Epidémie de grippe H1N1

1. Epidémie de grippe H1N1 S Alfandari 06 juin 2009

2. Le virus grippal • Comporte plusieurs genres: A, B, C…. • Seuls les genres A et B sont pathogènes pour l’homme • Chaque genre est divisé en sous types selon la composition de 2 proteines • Hémaglutinine (H) • Neuraminidase (N) • Potentiel de mutation élevé Neuraminidase Hémagglutinine ARN simple brin – segmenté Protéine M2 (Type A seulement)

3. Les virus grippaux • Type A: • Existent chez l’homme et chez l’animal • Sous types généralement différents et distincts • Types B et C: • presque exclusivement chez l’homme. • Réservoirs animaux : • Oiseaux aquatiques, porcs • Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) • Présence de nombreux sous-types pour influenza A : • 15 HA • 9 NA • Réservoirs humains : • Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. • H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

4. Mutations du virus grippal • Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) => Epidémie • L'immunité acquise dans la population humaine lors des précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie. • Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique. • Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie • Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts • Ne concerne que le type A

5. Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans Jusqu’à 50 % de la population mondialepeut être affectée Grippe porcine 1976 : 200 cas, 1 décès 40 millions de vaccins 500 Guillain Barre : 30 décès Mars 2003 : Pays-Bas 84 cas H7N7, 1 DC Pandémies grippales Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle « Grippe espagnole » A(H1N1) « Grippe asiatique » A(H2N2) « Grippe de Hong-Kong » A(H3N2) ≈ 30 millions de décès dans le monde 1 million de décès dans le monde 0,8 millions de décès dans le monde 1918-19 1957-58 1968-69

6. Pandémie : prerequis • Nouveau virus rencontrant une population naïve • Virus capable de se répliquer et de causer la maladie • Transmission inter-humaine efficace

7. Recombinaison entre sous types humains et animaux • Favorisé par promiscuité humains-animaux • Facilité par hôte intermédiaire: le porc • Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine • Peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection

8. A(H1N1) Virus PB1 HA PB1 HA NA Mécanisme théorique de reassortiment pour l’émergence d’un virus pandémique

9. Pandémies et épidémies • 1918-1919 : pandémie - A H1N1 • 1957-1958 : pandémie - A H2N2 • 1968-1969 : pandémie - A H3N2 • 1976 : H1N1 porcine (1 cas humain, USA) • 1977 : A H1N1 • 1994 : A H3N2 porcine (2 cas humains) • 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) • 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) • 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) • 2004-2009 : A H5N1 aviaire (423 cas, 258 DC, 15 pays) • 2009 : A H1N1 porcine

10. La grippe: une maladie infectieuse contagieuse • Incubation : 1 à 7 jours • Signes (toux, fièvre, courbatures) : 5 à 10 jours. • Contagiosité : maximum de 12 jours • 24 à 48 heures avant l’apparition des signes • pendant la période symptomatique • Transmission : • Essentiellement par voie aérienne (respiratoire) • Aussi par contact • Lors des contacts rapprochés • Favorisée par le confinement

11. Pouvoir pathogène des virus grippaux • Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et contact (aviaire: déjection, plumes, viande crue, eau souillée, ...) • Production dans les sécrétions respiratoires pendant 5-10 jours, occasionnellement jusqu’à 21 jours (enfants). La période de production virale est constamment plus étendue dans le cas des souches aviaires (enfants et adultes)

12. Reconnaître la grippe • Présentation clinique souvent modifiée : • signes respiratoires absents ou minimes • symptômes non respiratoires : changement d’humeur, anorexie,,… • Insuffisance respiratoire chronique • Fièvre isolée …

13. Bénéfice d’un traitement précoce Durée de la maladie chez les patients traités selon le délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse 48 h - 1.1 j 36 h - 2.2 j 24 h - 3.1 j 12 h - 3.8 j 0 h Durée de la maladie (jours) 0 1 2 3 4 5 Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001 Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h Dia: C Chidiac

14. Oseltamivir en milieu institutionnalisé en période épidémique • Épidémie 1999-2000 : A/H3N2/Sydney/05/97 • 10 centres en Ontario, Canada • 1/10 : amantadine en prophylaxie, Oseltamivir en traitement • 9/10 : Oseltamivir en prophylaxie et traitement(pour 5 centres, échecs de l’amantadine : relais par Oseltamivir) •  Oseltamivir : arrêt des épidémies pour les 8 centres évaluables Dia: C Chidiac Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : 608-616

15. Efficacité de la vaccination anti-grippale chez les patients • Méta-analyse (20 cohortes) • Diminue le risque de : • Maladies respiratoires (- 56%) • Pneumonies (- 53%) • Hospitalisations (- 50%) • Décès (- 68%) • Chez les plus de 65 ans • Diminue le risque de : • Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%) • Pneumonie et grippe (- 39%) • Insuffisance cardiaque (- 27%) • Décès (- 50%) Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000

16. Mortalité attribuée à la grippe et couverture vaccinale. Pts ≥ 75 ans en France, 1950-51 à 2000-01 Réseau GROGs (Open Rome) - Données : INSERM (SC8), INSEE, CNAMTS, GEIG 16

17. Vacciner les soignants protège les patients • Etude randomisée • Intérêt de la vaccination systématique des soignants • Institutions de personnes âgées • Mortalité chez les résidents • 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés • 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés Carman et al, Lancet 2000

18. Vaccin antigrippal : couverture vaccinale études en France en gériatrie • Etude pilote (2002) • 2315 soignants: 31.2% • Etude VESTA (2005) • 2485 soignants • 62 services; 53 exploités; 5916 lits • Âge =38.9 ans • SSR/SLD • Couverture globale 23.4% Rothan tondeur ORIG Aging clin Res2006 ; Gavazzi G Vaccine (soumis)

19. Pandémie 2009 • Début identifié • 26/04/09: 38 cas dans 2 pays • Au 05/06/09: • 21940 cas dont 58 en France • 125 DC (0 en France) • 69 pays • Transmission secondaire dans plusieurs pays • Létalité apparente: 0,6% • > grippe saisonnière: 0,1-0,3% • Touche plutot des gens jeunes

20. *

22. + Grippe Saisonnière H3N2 L’origine probable de la nouvelle grippe A H1N1 ? Grippe aviaire H5N1 Monde Mexique Virus aviaire + Grippe porcine Possible réassortiment du virus La Gloria ? Modification du virus par Réassortiment / Mutation : Nouveau virus H1N1 Dia T May

23. Définition de cas (InVS au 5/6/9) • Cas possible si: • Syndrome respiratoire aigu brutal • signes généraux : fièvre>38° ou courbature ou asthénie • et signes respiratoires : toux ou dyspnée • séjour dans zone de circulation virale ou contact étroit avec cas • Même lieu de vie que cas index; • Contact direct, en face à face, < 1 mètre du cas index au moment de toux, éternuement ou discussion • Cas probable • Cas possible grave ou PCR+ ou contact avec cas probable • Cas certain • Confirmation biologique nouveau virus H1N1

24. Les procédures de prise en charge • Deux situations bien différentes : • Période d’alerte pandémique : prise en charge d’un ou quelques cas suspects isolés • Période pandémique : gestion médecine de ville et hospitalière d’afflux massif de patients

25. CAT • Cas possible • Appel 15 • Transport patient vers établissement siège de SAMU • Isolement respiratoire • Prélèvement nasal • Traitement tamiflu • Retour domicile et arret traitement si prélèvement négatif • Hospitalisation si prélèvement positif • Cas contact étroit de cas possible • Rester au domicile • 7j à compter dernier contact • Ou infirmation du diagnostic • Éviter contacts tiers, hygiène ++

26. Recommandations d’hygiène • La grippe A(H1N1) (ex porcine, ex mexicaine) est une grippe: • Même modes de transmission et de prévention que la saisonnière • Précautions contact + gouttelettes. • Contact • Hygiène des mains (SHA) • Blouse si soins • Gouttelettes • Masques • Chirurgical pour les patients • FFP2 pour le personnel

27. Si pandémie hivernale: dispositif de soins ambulatoires • Appui au dispositif de permanence des soins • Maintien à domicile des patients • Préservation de l’hôpital (Hospitalisation réservée aux cas les plus graves) • découpage départemental en X « Territoires grippe » • 4 types de structures permettant de renforcer le dispositif • Les centres de coordination sanitaire et sociale • Les centres de consultation • Les structures d’hébergement intermédiaire • Les centres de mise à disposition de matériels

28. Les centres de coordination sanitaire et sociale • Assurer la coordination sanitaire et sociale (soins IDE, kiné, portage de repas..) • Centraliser les besoins en masques et antiviraux • Être un relais d ’information entre les professionnels et la DDASS • 1 CCSS / territoire grippe • Les centres de consultation • Apporter un appui au dispositif libéral • Disposer d’un lieu de consultations pour patients grippés • Ouverture progressive des centres sur le département en fonction de la saturation des cabinets libéraux • Les structures d’hébergement intermédiaire • Éviter des hospitalisations par la mise en place de « domiciles de substitution » • Prendre en charge les personnes qui ne doivent pas être hospitalisées mais qui ne peuvent pas rester à domicile (patients isolés, personnes fragiles, handicapés) • 1 structure/ territoire grippe au moins • Ouverture H 24/24 • Les centres de mise à disposition de matériels • Mise à disposition de matériels pour les professionnels de santé libéraux et les établissements médico-sociaux • masques FFP2 • masques chirurgicaux • 19 sites de mises à disposition

29. Conséquences de la (pré) pandémie • Eléments positifs • Sévérité très < grippe aviaire H5N1 • Nombreuses épidémies de H1N1 antérieures peu sévères • Les vaccins saisonniers comportent toujours une souche H1N1 • Saison peu propice à la circulation des virus grippaux • Sensibilité au Tamiflu & Relenza • Vaccin facile à mettre au point • Plans « grippe aviaire » déjà en place • Eléments négatifs • Risque de résurgence à l’automne • Risque de virulence accrue par adaptation à l’homme • Risque de résistance aux antiviraux • Limitation des chaines de production de vaccin: pari à faire • Vaccin grippe saisonnière 2009/2010 • Vaccin souche A(H1N1)

30. Sources d’informations • Lettre d’information sur les urgences sanitaires • https://dgs-urgent.sante.gouv.fr • www.pandemie-grippale.gouv.fr • www.invs.sante.fr • Numéros utiles • SAMU : 15 • InVS : 0820 42 67 15 • Informations « grand public » • 0825 302 302 • +331 53 56 73 23 (depuis l’étranger) • Informations voyageurs (MAE): 01 45 50 34 60 • www.infectiologie.com