TRACHEOTOMIE : Indications , techniques, résultats

1. TRACHEOTOMIE : Indications , techniques, résultats DESC Réanimation Médicale Dr Dizier Stéphanie 25/01/2010

2. Histoire Le saviez-vous ?

3. 1791 – Death of G. Washington A controversy, already !...

4. Histoire • Technique chirurgicale la plus ancienne : • Depuis plus de 3000 ans • Trachéotomie chirurgicale • 1909 : Chevalier Jackson • Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950 • épidémie de polyomyélite • 1957 : Sheldon = trachéotomie percutanée • 1985 : Ciglia = trachéotomie percutanée par dilatation

5. Indications • Indications trachéotomies diverses • sevrage VM, protection des voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques… • Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation • Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique

6. CHU 54% Hôpitaux non 38% universitaires n = 35 322 patients Enquête de pratique française en 2001 152 réanimations Blot et al. Chest, 2005. Enquête de pratique 2001 7,8% des patients trachéotomisés au cours du séjour Indications les + fréquentes de trachéotomie 95% 100% 80% Tous hôpitaux 60% 48% Réponse (%) 40% 20% 0% Echecd'extubation VM prolongée

7. Conférence de Consensus SRLF 1998: • On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée • Facteurs de risque de VM prolongée • Insuffisance respiratoire chronique décompensée • Pneumonie grave • Choc septique • Traumatisme thoracique ou crânien • Encéphalopathie • polyradiculonévrite

8. Les techniques PercutanéevsChirurgicale

9. Les différents Kits percutanés • Ciaglia, (Cook) • Seldinger, Dilatateurs multiples • Ciaglia, BlueRhino (Cook) • Seldinger, Un seul dilatateur « Rhino » • Griggs, (Portex) • Seldinger, « Forceps » • PercuTwist, (Rüsch) • Seldinger, « Tournevis » • Fantoni • Voie rétrograde

10. Percutanée, BlueRhinoR

11. Percutanée, BlueRhinoR

13. Percutanée, BlueRhinoR Fibroscope

14. Méthode de Fanconi

15. Griggs…Forceps

16. PercuTwist

17. Contre-indications trachéotomie percutanée • Instabilité du rachis cervical • Insuffisance respiratoire aiguë non contrôlée • Problème de coagulation • Situation d’urgence • Hypertension intra-crânienne

18. Quelle technique percutanée ?

19. Percutané vs chirurgical • Avantages théoriques de la technique Percutanée • Rapidité: < 10 min vs. 20-30 min • Pas de déplacement du malade • Moins de complications locales • Moins chère… • 4 méta-analyses ont comparé les techniques • Dulguerov, Crit Care Med 1999 • Cheng, Ann OtolRhinolLaryngol 2000 • Freeman, Chest 2000 • Higgins, Laryngoscope, 2007

20. Étude randomisée, 139 malades • 67 percut, 72 chir • Percutanée: • Plus rapide 17 vs 22 min • Moins de saignement 0% vs 8% • Pas de différence pour les complications infectieuses et les complications tardives

22. Les complications

23. Comparaisons techniques Percutanées • Peu de différence en terme de complications • BlueRhino semble être: • la plus rapide, • la plus simple, • celle qui entraîne le moins de « surdilatation » du puits de trachéotomie • La pression dans les voies aériennes pendant le geste est plus élevée pour BlueRhino vs. CriggsAmbesh, AnesthAnalg 02 • Le PercuTwistsemble présenter un taux supérieur de complications

24. Complications péri-opératoires • Graves • Décès 0 • ACR 1 • Pneumothorax 1 • Hémorragie 1 • Lésion paroi post 0 • Intermédiaire • Atélectasie 25 • Hypotension 16 • Extubation accidentelle 4 • Pneumomédiastin 2 • Hémorragie 0 • Inhalation 0 • Échec transitoire 2 • Mineure • Hémorragie 14 • Difficulté de canulation 5 • Emphysème sous-cutané 2 157 procédures percutanées par la technique de Ciaglia sur une période de 5 ans Trouillet, SRLF 2003

25. Emphysème, pneumothorax Fikkers, Chest 04 • 1 à 2% de pneumothorax et emphysème en moyenne

26. Lésions du mur postérieur • Dues à la ponction ou aux dilatateurs • Risque de pneumothorax, emphysème, fistule… • Importance du contrôle fibroscopique du geste • Risque moindre avec BlueRhino?

27. Complications à long terme • Complication la + grave: sténose trachéale • 2 à 50% selon séries et type de sténose • 1 à 5 % de sténoses sévères symptomatiques (>50%) • Souvent en rapport avec • Une ponction haute cricoidienne • Une fracture d’un ou plusieurs anneaux • Autres complications • Changement de tonalité de la voix • Paralysie des cordes vocales • Non fermeture du puits de trachéotomie

28. Étude scannographique • Norwood, Ann Surg 2000 • 2% de lésions sévères symptomatiques sur 48 patients évalués

29. Quand ? Bénéfice ?

30. Cohortes rétrospectives

31. Project Impact • 43.976 patients ventilés • 2.473 trachéotomies • 5.6% • Survie: • 78.1 vs 71.7%, p<.05 • En faveur Trach Médiane 9 jours

32. 5,081 patients on MV for >12 hrs • 546 patients (10.7%) had a tracheostomy • Median Time 12 days (7–17) • Tracheostomy independently related with ICU survival • OR, 2.22; 95% CI, 1.72–2.86. • After adjustment for other variables • Mortality in the hospital similar • 39% vs. 40%, p 0.65

35. Essais prospectifs

38. 2005 Mortalité

39. 2005 Durée de VM

40. Etude randomisée , multicentrique • Trachéotomie précoce < 4 j vs tardif > 10j • Critère inclusion : VM > 7 j • Critère principal: Mortalité à J30 • Résultats ( bientôt ! ) : non significatif

41. Trachéotomie et mortalitéEssais thérapeutiques randomisés contrôlés publiés * Trachéotomie possible après J14

42. Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ? * Trachéotomie possible après J14

43. Conclusion • Comment ? Percutanées ou chirurgicales ? • en fonction des habitudes de service • Pour qui ? • Patients "insevrables" du respirateur (alternative VNI à discuter au cas par cas) • Patients avec troubles de déglutition, toux inefficace • Patients comateux , obstruction des VAS, critères de réintubation difficile • Quand ? • approche anticipatoire ? • Pas de critères prédictifs de la durée de ventilation invasive • Problème de la limitation des soins • Ventilation prolongée > 30 j Conférence de consensus SRLF

44. Je vous remercie de votre attention