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DESC Réanimation Médicale Lyon – Janvier 2010 Alexandre Marillier Marseille

DESC Réanimation Médicale Lyon – Janvier 2010 Alexandre Marillier Marseille. INTRODUCTION. Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le SDRA Rôle majeur : coagulation et inflammation. Matthay, The Acute Respiratory distress syndrom NEJM ; 2000. INTRODUCTION.

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Presentation Transcript

  1. DESC Réanimation Médicale Lyon – Janvier 2010 Alexandre Marillier Marseille

  2. INTRODUCTION • Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le SDRA • Rôle majeur : coagulation et inflammation

  3. Matthay, TheAcute Respiratory distress syndrom NEJM ; 2000

  4. INTRODUCTION • Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le SDRA • Rôle majeur : coagulation et inflammation • Balance anti / procoagulant dérégulée • Concentration plasmatique/pulmonaire : APCcorrélation avec pronostic • Evaluation positive APC : sepsis grave / expérimental • Etude « PROWESS » • Ware, L et Al. Protein C and thrombomodulin in human acute lung injuri Nam J Physiol Cell Mol Physiol ; 2003 • - Ware, L et Al. Pathogenetic and prognostic significance of alteredcoagulation and fibrinolysis in ALI/ARDS Crit Care Med ; 2007

  5. Que fait la protéine C ? • Actions multiples : - au niveau de la coagulation- au niveau de la fibrinolyse- au niveau de l’inflammation • Nécessite son activation préalable

  6. Que fait la protéine C ?

  7. Que fait la protéine C ? • Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va • Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47

  8. Que fait la protéine C ? • Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va • Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 • Action anti inflammatoire • Action anti apoptotique Récepteur PAR • Action anti adhésion cellulaire Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47

  9. Que fait la protéine C ?

  10. Que fait la protéine C ? • Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va • Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 • Action anti inflammatoire • Action anti apoptotique Récepteur PAR • Action anti adhésion cellulaire • Action stabilisation endothéliale Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated prtoein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47

  11. Que fait la protéine C ?

  12. Design de l’étude • Etude de phase II : faible contingent • Essai randomisé en double aveugle contre placebo • Analyse en intention de traiter • Critères d’inclusion : - critères d’ALI précoce randomisation  bras contrôle bras APC : protocole IVSE 24γ/kg/min pdt 96H • Critères d’exclusion :- Sepsis + score Apache II > 25

  13. INCLUSIONS Sepsis + Apache II > 25 5%

  14. Design de l’étude • Protocole de ventilation : ARDSnetwork • Critères de jugement :- nombre de jours sans ventilation J28- mortalité à J60- nombre de jours sans défaillance d’organe- changement niveau d’espace mort VT 6 ml / kg (poids idéal) FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% Ppl < 30 cmH20 – table FiO2/Peep

  15. Caractéristiques des patients 2005 à 2007

  16. Résultats • Pas de différence en effets adverses : - évènements hémorragiques (P = 0,58) NEGATIF

  17. Résultats NEGATIF Diminution de l’espace mort à J4 ds le groupe traité (P = 0,02)

  18. Résultats POSITIF

  19. Résultats

  20. Critiques • Cohérence interne : - bonne méthodologie - faible contingent : étude de phase II - populations différentes au niveau de l’espace mort - exclusion des patients les plus graves • Cohérence externe : - résultats contraire à étude « PROWESS » - résultats concordants aux études « ADDRESS, RESOLVE » Absence d’effet bénéfique chez les patients peu graves

  21. CONCLUSION • Pas d’intérêt de la protéine C activée dans cette population • TRT non dénué d’effets adverses : 8% d’hémorragie sévère • Attente d’étude chez les patients plus graves - Essai multicentrique « PROWESS-SHOCK » • Intérêt d’une voie d’abord différente : inhalation ?

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