Morbimortalité infantile. Maltraitance. Suivi du nourrisson et enfant normal.Examens de santé obligatoires PMI Médecine

1. Dr A Moreau Collège des généralistes enseignants Département de Médecine Générale UCLB Morbimortalité infantile. Maltraitance. Suivi du nourrisson et enfant normal.Examens de santé obligatoires PMI Médecine scolaire

2. Mortalité et morbidité infantiles Naissance vivante à partir de 22 semaines de grossesse ( 2004 : 765 000) Mortalité infantile (néonatale et postnéonatale) : Nombre de décès d’ enfants de moins de 1 an rapportés à 1 000 naissances vivantes pour l’année. 1800 : 300 /1000 1850 : 150/1000 1945 : 110 / 1 000, 1955, 40 / 1 000 1995 : 4,9/ 1000 2005 : 3,6/1000 (3.2 en Rhone Alpes)

3. . Mortinatalité : décès survenus entre la 28e semaine de grossesse et la naissance (1994 : 5,1 pour 1 000 naissances totales ). Mortalité néonatale précoce : entre la naissance et le 7e jour inclus ( 1994, 3,2/ 1 000 naissances totales) Mortalité périnatale : Mortinatalité + Mortalité néonatale précoce Mortalité néonatale tardive : entre le 8e jour et le 27e jour inclus. Mortalité post néonatale entre la fin du premier mois (27 jours révolus) et la première année (365 jours révolus)

4. Causes et facteurs de risque de mortalité et de morbidité infantile Causes exogènes : Grossesse accouchement. Infections et accidents domestiques (période postnéonatale) Causes endogènes : Maladies héréditaires, les malformations congénitales, les pathologies de la grossesse (par ex : toxémie gravidique, diabète maternel, malformation utérine), l’ anoxie à la naissance (par ex : circulaire du cordon)

5. Causes de mortalité dans la période néonatale Affections d’origine périnatale :Hypoxie intra-utérine - asphyxie à la naissance (18,2 %) ; Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (13,6 %) ; Prématurité (8 % ) Anomalies congénitales (dont appareil circulatoire : 52,3 %)

6. Causes de mortalité dans la période postnéonatale • Mort subite du nourrisson ( en diminution mais première cause de mortalité infantile) • Traumatismes et empoisonnements • Infections (77 cas en 1995)

7. Causes de morbidité en fonction de l’âge De la naissance à 1 mois : prématurité, hypotrophie, retard de croissance intra-utérin, malformations Entre 1 mois et 1 an : causes exogènes ( infections et les accidents domestiques)

8. Facteurs influençant la mortalité et la morbidité infantile Retard de croissance intra-utérin Prématurité Grossesses multiples Enfants nés hors mariage Mère très jeune ou âgée Famille nombreuse Catégories socio-professionnelles défavorisées Enfants de migrants

9. Outils de prévention et de santé publique Nouveau-né : soins pris en charge à 100 % Consultation pédiatrique au premier jour + au cours de la première semaine de vie Vingt examens médicaux dont 3 obligatoires avant l’âge de 6 ans (prise en charge des consultations gratuite) Examens complémentaires pris en charge à 100 % ( bilans de santé du 8e jour , 9e et 24e mois) Carnet de santé de l’enfant

10. Certificats de santé Trois examens médicaux obligatoires de l’enfant avec certificat de santé au cours de la première semaine, des 9e et 24e mois. Formulaire préimprimé, en 2 parties, délivré dans le carnet de santé. Partie médicale à 3 volets à adresser dans les 8 jours au médecin de la PMI ( données somatique, psychomoteur et socio-environnemental ) Partie administrative, signée par le médecin, envoyée caisse d’allocation familiale pour le versement des prestations.

11. Certificats de décès spécifique à la période néoanatale (1997) Enfants nés vivants, d’âge gestationnel supérieur ou égal à 22 semaines d’aménorrhée ou qui pesaient au moins 500 g à la naissance, et décédés au cours des 4 premières semaines de vie (0 à 27 jours révolus). Causes de décès : causes d’origine foetale ou néonatale, d’origine obstétricale ou maternelle Informations sur l’enfant à la naissance, le déroulement de l’accouchement et certaines caractéristiques des parents.

12. Maltraitance infantile Dommage corporel et/ou psychologique infligé à un enfant de manière non fortuite, consciemment ou inconsciemment, qui entraîne des blessures, des retards de développement ou même la mort. Différentes formes de maltraitance physique, psychique, négligence, abandon et abus sexuels.

13. Terme « enfant battu (Kempé ) Sd radiologique de Silverman (1962) Enfants maltraités : 18500 Enfants à risque : 67500 (2002 ) 70 DC (INSERM 2000)

14. Repèrer la maltraitance physique Hématomes rouges ou bleus Brulures, échaudage surtout des extrémités ( en chaussettes ou gants) Fractures multiples et d’âges différents (surtout suspectes avant 2 ans) Lésions du SNC ( nourrisson secoué : 25% de mortalité ou séquelles neuro)

15. Négligence : mauvaise hygiene, mauvaise alimentation, manque d'attention, manque d'affection Maltraitance psychique : dévalorisation, violence verbale, indifférence, rejet Abus sexuel exploitation sexuelle

16. Repérer des indices de maltraitance Explications absentes, vagues,changeantes Mécanisme d’accident inadéquat Lésions non plausibles Lésions d’âges différents Consultation médicale tardive en cas de lésions graves

17. Indications fournies par des tiers ou par l’enfant lui-même Lésions prétendument surajoutées par l’enfant lui-même ou ses frères et soeurs Découverte à l’examen de lésions supplémentaires non auparavant annoncées Changement fréquent de médecin pour la prise en charge de traumatismes

18. Répérer les facteurs de risque en relation avec l’enfant ( Enfant à risque) Prénatal :grossesse non désirée ; grossesse extra-conjugale / paternité incertaine ; grossesses qui se suivent de près ; mère très jeune ; dépression et crises pendant la grossesse Périnatal : accouchement prématuré ; séparation de la mère et de l’enfant après la naissance par suite de complications de la mère ou de l’enfant ; malformation ou handicap de l’enfant Postnatal : nourrisson maladif, enfant avec handicap physique ou psychique, enfant avec troubles du développement et problèmes de comportement

19. Repérer indices fournis par le comportement de l’enfant Défiance, mutisme, retrait Vigilance figée Retard de l’acquisition du langage Ambivalence Agressivité Maladies psychosomatiques

20. Indices fournis par le comportement des parents. Déclarations contradictoires des parents Mode de comportement inadapté après le traumatisme subi par l’enfant Renoncement à faire examiner et soigner l’enfant Obstacles des parents à ce que l’enfant soit vu seul Mécanisme de l’accident suspect

21. Travail multidisciplinaire pour évaluer la problématique Signalement pour enquête sociale PMI ASE (Aide Sociale à l'enfance) Pas de secret médical si mauvais traitement à mineurs de moins de 15 ans Garder le lien avec parents si possible

22. Si risque de danger immédiat et urgence : mesure de protection par hospitalisation ( Cellules d’accueil spécialisées ou Pôles de Références régionaux avec prise en charge multidisciplinaire / violences sur mineurs 2000) Lieu repérage et dépistage non stigmatisant Protection de l’enfant dans un lieu neutre Compétences multiples et pluridisciplinarité Cadre contenant aux révélations et prise en charge Signalement judiciaire au procureur ou substitut si grave et non coopération parentale

23. Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal 2 types de structures sanitaires : Structure publique : PMI Médecine Scolaire Structure libérale : Médecine Générale et Pédiatrie

24. PMI Protection maternelle et infantile : les missions  Consultations infantiles, pré et post-natales, planification et éducation familiale, Bilans de Santé à l ’École Maternelle ( bilan de 4 ans). Visites à domicile pour des enfants à risque, des enfants maltraités, des grossesses à risque Agrément et Suivi des Assistantes Maternelles

25. Inspections et encadrement des structures d ’accueil de jeunes enfants ( crèches, jardins d’enfants…) Recueil, exploitation et diffusion des données relatives à la Santé de la mère et de l’enfant ( démographie infantile, certificats de santé, taux de mortalité infantile et périnatale...)

26. Approche globale des problèmes de santé du nourrissons et du jeune enfant (aspects biomédicaux, sociaux, psychologiques…). Dimension essentielle de prévention et promotion de la santé Accessibilité : gratuité, structures de proximité et/ou intervention au sein des milieux de vie. Développement de pratiques de pluridisciplinarité et de partenariat, travail en réseau. Problèmes rencontrés : Disparité selon les départements

27. Médecine scolaire Organiser des bilans de santé : Repérage, diagnostic, évaluation des situations pathologiques (somatique et psychique)et orientation vers les structures de prise en charge adaptées. Visite médicale obligatoire entre 5 et 6 ans (Détection précoce des difficultés) Bilan de santé des élèves du cycle 3 en zone d'éducation prioritaire Bilan de santé des élèves en classe de 3ème au collège.

28. Développer une dynamique d'éducation à la santé et de promotion de la santé en faveur des élèves Prendre en charge les conditions de travail (hygiène, sécurité et ergonomie)

29. Actions spécifiques  Contribuer à l'intégration scolaire des enfants et adolescents atteints de handicap Aider à la scolarisation des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé ; projet d'accueil individualisé ( PAI) ; concertation étroite avec le médecin traitant Suivre les élèves des établissements d'enseignement technique et professionnel. Protection de l'enfance en danger

30. Actions de recherche : Observation et surveillance épidémiologique (veille sanitaire). Actions de formation (initiale et continue) vis à vis des personnels de l'Éducation nationale Conseil technique auprès de l'ensemble de la communauté éducative. (Participation à différentes commissions institutionnelles) Lien entre le système éducatif et le système de prévention et de soins ( travail en réseau)

31. Suivi du nourrisson normal : . Consultations recommandées mensuelles pour les 6 premiers mois puis 9,12,18,24 ème mois.. Examens systématiques obligatoires : 8ème jour, 9ème mois et 24ème mois  Suivi de l’enfant et l’adolescent normal : au moins une fois par an (+ age charnière : bilan de 4 ans, 6 ans, 10-12 ans, 14-16 ans)

32. Les objectifs des examens systématiques du nourrisson 1) Suivre les étapes de développement physique et psychomoteur normal du nourrisson 2) Dépister les principales anomalies possibles (neurologiques, sensorielles, cardiovasculaires, hanche...)  ex clinique complet 3) Informer sur l'allaitement et l'alimentation du nourrisson 4)Favoriser et comprendre la relation parent-enfant

33. 5) Repérer et répondre aux préoccupations parentales 6) Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal 7) Utiliser et tenir à jour le carnet de santé 8) Prescrire la pharmacie de base face à des problèmes de santé fréquents + Les prescriptions préventives.

34. 1) Suivre les étapes de développement physique staturo-pondéral et psychomoteurdu nourrisson poids = 25 g/jour  taille = >2 cm/mois  sur les 3 premiers mois PC = 2 cm/mois  Ex 4ème mois : P  6 kg T = 60 cm PC = 41 cm Ex 9ème Mois : P = 8 kg-8.5 kg, T = 68-70 cm, PC = 45 cm. Ex 12ème mois triplement du poids de naissance et augmentation de la taille de naissance de 50 %, ex. : P = 10 kg, T = 75 cm. Ex 24ème mois : P = environ 12 kg, T = environ 85 cm (à doubler : taille à l’âge adulte).

35. Sur le plan psychomoteur Ex 4ème mois : - diminution des réflexes archaïques- sourire-réponse ; - tient sa tête droite - position du phoque ;- babillage, gazouillis- objets à la bouche ; jeu avec les mains.

36. Ex 9ème Mois : perte des réflexes archaïques, hypotonie des membres, assis sans appui, déplacement en rampant, se retourne tout seul dans son lit, pointe du doigt Permanence de l'objet, reconnaissance des parents, peur des étrangers, angoisse de séparation ( angoisse du 8ème mois),sourire devant le miroir, syllabes répétées

37. Ex 12ème mois : Position debout avec ou sans appui, Marche tenu par la main, Période de la marche avant 18 mois, Compréhension et prononciations de certains mots

38. Ex 24ème mois  Courir , monter les escaliers, construire tours de plusieurs cubes, traits verticaux. Sur le plan du langage : fait des phrases, demande à boire et à manger, répète et désigne les différentes parties de son corps. Vers 30 mois, le “ je ” Contrôle sphinctérien avec la maîtrise du langage vers 3 ans

39. 2) Dépister les principales anomalies possibles (ex clinique complet) Examen de la hanche : la manœuvre d'Ortolani Tester la vision (strabisme, centrage sur la pupille de la lumière, lueur rouge pupillaire, antécédents de troubles graves de la vision chez les parents : test bébé vision) Réaction aux bruits, le claquement des mains, les jouets sonores

40. Ex 9ème Mois : arrêt du strabisme intermittent ; réactions à l'obstruction d'un oeil : gêne en cas d'amblyopie ; voix chuchotée des parents ou aux jouets sonores. Ex 24ème mois : dépistage de l’obésité, (l’équilibre diététique familial et les habitudes de grignotage)

41. 3) Informer sur l'allaitement et l'alimentation du nourrisson L'allaitement au sein : A favoriser au maximum, à encourager L'allaitement au biberon : Préparation diététique pour nourrisson ( ancien lait 1er âge) jusqu’à 4 mois (diminution de caséine et ions ; enrichi en Fer et vit D) Les laits de suite jusqu’à 12 mois ( anciens laits 2ème age adaptés) plus riches en protides, fer et sucrés au Lactose plus Dextrine Maltose. Laits tout prêts en briks et des laits de croissances possible jusqu’à 3 ans.

42. Laits spéciaux : pour enfants prématurés, anti-régurgitations (AR) , hypoallergéniques (HA), sans Lactose, désodés, végétaux (soja). Reconstitution : une cuillère-mesure pour 30 g d'eau minérale La quantité totale de lait par jour pour les trois premiers mois : Q = P (en g)/10 + 250 g Lait aliment exclusif jusqu’à 5-6 mois.

43. Début de diversification possible vers 5 mois Ne jamais introduire plusieurs nouveaux aliments en même temps Farine sans gluten avant 6 mois Légumes : dans le biberon soupe de carottes, haricots verts, artichauts par exemple au repas de midi (ou petits pots ), les pommes de terre plus tard si possible Fruits : jus de fruits possible vers 3 mois ; pb l'acidité (reflux, "coliques") ;commencer par compotes de fruits La viande et le poisson : vers 5-6 mois viande maigre 10 à 20 g/j au début

44. Le lait de suite après 4 mois : suivi des yaourts et petits-suisses après 6 mois. Favoriser l'adaptabilité des parents au comportement alimentaire de l'enfant Au 9ème Mois diversification alimentaire ; apport lacté de l'ordre de 500 à 800 ml/j avec 2 biberons de lait de suite ( ou demi-écrémé "normal" si pb socio économiques) + par yaourt, fromage blanc, petits-suisses, crème de gruyère

45. Tenir compte des goûts de l'enfant  Varier au maximum en évitant toute attitude de gavage-forçage  Faire du repas un moment privilégié de relation tranquille et de plaisir partagé  Le comportement alimentaire : indice de la qualité de la relation parents-enfant Hygiène buccodentaire : prévention de la carie

46. 4)Favoriser et comprendre la relation parents-enfant Comment s'est déroulée la grossesse ? L'accouchement ? Les réflexions à la maternité, « post-partum blues » ? État dépressif ? Les "bons conseils" de l'entourage ? Relation avec sa propre mère ? Vécu d’ enfance ? Les deuils ? Le nourrisson : calme ou agité ? La mère : est-elle à l'aise avec son nourrisson ou dépassée ? Le père : est-il présent ? Bébé « secoué », maltraitance ?

47. Vers l’âge de 2 ans, période très conflictuelle entre désir d’autonomie et état de dépendance. Période du “ non ” : s’affirmer en s’opposant . Refus alimentaires (qui ne sont pas des anorexies) Difficultés d’endormissement ou cauchemars (qui ne sont pas des insomnies) Une certaine agressivité (qui n’est pas une pré-délinquance...) Nécessité de ces phases structurantes et obligatoires pour l’enfant (angoisse de castration, complexe d’Oedipe...) avant “ l’âge de raison ” (6 à 7 ans).

48. Attitudes médicales Le rôle du médecin : Être disponible, Écouter Dédramatiser, rassurer, encourager Renforcer le positif, valoriser les parents en valorisant l'enfant Éviter les conseils contraignants, les normes abusives, les guerres inutiles au sujet de la nourriture, du sommeil, de la propreté

49. 5) Repérer et répondre aux préoccupations parentales Le sommeil Jusqu'à l'âge de 2 mois : ni jour ni nuit. Prévention de la MSN : conseiller le couchage de l’enfant sur le coté ou le dos , la suppression du tabac au contact de l’enfant, éviction des couettes et autres couvertures, aération de la chambre maintenue à T° 19°C

50. Ex 4ème mois : Situations problématiques ( chambre seule ? relation trop fusionnelle ? problématique de sevrage ? crainte de mort subite ?) Ex 9ème Mois : Anxiété liés à la peur de la séparation