Indications de la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences

1. Indications de la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences Christophe Guervilly - DESC réanimation médicale Marseille déc 04

2. introduction • L ’ initiation d ’ une antibiothérapie est fréquemment réalisée aux urgences. • Car prévalence élevée de la pathologie infectieuse communautaire. • Cependant, la prescription est souvent inadaptée… risques individuels et collectifs.

3. Classification de l’ urgence • Urgences infectieuses vraies: sepsis sévère , choc septique, méningite bactérienne, fièvre chez le neutropénique... • Urgences infectieuses relatives: pneumopathie (Fine I-II) infections urinaires non compliquées...

4. Difficultés diagnostiques • Chez la personne âgée: fréquence des tableaux cliniques atypiques, des circonstances (chute...): Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.

5. Choc, histoire naturelle d ’ un SIRS ? Prediction of shock in febrile medical patients with a clinical infection; Ailko W. J. 212 patients médicaux, avec T > 38.3 °C . 14 développent un choc pdt 7 j d’ observation. Analyse multivariées: indice associant l’ existence d’ une bactériémie, le pic de fqce respiratoire, le GCS le + bas, le compte leucocytaire, et la VS sont les facteurs + prédictifs de la survenue d ’ un choc septique. (VPP 100 %, VPN 98 %) 4 critères de SIRS: VPP 12 %, VPN 96 %.

6. Choc, histoire naturelle d’ un SIRS ? Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477 Étude prospective, ds services d’urgence, sur 2388 patients, avec suspicion d ’ infection et réalisation d ’ hémocultures.

7. Sepsis sévère et choc septique «  Intravenous antibiotic therapy should be started within the first hour of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained. » Grade E « Initial empirical anti-infective therapy should include one or more drugs that have activity against the likely pathogens (bacterial or fungal) and that penetrate into the presumed source of sepsis »    Grade D

8. Infections neuro-méningées(1)

9. Infections neuro-méningées(2) Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614 Etude rétrospective sur méningites aiguës bactériennes de l’ adulte, 01/90-03/02, > 16 ans, soit 123 cas. Objectifs: association entre le mortalité et les différents schéma thérapeutiques: délai administration de l ’ ATB et la séquence ATB/PL/TDM Résultats: † globale 13 %, pneumocoque ds 55.9 % des cas. Séquence la + fqte: ATB/TDM/PL (32.4%), puis TDM/PL/ATB(21.6%). ds 53.1 % ATB avt le transfert. « Door to ATB time » [ Me 3.75; δ 1.44-6.06]

10. Infections neuro-méningées(3)

11. Infections neuro-méningées(4)

12. Infections neuro-méningées(5) « bacterial meningitis is a neurologic emergency and appropriate therapy should be initiated as soon as possible after the diagnosis is considered to be likely. » Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284

13. Pneumonies communautaires(1) Meehan & al; JAMA 1997;278;2080-84 Étude rétrospective multicentrique aux EU sur 14069 patients > 65 ans hospitalisés pour pneumonie. Hypothèse: influences de 4 variables sur † à J30 délai de l ’ antibiothérapie- réalisation d ’ hémocultures avt les ATB, réalisation d ’ hémocultures ds les 24 h, oxygénothérapie ds les 24 1ères h. Résultats: un délai d ’ administration d ’ATB < 8 h odds ratio 0.85 [0.75-0.96]. Ainsi que la réalisation d’ hémocultures dans les 24 premières heures OR 0.9 [0.81-1.0] sont associés à un meilleur pronostic.

14. Pneumonies communautaires(2) Étude rétrospective sur 18209 patients > 65 ans admis pour pneumonie communautaire . entre juillet 98 et mars 99 au EU 13771 Ø ATB en préhospitalier, objectifs: délai de la mise eu route des ATB influence la † à J30,les réadmissions et la durée de séjour. Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; 637-44 < 4 h Cl: l ’ administration d ’ ATB ds les 4 h diminue la mortalité et la durée de séjour.

15. Pneumonies communautaires (3) « Antibiotic therapy should be initiated within 4 h (B-III). »

16. Splénectomie Green JB, J. Trauma 1986 ;26.999-1004 Étude prospective, 144 patients, splénectomie post- traumatique, suivit pdt 5 ans. 15 complications majeures ( 10.4 %):1 choc septique avec †, 1 méningite, 4 bactériémies, 1 endocardite, 5 pneumonies 44 complications mineures (30 %). † globale 7 %.

17. Splénectomie

18. Fièvre chez le neutropénique (1) • « Chez les granulopéniques, le risque infectieux est élevé, proportionnel à l'intensité et à la durée de la granulopénie. Les infections sont souvent d'évolution rapide et menacent la vie du patient » • Définitions : fièvre :T > 38.3 °C (101 °F) ou > 38 °C (104 °F) pdt > 1h voire apyrexie ds infections à Clostridium Sp. neutropénie: PNN < 500 C/mm3 ou < 1000 C/mm3 et baisse prévue > 500.

19. Fièvre chez le neutropénique (2) *

20. Fièvre chez le neutropénique (3) Durée prévisible neutropénie < 10 j critères d’exclusion:comorbidités associées, greffe de moelle ou de ç souches, HIV, γ, ATB< 7 j, infections sur cathéter, patient moribond.

21. Autres terrains • Anomalies congénitales ou acquises de l ’ immunité humorale. • Déficit en compléments. • Anomalies congénitales des fonctions leucocytaires. • Immuno-dépression cellulaire acquise, ( hémopathies malignes, transplantations, greffe MO, immunosuppresseurs).

22. Conclusion: la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences est dictée, • Par le gravité particulière de l’ infection. (sepsis sévère et choc septique) • Par la localisation de l’ infection (neuro-méningée). • Par le terrain sur lequel elle survient. ( neutropénique et asplénique)