Règles du suivi des patients sous anticoagulant

1. Règles du suivi des patients sous anticoagulant

2. AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998) • Accidents hémorragiques AVK : 1ère cause d'accident iatrogène • France 500 000 sujets sous AVK (1% population) • 17 000 hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK

3. AVK et MG • Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste • Suivi du traitement : 90% par le médecin généraliste

4. Cascade de la coagulation

5. Facteurs de coagulation Vitamino K-Dépendants Vitamine K VII Synthèse de Facteurs de Coagulation Fonctionnels IX X II

6. Mécanisme d’action de la Vitamine K

7. Mécanisme d’action des AVK

8. Mécanisme d’action des AVK Vitamine K Antagonisme de Vitamine K VII Synthèse de Facteurs de Coagulation Non Fonctionnels IX X II Warfarine

9. Génétique et AVK : variation de l’effet • Mutations gènes VKOR (vit K époxyde réductase) • Cytochrome 2C9 : oxydation warfarine

10. En pratique : poser l’indication • Traitements de basse intensité : (INR entre 2 et 3) TVP/EP en relais de l'héparinothérapie Valves cardiaques biologiques et sans complications (Durée de 3 mois en post op ) Valvulopathies mitrales rhumatismales FA chronique non valvulaire.

11. En pratique : poser l’indication • INR compris entre 2,5 et 3,5 Echec des traitements de basse intensité Valves mécaniques de seconde génération • INR compris entre 3 et 3,5 Prévention des récidives des thromboses du SAPL • INR compris entre 3,5 et 4,5 Echec d'un tt de plus basse intensité ou FDR particulier Valves mécaniques de 1ère génération

12. En pratique:recherche de contre-indications • Grossesse + allaitement • Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients • Insuffisance hépatique sévère • En association avec :acide acétylsalicylique >=3g/j miconazole (voie générale ou gel buccal) millepertuis (plante utilisée en phytothérapie) phénylbutazone par voie générale

13. En pratique, FDR hémorragiques • Lésion organique susceptible de saigner ulcère gastroduodénal récent ou évolutif   varices oesophagiennes HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg) Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente   AVC récent (sauf en cas d'embolie systémique) • Toute anomalie préexistante de la coagulation • Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20 ml/min) • Association à : acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale AINS par voie générale Chloramphénicol Diflunisal Fluoro-uracile

14. Evaluation du risque de chute du sujet âgé • Ne pas systématiquement CI els AVK si 1 chute • Distinguer chute: à l’emporte pièce/avec prodromes • Evaluer le risque de chute nombre de chutes dans l’année écoulée patient sur 1 pied pendant 5 secondes

15. Décision thérapeutique • MVTE • FA : peser le rapport bénéfice attendu/risque hémorragique

16. En pratique : traitement AVK • Initiation du traitement Dose d’équilibre attendue Education du patient Carnet d’anticaogulation • Equilibration du traitement En fonction de l’ INR Surveillance rapprochée INR Education du patient • Surveillance de l’INR au long cours Education du patient

17. Quel AVK instaurer? • ½ vie longue +++ • Meilleure stabilité de l’anticoagulation • WARFARINE +++ (cp 5, 2 mg, sécables)

18. Dénominations et ½ vies des AVK Dénomination T1/2 • Warfarine COUMADINE* Cp sécables 2 et 5mg 36 • Acénocoumarol SINTROM*, cp quadrisécables à 4 mgMINI-SINTROM* , cp à 1 mg 9 • Fluindione PRÉVISCAN* cp quadrisécables à 20 mg 31

19. Quand commencer les AVK? • Le plus tôt possible • Dès le début de l’héparinothérapie • Sauf examen invasif prévu (avec biopsies) • Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée • Arrêt de l’héparine lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs. • Maintenir au moins 5 jours les 2 traitements simultanément

20. Instauration • Prise unique • Pas de dose de charge risque hémorragique et thrombotique n’accélère pas la stabilité de l’anticoagulation • Diminuer la dose initiale sujet âgé sujet maigre insuffisant hépatique dénutri

21. Dose de charge puis dose d’équilibre Dose quotidienne

22. Dose d’équilibre seule Dose quotidienne

23. Dose de charge puis dose d’équilibre Dose d’équilibre Dose quotidienne Dose quotidienne

24. INR: International Normalized Ratio • “Correction” mathématique (du TP) pour les différences de sensibilité des thromboplastines • INR : TP aui aurait été obtenu avec la thromboplastine de référence • Permet de comparer les résultats entre les labos et de standardiser les TP • INR : devrait être seul prescrit et réalisé

25. INR ( ) ISI TP Patient en Secondes TP Moyen Normal en Secondes INR = INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

26. INR cible 2.5 : cas de la FA

27. Adaptation posologique • INR dans les 48 (+ 24 h pour AVK 12 vie longue) après la 1ère prise (Dépistage d'une hypersensibilité individuelle) si INR>2, diminuer la posologie • LA POSOLOGIE D’EQUILIBRE EST STRICTEMENT INDIVIDUELLE, LA SENSIBILITE ETANT IMPREVISIBLE

28. Surveillance : ajustement des doses • Contrôler l'INR cible tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs • Si l'INR cible n'est pas atteint après 5 jours: ajustement de la dose par ¼ de cp (PREVISCAN®, ou par ½ cp(COUMADINE® 2mg) en fonction de l’INR contrôle de l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à obtention de l'INR cible maintien de la dose espacement progressif des contrôles

29. Surveillance • Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis tous les 15 jours puis 1 contrôle tous les mois, minimum indispensable • Surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins une fois par mois • Si possible, éviter des posologies journalières variables

30. Surveillance +++ début de traitement • Risque d’accident hémorragique : maximal durant les premiers mois du traitement • Surveillance +++ début du traitement • En particulier lors du retour à domicile d’un patient hospitalisé

31. Attention aux interactions médicamenteuses • Lors de chaque changement de prescription (mise en route ou arrêt d'un médicament associé) consulter la rubrique "Interactions médicamenteuses " contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification • L'automédication est dangereuse +++ aspirine ou anti-inflammatoire.

32. Mécanismes de la potentialisation •  de synthèse endogène de vit K •  du métabolisme hépatique de l'AVK •  fraction libre du médicament • effet antiagrégant plaquettaire • agression de la muqueuse GD

33. Précautions d'emploi • Allopurinol Erythromycine • Fibrates Amiodarone • Anabolisants stéroïdiens alkyles C17 • Fluoroquinolones • Cimétidine Ciprofloxacine • Cipraside Norfloxacine • Danazol Fluoconazole • Disulfirame Hthyroïdiennes • Glucocorticoïdes N-5-imidazoles • Cyclines Tamoxifène

34. Mécanismes de la réduction d'effet • induction enzymatique • augmentation de synthèse des facteurs vitamine K dépendants • diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant

35. Précautions d'emploi • Barbituriques (diverses spécialités) • Colestyramine (Questran) • Phénobarbital (diverses spécialités) • Griséofulvine (Fulcine, Grisefuline) • Primidone (Mysoline) • Rifabutine (Ansatipine) • Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, Rifinah) • Carbamazépine (Tégrétol) • Phénazone antipyrine (Theinol) • Phénytoïne (Di-Hydan)

36. Informez et éduquez votre patientle patient doit connaître : • l'indication pour laquelle ce tt lui a été prescrit • l'INR cible • les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement • le risque lié à l'automédication • les signes annonciateurs d'un surdosage • L’importance de la surveillance de l’INR • Le carnet d’anticoagulation

37. Les signes évocateurs de surdosage • banals: gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes • plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant • soit trompeurs: fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué • Dans tous les cas, contrôle de l'INR +++

38. Le carnet d'information et de suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK • rappelle les règles de bon usage • permet de disposer des résultats d'INR • permet de noter les événements survenus • toujours signaler la prise d'AVK au: médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère), pédicure

39. Quel régime alimentaire? • Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé • Cependant l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR • Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard

40. Evitez • Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants • Les prélèvements suivants : PAS D’IM Pas de ponction lombaire Pas de ponction articulaire • Vaccins, prélèvements sanguins possibles, SC autorisées

41. Hémorragie sous AVK : 2 situations • Lésion hémorragique méconnue(ulcèregastro-duodénal, fibrome utérin, par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré.A EXPLORER • Surdosage en AVK (le plus souvent) : risque hémorragique dépendant du niveau d'anticoagulation +++ si INR >5

42. FDR liés au patient HD AVC HTA Cardiopathie évoluée Ins rénale, hépatique Cancer FDR liés au tt Intensité du tt (x1,4 par point d'INR) Stabilité ACG Durée d'exposition (+++ 3 premiers mois) TT associés FDR hémorragiques sous AVK

43. Quelle intensité d’Anticoagulation pour un meilleur rapport bénéfice/risque • Traitement de faible intensité: L’efficacité diminue rapidement quand l’INR s’éloigne de 2 Inefficacité pour INR < 1.5 • Traitement de forte intensité: Sécurité compromise pour INR >4

44. Risque d’hémorragie intracranienne et INR Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

45. Intensité d’anticoagulation et prévention du risque d’AVC dans la FA INR below 2.0 results in a higher risk of stroke Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

46. Contrôles d’INR supplémentaires si : • maladie intercurrente • troubles digestifs (vomissements, diarrhées) • introduction ou retrait de tout médicament associé • à chaque modification de posologie • Dans ces situations, contrôle de l’INR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement.

47. Surdosage sous AVK : comprendre • Rechercher une pathologie intercurrente • Evaluer l’observance • Automédication? • Changement thérapeutique • Si doute : contrôle +++

48. INR<5, pas de saignement Sauter la prochaine prise ou  la posologie (ou ne rien changer si INR peu élevé) (Gr2C) • INR 5-9, pas de saignement Sauter la prochaine prise, surveiller l’INR (réduction en 24h) puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible   Eventuellement 1 à 2 mg vit K per os si risque hémorragique élevé (Gr 2C) • INR>9, pas de saignement Arrêt de l’AVK  5 mg vit K per os, surveiller l’INR (réduction en 24-48h)   redonner de la Vit K si nécessaire +surveillance puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible (Gr 2C) • Saignement majeur Arrêt de l’AVK Vitamine K 10 mg IV lente Renouveler éventuellement la vitamine K Eventuellement PFC (Grade 1C) Surdosage sous AVK : CAT

49. Risque thrombotique de fond ayant indiqué le traitement AVK / risque hemorragique de l’acte Conduite thérapeutique Faible risque thrombotique Arrêt AVK J-4 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte) Risque thrombotique intermédiaire Arrêt AVK J-4 (+HBPM prophylactique depuis J-2 et post opératoire jusqu’à retour à l’INR cible) HBPM dose thérapeutique possible Risque thrombotique élevé Arrêt AVK J-4 (+HBPM curatif depuis J-2 et post op jusqu’à retour à l’INR cible) Risque de saignement faible Diminution de l’AVK à partir de J-4 pour INR 1.3-1.5 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte) Relais en cas de geste invasif

50. AVK et sujets âgés • Indications et contre indications • Efficacité du traitement +++ • Comorbidité++ • Interactions médicamenteuses • Age (<85) n’est pas une contre-indication aux AVK