Ethique et neuroréanimation (Nice juin 2010)

1. Ethique et neuroréanimation(Nice juin 2010) Olivier Jonquet Réanimation Médicale Montpellier

2. De quoi s’agit-il ? • Neurovasculaire : ischémie ou hémorragie • Traumatologie crâne et/ou rachis • Maladies neuromusculaires -acquises : Guillain-Barré myasthénie neuropathies de réanimation SLA -génétiques : myopathies… • Accident aigu chez un sujet jusque là stable -dément, Alzheimer -état végétatif persistant -IMC enfant ou adulte • Gestion prélèvements en vue de greffe • ………

3. La Réanimation • La réanimation est l’ensemble des moyens humains et matériels destinés à prendre en charge chez une personne la défaillance que l’on espère transitoire d’un ou plusieurs organes • Situations - accident aigu sur sujet sain et restitutio ad integrum - accident aigu sur sujet sain ou affecté d’une maladie chronique et nécessité, au décours, d’une assistance respiratoire totale ou partielle voire d’une dialyse chronique • accident aigu et évolution vers l’impasse thérapeutique • évolution terminale d’une maladie chronique : « on sait qu’il va mourir mais quand même », « faites tout ce qu’il faut, mais surtout qu’il ne souffre pas et…surtout pas d’acharnement ! » • adressé pour mourir en Réanimation

4. Que puis je faire?Que dois je faire ?Que puis je espérer?E. Kant • Avant d’engager la réanimation • En cours de réanimation • Après la réanimation

5. Problème : attitude généralisable ? • L’activité médicale est un va et vient incessant entre le singulier et le général • L’homme, la personne est un être -singulier, unique -social, être de relation -dans une histoire : un passé un présent à gérer un avenir à envisager

6. L Stevens CCM 2002; 30 : 290-296

7. Situations cliniques

8. Accidents ischémiques

9. Cas clinique n°1 : Gi… Marie 76 ans • 22/08/20… retrouvée à son domicile en coma CGS=6 intubée à la prise en charge Hospitalisée dans un centre hospitalier général • TDM cérébrale : ischémie du lobe cérébelleux droit tronc basilaire calcifié • Antécédents : -fibrillation auriculaire sous AVK (INR 1,6) -diabète non insulino-dépendant -hyperthyroïdie -hypertension artérielle • Mutée en réanimation médicale

10. Cas clinique n°1 Gi…Marie • IRM cérébrale avec angio-IRM : -infarctus .de la partie inférieure des deux hémisphères cérébraux .de la partie latérale droite de la protubérance annulaire .du pédoncule cérébelleux moyen droit .de la jonction bulbo-protubérantielle droite -occlusion du tiers inférieur du tronc basilaire

11. Cas clinique n°1 Gi…Marie • Echec thrombolyse in situ • Mise sous héparinothérapie • Evolution neurologique : CGS 3 pupilles intermédiaires réactives réflexes de toux • Scanner à J6 pas de dilatation ventriculaire • Mutée dans le CHG d’origine le 31/08/2004 • Extubation le 17/09/2004 • Décès le 01/10/2004

12. Y Béjot Neurology2009; 72 : 346-353

13. F Santoli Intensive care med 2001; 27 : 1141-1146

14. Accidents hémorragiques

15. B…B née en 1961 -1993 : gliome opéré -2008 Syndrome des antiphospholipides -Avril 2008 chute et TC : hématome sous arachnoïdien frontal gauche -Avril 2010 fracture tibia : ostéosynthèse -Le 29 mai confusion, bradypsychie, clonies -Nuit du 29 au 30 mai Glasgow 7 -TDM : hémorragie

17. B…B née en 1961 -1993 : gliome opéré -2008 Syndrome des antiphospholipides -Avril 2008 chute et TC : hématome sous arachnoïdien frontal gauche -Avril 2010 fracture tibia : ostéosynthèse -Le 29 mai confusion, bradypsychie, clonies -Nuit du 29 au 30 mai Glasgow 7 -TDM : hémorragie

19. A Roch Crit care Med 2003: 2651-2656

20. A Roch Crit care Med 2003: 2651-2656

21. Eléments de décision pour ventiler un patient avec un AVC • Ventilation à proposer dans les situations suivantes -Intervention chirurgicale ou artériographie interventionnelle envisagée pour améliorer l’évolution de l’AVC -Traitement de complications intercurrentes et absence de lésions cérébrales étendues -Possibilités de récupération (sujet jeune) • Ventilation si possible à éviter -Infarctus massif hémisphérique ou étendu du (au) tronc cérébral sans chirurgie ou radio interventionnelle envisagée -Capacités de récupération fonctionnelles a priori faibles (grand âge, démence vasculaire, Alzheimer) -Comorbidités (cancer…) • Dans tous les autres situations discussion au cas par cas -Age, état neurologique et comorbidités -Avis parents et proches -Convictions des intervenants H Chabriat Actualités en réanimation et urgences 2004

22. Decision making in severe stroke : a suggested approachJAMA ; 2005 : 725-733 • Provide structured interactions -Health care proxy and advance directive clarification -Identify key decision makers and meet in quiet -Build partnership with patient and family -Identify decision points in advance : feeding tubes, tracheostoy, posthospital care -Establish clear follow-up plans/communication times • Be mindful of potential decision making biases -Optimistic or pessimistic prognoses -Inadequate communication of treatment evidence -Selective presentation of information -Misunderstanding patients values and expectations -Undervaluing future patient health state • Expect and manage conflict -Agonizing with families is part of the process -Physician vs physicians, physicians vs family, physician vs team • Communicate prognosis with continued treatment -If patient ventilated, approximate 1-year mortality is 70% -Among survivors, no slight disability may be possible -Modify estimate based on patients details -Provide range and avoid to be vague -Include elements of treatment burden

23. Decision making in severe stroke : a suggested approachJAMA ; 2005 : 725-733 • Elicit patient’s valued life activities -Time with family and friends, autonomy, recreation, others -Probe positions on « life worth living » and states considered « worse than death » -Include spirituals and ethical dimensions of these values • Will deficits and treatments burdens interfere with future valued life activities? -If Yes, estimate probabilities and range • If appropriate, explain alternatives to continued treatment -Withholding from further escalation of treatment (CPR) -Withdrawal of life sustaining therapies -Explain process of withdrawal, estimated survival and comfort measures • Consider use of time-limited trials -To improve estimates of prognosis -To better understand the benefits and burdens of therapies -To provide time to achieve consensus about the goals of care -To allow families to work through grief and let go of loved ones • Be familiar with state laws and institutional policies -Particularly with regard to artificial nutrition and hydratation

24. Etat végétatif persistant « Après deux ou trois semaines, ceux (des comateux) qui survivent commencent à ouvrir les yeux au début uniquement en réaction à des stimuli douloureux ; ensuite en réaction à des stimuli plus légers. Peu après, surviennent des périodes où les yeux restent ouverts en l’absence de toute stimulation extérieure ; à d’autres périodes les patients semblent dormir. (…) Lorsque les yeux sont ouverts, ils ne montrent aucun signe d’attention. Bien que des mouvements oculaires laissent parfois penser que les yeux accompagnent des mouvements d’objets extérieurs, l’observation méticuleuse de ce phénomène ne confirme pas cette interprétation optimiste; Il semble qu’il s’agisse d’un éveil sans conscience. » Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage : a syndrom in search of a name; Lancet 1972 ; 734-7

25. Etat végétatif persistantne pas confondre avec : conscience Cycle V/S motricité respiration souffrance EEG mét.cérébral • Coma non non abolie +/- non δ/θ diminué • Locked-in oui oui oculo oui oui normal quasi normal syndrome moteurs • Mutisme oui oui pauvres oui oui ralenti ? akinétique non spéc • Démence oui oui variable oui oui ralenti diminué non spéc variable • Mort non non abolie non non plat absent cérébrale (refl.spinaux)

26. Kirsch RML 2008 Evolution après arrêt cardiaque

27. Kirsch RML 2008 Potentiels évoqués somesthésiques

28. Kirsch RML 2008 Mismatch negativity ou « négativité de discordance »

29. VJM Wijnen Clinical Neurophysiology 2007

30. C Fischer CCM 2006

31. Kirsch RML 2008 Pronostic coma post anoxique

32. Arrêts de soins ou de thérapeutiques actives • Karen Ann Quinlan (1976) Arrêt de la Court Suprême du New Jersey : jeune femme en état végétatif persistant dépendante d’une ventilation mécanique Un patient a le droit de refuser la ventilation mécanique; en cas d’incapacité (état végétatif persistant,EVP), ses parents peuvent se substituer au patient La ventilation mécanique a été arrêtée • Nancy Cruzan après un accident de voiture en 1983 est en EVP avec une autonomie respiratoire, dépend d’une alimentation par sonde gastrique. Ses parents demandent l’arrêt de l’alimentation 1ère instance accepte Court Suprême du Missouri rejette la demande(1988) Les parents font appel à la Court Suprême des USA(1990) • Terry Schiavo 1990-2005

33. Terry Schiavo Arrêt de l’alimentation par sonde

34. Sclérose latérale amyotrophique

35. histoire • Madame X 34 ans • Première consultation 03/01/ 2008 adressée par le centre de référence SLA pour prise en charge respiratoire • SLA début pendant la grossesse • Accouchement dans le 18/10/07 sans problème • Depuis dyspnée à la parole diminution de force de la toux

36. histoire • A l’examen diminution toux hypodynamique SpO2 94% • EFR : CV 49% (2L) : dégradation par rapport aux résultats de novembre • GDSg pH 7,43, PaO2 84 PaCO2 43 • Oxymètrie SpO2<90% pendant 39% du temps d’enregistrement

37. histoire • Février 2008 adaptation à une VNI par masque nasal • Bonne compliance • Dégradation de la fonction respiratoire • Dépendance de la VNI plus de 15h/jour • Douleurs musculaires, fasciculations • Fausses routes, cyanose • CV 560mL soit 14% de la normale

38. histoire • Situation malade -vit maritalement à côté de Montpellier -parents dans la région Midi Pyrénées, très présents -tensions perceptibles entre conjoint et parents -la patiente veut continuer à voir grandir son enfant

39. histoire • De notre côté réticences car -la trachéotomie améliore transitoirement le confort -sujétion vis-à-vis des aides (aspirations) -progression inéluctable -nécessité d’une prise en charge coordonnée 24h/24, 365 jours par an à domicile par réseau médico-social (SIAD, kiné, assistance sociale, soins palliatifs…)

40. histoire • Décision : -trachéotomie -sonde de gastrostomie -prise en charge par réseau de soins palliatifs midi pyrénées et d’une HAD local -prestataire associatif

41. tous Bourke lancet neurol 2006 Pas d’atteinte bulbaire Atteinte bulbaire

42. 1-La VNI améliore la survie des patients atteints de SLA 2-La VNI améliore la survie des patients sans atteinte bulbaire

43. VNI ET QUALITE DE VIE • Amélioration du score SF-36 (questionnaire de qualité de vie) Bourke Neurology 2003 / Lyall Neurology 2001 • Amélioration cognitive [troubles mnésiques] Newsom-Davis J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001

44. tous SAQLI symptoms Bourke lancet neurol 2006 Pas d’atteinte bulbaire Atteinte bulbaire

45. Bourke SC, Neurology 2003; 61:171-177.

46. Patients admis en réanimation pour IRAEtude rétrospective française (1993 – 2002) Intubés = 92 patients Etiologies d’IRA: pneumopathie = 49 neuromusculaire « terminale » = 30 atélectasie = 5 inhalation = 3 EP / TS / ACR / Péritonite / Postgastrostomie Insevrables = 87 (95%) Beuret P, Réanimation 2002;11-suppl 3:SO 16

47. Que dit la loi?

50. Droits des malades et à la fin de vie c’est le titre Accepter la mort, respecter la vie c’est le principe