Evaluation de l etat nutritionnel
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EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL. Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation Marseille. Définitions. Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique) Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation)

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EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

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Presentation Transcript


Evaluation de l etat nutritionnel

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

Sandrine WIRAMUS

DES Anesthésie Réanimation

Marseille


D finitions

Définitions

  • Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique)

  • Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation)

  • Cachexie : stade ultime pré mortem de la dénutrition (athrepsie si < 6 mois)

  • Amaigrissement : caractère non délétère de la perte pondérale, volontaire ou non

  • Dénutrition : apports ou stocks d’énergie ou de protéines insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme


D nutrition

Dénutrition

Deux phases :

  • L’organisme s’adapte et épargne au maximum ses réserves protéiques

  • faillite d’épargne protéique qui vont alors être largement utilisées


Epid miologie

Epidémiologie

  • Dénutrition + fréquente aux âges extrêmes

  • Problème de santé publique : 30-50% patients hospitalisés

    Dans l’avenir : vieillissement de la population,  maladies chroniques, trt invasifs   incidence et sévérité de DPE

  • Mais aujourd’hui : ø procédure de routine à l’admission ou durant le séjour hospitalier

    + manque de sensibilisation des soignants

  • Facteurs de risque de dénutrition liés à l’hospitalisation :

  • hospitalisation, changement d’environnement

  •  horaires des repas et leur rigidité

  •  habitudes alimentaires

  • Choix alimentaire limité, menus peu explicites

  • Manque de communication avec les soignants

  • Jeûnes fréquents et prolongés avant opérations ou examens

  • Examens à l’heure des repas


Cons quences de la d nutrition

Conséquences de la dénutrition

  •  capacités fonctionnelles

  •  qualité de vie

  •  morbidité et mortalité

  • Retard de cicatrisation

  •  infections secondaires (immunodépression)

  •  durée hospitalisation et convalescence

  •  coûts thérapeutiques globaux


Pronostic de la d nutrition

Pronostic de la dénutrition

  • Réserve protéique

Décès si  50 %

masse protéique

!!!

temps depuis début de la pathologie

100

anémie

Retard cicatrisation

Infections

% du poids de forme

% poids de forme

grabataire

Risque vital

50

Traité de nutrition artificielle de l’adulte


M thode diagnostique de d nutrition

Méthode diagnostique de dénutrition

  • Aucune méthode « universelle »

  • Simple

  • Pratique et reproductible

  • Rapide

  • Peu coûteuse

  • Tenir compte des particularités de la population étudiée


Outils diagnostiques disposition

Outils diagnostiques à disposition

  • Clinique : anamnèse, interrogatoire, examen clinique

  • Mesures anthropométriques

  • Marqueurs biologiques

  • Évaluation biophysique

  • En pratique …


Evaluation clinique

Interrogatoire : SF

Mémorisation, concentration

Asthénie

Capacités physiques

Fonctions sexuelles

Aménorrhée

SP : amaigrissement ++

Néoplasie (65% DPE)

Malabsorption intestinale

Maladies inflammatoires du TD

SIDA

Insuffisance rénale chronique et dialyse

BPCO

Evaluation clinique


Mesures anthropom triques

Mesures anthropométriques

  • Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet

  • Etat des réserves adipeuses sous-cutanées (70% tissu adipeux SC) avec compas spécial (adipomètre) :

    • Pli cutané tricipital (♂ 12mm, ♀ 25mm)

      Non en routine : précision et reproductibilité médiocres

  • Degré de fonte musculaire (zygoma)

  • Circonférence musculaire brachiale

  • Rapport taille / hanche < 0,8 (distribution abdo des graisses)

! Oedèmes !


Mesures anthropom triques1

Mesures anthropométriques

  • IMC « normal » chez l’adulte 18,5 – 25

  • Déficit pondéral en % du poids idéal et du poids de « forme » antérieur

IMC = poids / taille2 (kg/m2)

<13 : dénutrition grade IV

13,0-15,9 : dénutrition grade III

16-16,9 : dénutrition grade II

17-18,4 : dénutrition grade I

18,5-25 : poids normal

25,1-30 : surcharge pondérale

30,1-35 : obésité grade I

35,1-40 : obésité grade II

>40 : obésité grade III morbide

!!! Dans les dénutritions protéiques pures :

amaigrissement modeste du fait de

l’hyperhydratation IIaire à la dénutrition protéique !!!

IMC  si oedèmes ou déshydratation !!

! Perte de 10kg / décennie ou 0,1kg / année après 70 ans = physiologique

Pronostic sévère si amaigrissement > 10 % du poids du corps

! Rapidité de l’amaigrissement!


Autres signes physiques

Autres signes physiques

  • Chute de cheveux secs et cassants

  • Globes oculaires saillants

  • Visage terne, amaigri

  • Peau sèche, fine, pigmentation brune

  • Ongles striés, déformés, cassants

  • Si sévère : hypertrichose, télangiectasies, acrosyndrome, langue rouge, dépapillée douloureuse

  • Oedèmes ++ MI ou lombes si alitement !!

  • Hypotension artérielle, bradycardie

  • Hépatomégalie (si dénutrition protéique)

  • Signes digestifs et enquête alimentaire

Réanimation, 2002 ; 11 : 392-405


Tests cutan s et fonction immunologique

Tests cutanés et fonction immunologique

Anergie cutanée à plusieurs antigènes

+

Numération lymphocytaire < 3000

=

Immunodépression

NON


Cr atinurie marqueur de la masse musculaire squelettique

Créatinurie : marqueur de la masse musculaire squelettique

  • Index de créatinine  masse musculaire

    Créatinurie 24h / créatinurie selon taille

    1 kg muscle = 23 mg créatinine ♂

    18 mg créatinine ♀

  • Limites : données valables chez le sujet sain ≠ brûlure ou néoplasie

  • Dosage difficile en pratique

NON


Marqueurs biologiques

Marqueurs biologiques

Principe : [protéines sériques]  réserves globales protéiques

  • Albumine (Alb)

  • Transferrine (Tf)

  • Transthyrétine (TTr)

  • Retinol Binding Protein (RBP)

    Limites : hémodilution, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale, carences en métaux, défaut de catabolisme


Albumine

Albumine

OUI

  • LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par les conférences de consensus :  morbi-mortalité si < 35 g/l

  • [Alb sérique] = 35 – 50 g/l

  • Demi-vie : 20j  évolutions à long terme

  • Protéine de transport = 80 % POncotique

  • Si N : état nutritionnel bon ≠ si aN : DPE ?

  • !  si inflammation (CRP ++), insuff hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou πté ++)

Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique

des adultes hospitalisés, sept 2003


Transferrine 1 globuline

Transferrine (β1 globuline)

  • [C] sérique normale 2 – 4 g/l

  • Transport des métaux (Zn, Cu, Ma)

  • Demi-vie 10j

  • Se >>> Spe

  •  carences martiales

NON


Transthyr tine pr albumine

Transthyrétine (pré-albumine)

  • Transport des hormones thyroïdiennes

  • Demi-vie 2j  évolution à court terme

  • [C] sérique 250 – 350 mg/l

  • Se >>> Spe :  insuff hp et inflamm (CRP++)

  • 100-200 mg/l : dénutrition modérée ?

  • <100 mg/l : dénutrition sévère ?

OUI +/-


Rbp 2 globuline

RBP (α2 globuline)

NON

  • [C] sérique 45 – 70 mg/l

  • Demi-vie de 12h : marqueur précoce mais dosage difficile ++

  •  si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anti-convulsivants

  • Peu Spe ; si [C] N  alimentation équilibrée en Zn, vit A et tryptophane


Fibronectine

Fibronectine

  • [C] sériques 300 – 400 mg/l

  • Très sensible aux enzymes protéolytiques  dosage difficile

  • Rôle de marqueur nutritionnel ???

NON


Evaluation de l etat nutritionnel

Marqueurs de l’anabolisme protéique


Marqueurs du catabolisme prot ique

Marqueurs du catabolisme protéique

  • 3-Méthylhistidine (3-MH)

    Libérée par catabolisme musculaire =

    3-MH / créatinurie 24h ≈ 1% / j

    Indépendant âge et du sexe

  • Si dénutrition chronique

     Hypercatabolisme protéique ou renutrition

  • Bon indicateur du métabolisme protéique

    Mais ++ / muscles et apport carné

    Dosage difficile : recherche clinique ++

NON


Evaluation de l etat nutritionnel

  • Bilan azoté = entrées – sorties

    Entrées = prot alim ou AA si NA (g/24h) x 0,13

    Sorties = pertes urin>>dig>cut : urée urinaire (mmol/24h) x 0,036

    Contenu en azote des protéines ≈ 16 %

    Si >0 : anabolisme

    Si <0 : catabolisme

    Valable si pool d’azote circulant stable (urée sg stable)

    Intérêt : suivi de l’efficacité d’une nutrition artificielle


Evaluation de l etat nutritionnel

  • Isotopes stables : perfusion continue de leucine-C13, méthode de référence

    Leucine  alimentation ou dégradation protéique

    À jeun, prot ≈ 8% leucine

    Estimation des vitesses de dégradation protéique

NON


Composition corporelle

Composition corporelle

  • Modèles à 4 compartiments :

  • masses grasse, osseuse,

  • protéique et eau

  • (intra et extra-cellulaire)

  • Modèles à 2 compartiments : masse grasse (MG) / masse maigre (MM)


Evaluation de l etat nutritionnel

Impédancemétrie multifréquence segmentaire :

Technique simple, rapide, précise, non invasive,

peu coûteuse

Appareils légers et transportables


Marqueurs hormonaux

Marqueurs hormonaux

  • GH, IGF-1  activation de protéines

  • Demi-vie plasmatique = 2-4 h

  • ++ mise en évidence d’un dysfonctionnement métabolique

    Et suivi de l’efficacité d’une thérapeutique nutritionnelle

    Ø dosage en pratique courante et ø valeur seuil

NON


Indices de l tat nutritionnel

Indices de l’état nutritionnel

  • Pronostic inflammatory and nutritional index (PINI), Ingenbleek et Carpentier

  • Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et coll.

  • Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI)

  • Minimal Nutritional Assessment (MNA)


Evaluation de l etat nutritionnel

PINI

NON

! Etudes sur volontaires

Sains et jeunes !

  • Pour corriger les fluctuations des protéines nutritionnelles en fonction de protéines inflam :

  • <1 : pas de risque

  • 2-10 : risque faible

  • 11-20 : risque modéré

  • 21-30 : risque élevé

  • > 30 : risque vital

CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l)

PINI =

 1

Albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l)

Risque de complications

(infectieuses++)

! Calculer simultanément l’osmolarité plasmatique !

! risque de surévaluer si inflammation ++ !


Evaluation de l etat nutritionnel

INP

NON

  • Index multiparamétrique :

    • Albumine plasmatique (Alb)

    • Pli cutané tricipital(PCT)

    • Transferrine (Tf)

    • Hypersensibilité cutanée à 3 antigènes (HSC)

      INP = 158–16,6x[Alb]–0,78x[PCT]–0,20x[Tf]-5,8[HSC]

  • >60 : haut risque

  • 30-60 : risque intermédiaire

  • <30 : risque bas nutritionnel

Difficiles en pratique !

Incidence de décès,

Complications et infections


Evaluation de l etat nutritionnel

OUI +/-

NRI

  • NRI = (1,519 x Alb) + 0,417 x poids actuel (%)

    poids habituel

  • NRI > 100 : patients non dénutris

  • NRI > 97,5 : faiblement dénutris

  • NRI 83,5 – 97,5% : modérément dénutris

  • NRI < 83,5% : sévèrement dénutris

    But : identifier les patients qui bénéficieraient d’un support nutritionnel pré-opératoire pour éviter les complications post-opératoires.


Evaluation de l etat nutritionnel

MNA

OUI

  • Questions sur la vie quotidienne

  • Trt médicamenteux

  • Mobilisation physique

  • Poids, taille, perte pondérale

  • Questions diététiques (nb repas, apports)

  • Évaluation subjective de l’état de santé et de nutrition

Pour > 65 ans

Se > 98 %

Spe > 100 %

>24 : état nutritionnel adéquat

17-23,5 : risque de DPE

<16,5 : sous-nutrition


Evaluation de l etat nutritionnel

  • Ca, Mg, Ph : composition de la renutrition

  • Vitamines : dosages coûteux et longs ; utiles si suspicion clinique de carence spécifique (scorbut, béribéri,…)

  • Bilan martial : routine ++ si anémie


Appr ciation globale subjective de l tat nutritionnel de detsky sga

Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky (SGA)

  • Anamnèse :

    • Évolution récente du poids

    • Ingesta

    • Troubles digestifs

  • Examen clinique :

    • Appréciation subjective des réserves adipeuses sc et des muscles

    • Oedèmes

  • Evaluation subjective d’un stress métabolique

  • Ø anthropométrie ou biologie

A : non dénutri

B : modérément dénutri

C : sévèrement dénutri

90% reproductibilité, Se 96%, Spe 83%

Entraînement des examinateurs ++

Corrélé au NRI de Buzby

Bonne identification des malades

pouvant bénéficier de nutrition préopératoire

OUI


Conclusion evaluation de l tat nutritionnel

Conclusion : Evaluation de l’état nutritionnel

  • Aucun examen ou paramètre isolé ne peut caractériser de façon fiable l’état nutritionnel  convergence d’un faisceau d’informations

  • Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants

  • Indices nutritionnels : NRI, MNA sévérité  assistance nutritionnelle  suivi par bilan azoté


En pratique

En pratique …

  • Pour tout patient lors de son admission à l’hôpital, en plus de la routine :

    • Anamnèse nutritionnelle

    • Dosages plasmatiques : Alb, CRP, urée, bilan hépatique (transthyrétine ?)

    • Mesure de composition corporelle par impédancemétrie bioélectrique (50kHz)

    • Poids, taille, IMC, +/-MNA

5 mn

10 mn

Nouvelle réglementation hospitalière française : CLAN (Comités de liaison

alimentation-nutrition) pour l’optimisation

des stratégies de diagnostic et de trt des DPE


Evaluation de l etat nutritionnel

  • Formation et sensibilisation des soignants à la dénutrition

  • Dans chaque service : outils diagnostiques et thérapeutiques personnalisés

  • Si longue hospit : renouveler l’évaluation

  • Bénéfices +++ en terme de durée de séjour, morbi-mortalité et coût


D pistage de la d nutrition chez l adulte en r animation

Dépistage de la dénutrition chez l’adulte en réanimation

Niv 1 J1

Niv 2 J2

Niv 3 J3

Journal de la Société française de nutrition entérale et parentérale,

déc 2003, vol17, n°4, Hasselmann et coll


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