesícula Biliar

  39. Indications for pancreatoduodenectomy in patients undergoing lymphadenectomy for advanced gallbladder carcinoma. Araida T et al- J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11 (1) : 45-9. Retrospectivo : 216 pacientes - Whipple : 93 pacientes ( Invasão direta ou profilaticamente LFN peripancreáticos ) Linfonodo (+) e Ligamento hepato-duodenal (-) = Sobrevida 5 anos : 87% x 17% Recurrência linfonodal : 0% x 80% Ligamento hepatoduodenal invadido o Whipple nada acrescenta (6casos). Câncer de Vesícula Biliar

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