Inkapsuli
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 14

Dejan Pilčević Klinika za nefrologiju VMA PowerPoint PPT Presentation


  • 212 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Inkapsuli rajuć a peritoneumska skleroza kod pacijenta na hroničnom prog r amu lečenja peritoneumskom dijalizom – prikaz slu č aja. Dejan Pilčević Klinika za nefrologiju VMA.

Download Presentation

Dejan Pilčević Klinika za nefrologiju VMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

Inkapsulirajuća peritoneumska skleroza kod pacijenta na hroničnom programu lečenja peritoneumskom dijalizom – prikaz slučaja

Dejan Pilčević

Klinika za nefrologiju VMA


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • Sklerozirajući peritonitis je retka, ali jedna od najozbiljnijih komplikacija kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi/PD/.

  • Gandhi sa saradnicima¹ osamdesetih godina prošlog veka prvi publikuje pojavu sklerozirajućeg peritonitisa kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi

  • U daljem periodu predmet istrazivanja i brojnih studija

  • Stopa incidence se kreće u rasponu 0,7 -7,3% (oko 2,5%) i povećava se sa dužinom trajanja PD²

  • Jatrogeno oboljenje

  • ¹ Gandhi et al. Sclerotic thickening of the peritoneal membraneina maintenance peritoneal dilysis patients. Arch intern Med 1980;140:1201-3.

  • ² Kawanishi et all.Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan.Perit Dial Int 2005;25(S4):S14-18.


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • patogeneza sklerozirajućeg peritonitisa nije potpuno razjašnjena

  • teorija dva pogotka (peritonealna deterioracija+ inflamatorni stimulus)¹

  • dugodišnje izlaganje rastvorima za PD uz dodatnu ulogu inflamacije (peritonitis, autoimune bolesti, GDP, plasticizeri, lekovi -beta blokatori, CNI, abdominalne hirurške intervencije, prekid PD,transplantacija).

  • fluidno-volumni stres²

    ¹ Honda et al.Pathology of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005;25(S4):S19-29.

    ² Aoki et al. Fluid flow stress affects peritoneal cell kinetics:possible pathogenesis of peritoneal fibrosis.Perit Dial Int 2011;31:466-476.


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • epitelno – mezenhimalna tranzicija

  • histološke promene peritoneuma manifestuju se u vidu mezotelne denudacije, deponovanja fibrina uz infiltraciju mononuklearnim ćelijama i uvećanim hipercelularnim fibroblastima, kapilarnom angiogenezom i hijalinizacijom

  • morfološki izmenjena peritoneumska membrana /skleroza/ formira adhezije i inkapsulaciju crevnih vijuga sa posledičnim (sub)okluzijama; pojava ultrafiltracione slabosti


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • dijagnoza se zasniva na kliničkim simptomima /subokluzije, hemoperitoneum, UF slabost/, laboratorijskim /CRP, Hgb, alb/ i radiološkim (RTG, UZ, CT, NMR) nalazima, makroskopskim (hirurški) i histopatološkim kriterijumima.

  • lečenje uključuje medikamente (steroidi, imunosupresivi, tamoksifen, ACEi,glitazoni, NAC,VEGF blokatori), transfer na hemodijalizu, TPN i hirurške intervencije.

  • uprkos svimterapijskim modalitetima stopa mortaliteta i do 40 %. ¹

    ¹ Kawanishi et all.Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan.Perit Dial Int 2005;25(S4):S14-18.


Prikaz slu aja

PRIKAZ SLUČAJA

  • muškarac starosne dobi 52 godine, na programu lečenja peritoneumskom dijalizom- CAPD oko 6 godina

  • osnovno oboljenje koje je dovelo do razvoja terminalne bubrežne insuficijencije je hronični glomerulonefritis; komorbiditet- dugogodišnja neregulisana arterijska hipertenzija

  • inicijalno godinu dana bio na hroničnom programu lečenja hemodijalizom da bi zbog velike udaljenosti mesta življenja od dijaliznog centra bio preveden na CAPD modalitet lečenja

  • dnevno sprovodi 4 izmene od 2,0 l – po dve izmene rastvorima sa 1,5% i 2,5% glukoze; dnevna UF do 1200 ml; rezidualna diureza do 250 ml. Prosecno visok /brz/ transporter


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • imao dve epizode CAPD peritonitisa, oko četiri meseca uoči aktuelnog prijema imao infekciju izlaznog mesta PD katetera (Staphylococcus aureus) saniranu primenom antibiotske terapije prema antibiogramu.

  • avgusta meseca 2007.g. primljen zbog CAPD peritonitisa klinički manifestovanog jakim bolovima u abdomenu, mučninom i povraćanjem, osećajem prostracije i zamućenjem efluenta

  • inicijalnim laboratorijskim analizama registrovan pozitivan upalni sindrom- SE 100, Fib 10,1, CRP 308, Le 2,84...1,2 (Ne 1,1...0,5)

  • citološkim pregledom efluenta viđeno 266 elemenata /100% segmentirani/, bojenjem po Grammu Gram + koke u lancima, a naknadno pristiglom kulturom izolovan Staphilococcus aureus


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • inicijalno ordinirana empirijska antibiotska terapija /cefazolin, ceftazidim/ modifikovana je po pristizanju nalaza antibiograma /vankomicin/, a zbog sumnje na stafilokoknu sepsu ordinirana i i.v. Istovremeno pacijent primio i G-CSF.

  • zbog razvoja ultrafiltracione slabosti, pacijentu je nakon dva dana plasiran CVK kada su odpočete hemodijalizne procedure

  • istovremeno dolazi do razvoja subokluzija, a uradjenim nativnim RTG abdomena opisani hidroaericni nivoi sto je inicijalno shvaceno kao paraliticki ileus u sklopu infekcije

  • UZ pregledom abdomena viđena dilatacija vijuga tankog creva.


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • plasirana nazogastricna sukcija uz ordinirane parasimpatikoomimetike

  • zbog refraktarnosti na terapiju (nakon inicijalnog poboljsanja sa padom broja elemenata na 30, sedmog dana dolazi do pogorsanja opsteg stanja sa izolovanjem 800 elemenata- kulturom potvrdjen Staphilococcus aureus) ucinjena je ekstirpacija PD katetera.

  • intraoperativno, od strane operatera, identifikovan zadebljao visceralni peritonem sa izrazenom fibrozom koji fiksiracrevne vijugezbog čega je učinjena dezopstrukcija sa adheziolizom

  • tokom faze rekonvalescencije, održavaju se gastrointestinalne tegobe u vidu mucnine sa povremenim povracanjem želudačnog sadrzaja bez primesa


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • zbog ponovne pojave jakih bolova u abdomenu uradjen je hitan MSCT abdomena kojim je vidjena septirana tecna kolekcija prednjeg abdomena. Istovremeno opisano zadebljanje peritoneuma sa pojedinacnim kacifikacijama

  • plasiran drenazni kateter sa evakuacijom oko 800 ml purulentnog sadrzaja /kultura ostala sterilna/

  • u medjuvremenu pristigao PH nalaz bioptiranog peritoneuma kojim su opisani kriterijumi koji odgovaraju sklerozirajućem peritonitisu - deponovanje fibrina, uvećani fibroblasti, infiltracija mononuklearnim inflamatornim ćelijama uz pozitivne IHH markereproliferacije i aktivacije fibroblasta - aSMA, Ki-67.


He 5x

HE, 5X


Lendrum 5x

LENDRUM, 5X


Dejan pil evi klinika za nefrologiju vma

  • nakon saniranja infektivnog procesa uvedene male doze steroida

  • nakon gotovo tri meseca lečenja upućen u nadležni ZC radi daljeg lečenja

  • nastavio lečenje hroničnim programom hemodijalize.

  • neredovno dolazio na ambulantne kontrole kada se evidentira stabilno opste stanje


Skleroziraju i peritonitis

SKLEROZIRAJUĆI PERITONITIS

  • sklerozirajući peritonitis je ozbiljna komplikacija kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi sa visokim stepenom mortaliteta.

  • ukoliko postoji klinička sumnja na razvoj istoga, neophodna je ciljana dijagnostička obrada radi rane detekcije i adekvatnog terapijskog pristupa.

  • potrebno prospektivno praćenje pacijenata

  • neophodni registri pacijenata


  • Login