PRÉVENTION DE L’ATHÉROSCLÉROSE

1. PRÉVENTION DE L’ATHÉROSCLÉROSE Pr Philipe GESLIN CHU Angers

2. MÉTHODES D’ÉVALUATION DU RISQUECARDIO-VASCULAIRE (RCV) GLOBAL Septembre 2004

3. La prédiction du RCV global concerne les sujets qui n’ont aucune pathologie cardiovasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et la prise en charge de facteurs de risques (FdR) permettraient d’éviter, limiter ou retarder le développement d’une pathologie cardio-vasculaire (prévention primaire). ANAES 2004

4. Le tabagisme, l’hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ont été identifiés comme les principaux FdR C-V. L’obésité et la sédentarité sont considérés comme des facteurs prédisposants et doivent être pris en compte dans une démarche de prévention de l’hypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies. Le bénéfice cardio-vasculaire de l’arrêt du tabac, de même que celui d’un traitement antihypertenseur, hypocholestérolémiant ou antiagrégant plaquettaire, est bien documenté. L’efficacité de ces différents traitements sur le risque cardio-vasculaire varie dans le temps en fonction de l’ancienneté du risque, de l’âge du patient et des pathologies associées. ANAES 2004

5. L’approche recommandée en France, en 2004, pour évaluer le risque cardiovasculaire global (RCV global) repose sur la sommation des FdR, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique. Ce risque est estimé faible, modéré ou élevé selon le nombre de facteurs de risque présents. Les principales recommandations internationales préconisent d’estimer le RCV global. Il n’y a pas, en 2004, de consensus concernant le choix de la méthode d’estimation de ce risque (sommation des facteurs de risque ou modélisation statistique - modèle type Framinghan ou SCORE ). ANAES 2004

6. Risque de mort CV dans les régions européennes à bas risque European Heart Journal (2003) 24, 987–1003

7. Fonder une décision thérapeutique sur la valeur du RCV global signifie qu’en deçà d’un seuil considéré le patient ne sera pas traité. Il est donc nécessaire de fixer ce seuil dont le choix dépend des connaissances sur la distribution du RCV global dans la population, du bénéfice attendu et des décisions de santé publique concernant les moyens nécessaires au dépistage et à la prévention des maladies cardio-vasculaires. ANAES 2004

8. Les modèles de risque permettent une estimation quantifiée du RCV global, précise et reproductible, sans perte d’information sur les différents FdR. Cependant, la revue de la littérature montre une hétérogénéité des méthodes d’estimation du RCV global utilisées et de l’exploitation qui en est faite pour la décision thérapeutique. En termes d’impact sur les événements C-V (coronariens et vasculaires cérébraux), l’estimation du RCV global par les modèles de risque n’a pas été évaluée et comparée à la méthode par sommation des FdR dans le cadre d’études expérimentales. La mise en oeuvre de telles études soulève des problèmes méthodologiques complexes. ANAES 2004 ANAES 2004

9. Les points à résoudre pour une utilisation des modèles de risque en pratique sont : · l’intégration dans les recommandations françaises actuelles d’une estimation du RCV global ou la reformulation des recommandations en une seule qui intègre le RCV global comme base de prévention des maladies C-V ; · l’utilisation d’un modèle de risque dont le choix au regard des objectifs poursuivis (prévention de la mortalité ou de la morbidité, prévention du RCV ou vasculaire cérébral) et des connaissances acquises se fera entre Framingham et SCORE ; · l’évaluation de l’intérêt de la prise en charge médicamenteuse des patients considérés à risque cardio-vasculaire faible ou modéré. Un recueil des données sur le RCV global en population française dans un cadre expérimental permettra de documenter et de modéliser l’impact de cet outil et de préciser la définition de ce qu’on appelle RCV faible, modéré et élevé; · l’évaluation du bénéfice attendu d’un traitement en fonction de la valeur du RCV global calculé par un modèle de risque en utilisant a posteriori les populations d’essais thérapeutiques publiés au cours de ces dernières années (dans lesquels la population avait été sélectionnée selon la stratégie de sommation des FdR). ANAES 2004

10. CONCLUSION ANAES 2004 Dans le cadre de l’actualisation des recommandations par facteurs de risque C-V (HTA, dyslipidémie et diabète), il conviendrait d’harmoniser les recommandations (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle) : · du point de vue de la méthode d’estimation du risque cardio-vasculaire global ; · du point de vue de la stratégie de prise en charge des sujets ayant plusieurs facteurs de risque associés. ANAES 2004

11. On peut se baser actuellement sur les propositions des experts de l’AFSSAPS pour la prise en charge du patient dyslipémique (2004), reprises par les experts de l ’HAS en 2005 pour l’établissement des recommandations de prise en charge du patient hypertendu Le tout permettant de traiter de la prévention de l ’athérosclérose.

12. Prévention primaire et secondairedéfinitions? En pratique : il y a une progressivité de prise en charge suivant que le sujet est • à bas, • à moyen, • à haut risque d’athérome, • ou à un athérome démontré (prévention secondaire) • (recherche fine d ’athérome: épaisseur initma média, ETC…)

13. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statinsCholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators*Lancet 2005; 366: 1267–78 Prévention 1aire si 100% dans dernière colonne

14. non modifiables modifiables Âge sexe hérédité ménopause Dyslipémie : LDL élevé , HDL bas, TG élevé HTA, DIABÈTE INTOLÉRANCE AU GLUCOSE SYNDROME MÉTABOLIQUE MAL. RÉNALE CHRONIQUE TABAC, RÉGIME EXERCICE, DÉPRESSION ÉTAT SOCIO ÉCONOMIQUE CRP , FIBRINOGÈNE,autre marqueur d’inflamm. MARQUEUR de Trouble de la COAGULATION MARQUEUR de dysfonction ENDOTHÉLIALE MICROALBUMINURIE, HOMOCYSTÉINE, ….. D ’après CP Cannon, Medscape Cardiology.  2006;10(1)  Type de FDR FDR de maladie C-V

15. Total cardiovascular risk: a new treatment concept Giuseppe Mancia Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S17–S24 a b Mortalité C-V chez des hommes âgés de moins de 55 ans (a) et de plus de 55 ans (b) suivant qu ’ils ont une HTA et des FdR

16. INTERHEART Étude cas contrôle / 52 pays Salim Yussuf Lancet 2004; 364: 937–52 Tabac Diabète HTA Obésité abdo Index psi Fruit/vég Exercice Alcool ApoA/ApoB FDR « modifiables » associés à un IMA après ajustement pour l’âge, le sexe, et la géographie

17. InterheartSalim Yussuf : • environ 90% des infarctus surviennent dans une population à risques « modifiables » et pourraient être évités en partie • «manger plus de fruits et de légumes, faire de l’exercice et éviter le tabac pourraient permettre une diminution du risque relatif de 80% pour l’infarctus du myocarde » Lancet 2004; 364: 937–52

18. OBSERVATION

19. Obs... • M. X…., 64 ans, fumeur à raison d’un demi paquet/jour, consulte son médecin car il craint la survenue d’un AVC, son père en ayant été victime à l’âge de 53 ans • En dehors d’une névralgie cervico-brachiale, il est en bon état général. Il ne prend pas de médicament. Il pèse 82 kg pour 1,75 m, tour de taille 105 cm . On ne note pas d’antécédent particulier • Sa PA croît régulièrement depuis quelques années et se situait récemment autour de 155/90 mmHg. Ces chiffres sont confirmés par l’automesure tensionnelle.

20. Quel bilan initial demander ?

21. Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont : • créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault ) ; • bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ; • kaliémie (sans garrot) ; • prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-chol • ECG de repos. évaluation initiale

22. ESH 2003Europe Examens de routine Prélèvements sanguins : kaliémie, créatininémie, glycémie, cholestérolémie totale, HDL-cholestérol et triglycérides, acide urique, hémoglobine et hématocrite. Analyse urinaire. Électrocardiogramme. Examens recommandés : Échocardiogramme, Doppler des carotides. Glycémie post-prandiale, CRP, microalbuminurie. FO si HTA sévère. évaluation initiale

23. Obs... résultats dans cette Obs... • L ’ECG montre une HVG de type systolique (trouble de repolarisation en V5V6) • biologie normale (recherche d ’albuminurie négative) sauf LDL = 1,65 g/l

24. Obs... • Quel est le niveau de risque cardiovasculaire de ce patient ? • Risque faible • Risque moyen • Risque élevé

25. Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque C-V global HAS 2005 • Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) • Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) • Antécédents familiaux d’accident C-V précoce − infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin − infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin − AVC précoce (< 45 ans) • Diabète (diabète traité ou non traité) • Dyslipidémie − LDL-cholestérol >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l) − HDL-cholestérol >= 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe évaluation initiale

26. Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu • Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2) • Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ; • Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme) évaluation initiale

27. Atteinte des organes cibles • Hypertrophie ventriculaire gauche • Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l. évaluation initiale

28. PAS/PAD 140-159/90-99 160-179/100-109 ≥ 180/110 0 FdR associé Risque faible 1 à 2 FdR associés ≥ 3 FdR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé FDR CV facteur de risque cardio-vasculaire Maladie cardiovasculaire/rénale AOC atteinte des organes cibles Obs... Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire Risque moyen

29. Obs... Quelle prise en charge ? 1 - Non pharmacologique

30. mesures hygiéno-diététiques • la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j (cf. table de composition des aliments éditée par l’Afssa) • une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’indice de masse corporelle en dessous de 25 kg/m2 *, ou, à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial ** • la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3 fois par semaine ; • la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ; • l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ; • un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale). *poids normal (indice de masse corporelle : 18,5 à 24,9 kg/m²) ** La diminution moyenne de PA est de 5-20 mmHg pour 10 kg de perte pondérale

31. Obs... D ’abord arrêt TABAC

32. ARRÊT TABAC - HAS 2005 « Il est essentiel d’obtenir un arrêt de l’intoxication tabagique chez l ’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la PA semble moindre chez les fumeurs que chez les non-fumeurs(contrairement à ce qui est observé pour les autres groupes de patients à haut risque, comme ceux ayant un diabète, un cholestérol élevé ou une pathologie coronarienne). » (étude HOT)

33. Obs... Quelle prise en charge ? 2 - pharmacologique

34. Obs. Un traitement antihypertenseur est envisagé. Dans quelle classe le choisir préférentiellement ? • Bêta bloquant • Diurétique thiazidique • Inhibiteur calcique de type dihydropiridine de longue durée d’action • IEC • ARA-II

35. Le choix d’un traitement médicamenteux antihypertenseur sera adapté à chaque patient en fonction : • des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières; • de l’efficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris • de l’existence de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs • et du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible. HAS 2005

36. Possibles combinaisons de différentes classes d’antihypertenseursAmong calcium antagonists, only dihydropyridines can be associated with betablockers. ACE, angiotensin-converting enzyme. From: J Hypertens, Volume 21(10).October 2003.1779-1786 SEC 2003

37. Choix d’une association thérapeutique HAS 2005

38. Classes thérapeutiques recommandées en première intention, en dehors de cas particuliers (grade A) : HAS 2005 Les 5 classes d’antihypertenseurs ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire, dans les essais cliniques. Elles peuvent donc être proposées en première intention dans la prise en charge d’un hypertendu essentiel non compliqué (grade A) Débuter par une monothérapie à faible dose(en particulier après 80 ans) Une association fixe à dose faible, en première intention pour l’indication HTA, peut également être proposée Surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique : lors de l’instauration du traitement tous les mois, puis au minimum deux fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes

39. Guidelines UK june 2006 • Avant 55 ans: premier choix : IEC ( ARA 2 si IEC mal toléré) 2ème médicament: dihydropyridine ou thiazide • après 55 ans: premier choix : dihydropyridine ou thiazide deuxième médicament : IEC Disparition des bêta bloquants !!

40. Remarque Guidelines UK june 2006 • Avant 55 ans: premier choix : IEC ( ARA 2 si IEC mal toléré) 2ème médicament: dihydropyridine ou thiazide • après 55 ans: premier choix : dihydropyridine ou thiazide deuxième médicament : IEC Disparition des bêta bloquants !!

41. Obs... Choisir l’une des 5 classes ou association d’emblée Si réponse insuffisante après au moins 1 mois : soit augmentation dose soit bithérapie Si pas de réponse : changer de classe Si réponse insuffisante: trithérapie (dont thiazide)

42. Obs... • Un thiazidique a été choisi • Après un mois de traitement TA 150/90 mais kaliémie 3,6 que faire ?

43. Obs... • soit ajouter spironolactone • soit apport potassique • soit associer IEC ou ARA 2 • après un mois si persistance hypokaliémie bilan HTA secondaire

44. Remarque HAS HAS 2005 En cas de prescription d’un traitement par IEC ou ARA-II , il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et de demander un avis spécialisé

45. Obs... Quel est l’objectif théorique du traitement de l’HTA de M. x ? PAS/PAD < 135/80 mmHg PAS/PAD < 140/90 mmHg PAS/PAD < 150/90 mmHg

46. Objectifs tensionnels Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels. Grade A Chez l ’hypertendu (sans diabète, ni insuff. rénale) : PAS/PAD < 140/90 mmHg Chez le diabétique, l’objectif tensionnel est une PAS/PAD< 130/80 mmHg Chez l ’insuffisant rénal, l’objectif est une PAS/PAD 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j

47. Statine ?

48. ** Diabète de type 2 à haut risque • atteinte rénale, • ou au moins deux des facteurs de risque suivants : âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, hypertension artérielle, HDL-cholestérol < 0,40 g/l, microalbuminurie (> 30 mg / 24 h).

49. Les trois catégories de patients à haut risque C-V pour lesquels le LDL cholestérol doit être inférieur à 1 g/l. Afssaps mars 2005 1/ Les patients ayant des antécédents : • de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux ), • de maladie vasculaire avérée(AVC ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II). 2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par : • une atteinte rénale*, • ou au moins deux des facteurs de risque suivants : o âge - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus o antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin o tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans o hypertension artérielle permanente traitée ou non (se reporter aux recommandations spécifiques) o HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe o micro albuminurie (> 30 mg/24 heures). 3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)** * Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min. Formule de Cockroft-Gault : Clairance de la créatinine = (140 - âge ans) x poids (kg) x K en ml/min/1,73 m2/créatininémie en µmol/l K = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme **Cf. ANAES : Recommandations sur les Méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global.

50. Les dix essais thérapeutiques ayant comparé en double insu une statine à un placebo pour éviter un infarctus LDL lors de l ’entrée dans l ’étude l’efficacité de la prévention est proportionnelle au risque (graphe A de la figure), et n’est pas liée à la concentration du LDLcholestérol (graphe B).