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1. Die CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie: Ist eine Operation immer alternativlos? Dr. med. H.-H. Capelle | Dr. med. Dr. h.c. S. Babacan | Dr. med. S. Henne Dr. med. T. Riegel | Dr. med. J. Rohlfs | Dr. med. Dr. h.c. V. Urban Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Seligenstadt - Langen - Darmstadt

2. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Einleitung • die periradikuläre Therapie (PRT), die Facettengelenkinfiltration und die Iliosakralgelenksblockade (ISG) dienen in der Schmerzausschaltung bei chronischen Rücken-, Nacken- oder Nervenschmerzen • bei der CT - gesteuerten Schmerztherapie wird CT navigiert eine Kanüle an den vermeintlichen Ort der Schmerzentstehung herangeführt und die Medikament direkt an dieser Stelle injiziert

3. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Einleitung • durch die hohe Präzision der Injektion, werden die Ergebnisse der nichtoperativen Schmerztherapie mit diesem Verfahren deutlich verbessert • die präzise Applikation der Medikamente erlaubt eine diagnostische Lokalisation und damit die Möglichkeit der topographischen Diagnostik • insbesondere können Patienten erfolgreich behandelt werden, die mit klassisch konservativen Methoden keine Besserung ihrer Schmerzsymptomatik erfuhren • steigende Bedeutung der CT-gesteuerten Schmerztherapie bei der ambulanten Behandlung • Erfahrungen aus einem großen Patientenkollektiv • Alternative Behandlung vor/anstelle einer Operation ?

4. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Patienten und Methodik • CT-gesteuert, 3-4 Infiltrationen, Zeitraum 3-4 Wochen • Outcome: Visual analogue scale • Kontrolle nach 2 Infiltrationen (VAS) • Lokalanästhetikum und Glucocorticoid • Physiotherapie • ev. Thermodenervation bei positivem Ergebnis

5. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Patienten und Methodik Anamnese/Schmerzlokalisation/Bildgebung 1. CT-gesteuerte Infiltration 3. CT-gesteuerte Infiltration 2. CT-gesteuerte Infiltration 1. Kontrollgespräch Abbruch/Operation ? Operation ? Operation ? timeline 2. Kontrollgespräch ev. erneute Infiltration Thermodenervation/Operation Thermodenervation/Operation Abschlussgespräch

6. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Patienten und Methodik Wann CT-gesteuerte Schmerztherapie ? I  cervicales/lumbales Facettensyndrom II  PRT zur Lokalisation bei mehrsegmentaler Degeneration (HWS/LWS) III  Bandscheibenvorfall (cervical/lumbal) ohne Paresen IV  Spondylolisthesis mit Facettenschmerz Überschneidung der einzelnen Patientengruppen

7. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Patienten und Methodik Fallbeispiel • extra-/intraforaminaler Vorfall LWK 4/5 • keine Parese, PSR leicht abgeschwächt • VAS 6

8. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Patienten und Methodik Fallbeispiel • Spondylolisthesis Meyerding Grad I • mehrfache Knieoperationen (7x bds.) • Adipositas permagna • VAS 7 • chronische Lumbagobeschwerden

9. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Patienten und Methodik Fallbeispiel • cervicale Schmerzen • Brachialgien einseitig, Dermatom nicht eindeutig zuordbar • Keine Paresen • MRT der HWS: mehrsegmentale Veränderungen/Foramenstenosen • topographische Diagnostik

10. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Ergebnisse - Patienten • Erfahrungen in der Behandlung von 2132 Patienten, die bei unterschiedlichen Indikationen von 2009 bis 2013 eine CT-gesteuerte Schmerztherapie mit seriellen Infiltrationen erhalten haben • 330 Patienten erhielten in diesem Zeitraum im zeitlichen Abstand mehrfach eine CT-gesteuerte Schmerztherapie • 585 Patienten erhielten aufgrund cervicaler Beschwerden die Therapie, 57 Patienten bei Beschwerden, die der Brustwirbelsäule zugeordnet wurden • 1094 Patienten erhielten bei klinisch cervicalen/lumbalen Facettensyndrom die CT-gesteuerte Schmerztherapie • 268 Patienten erhielten bei klinischem Verdacht auf eine ISG Syndrom eine Blockade des ISG • eine PRT zur topographischen Lokalisation der Schmerzursache wurde bei 440 Patienten durchgeführt • 210 Patienten erhielten eine Schmerztherapie bei bestehenden Rückenschmerzen aufgrund einer Spondylolisthesis

11. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Ergebnisse HWS BWS ISG PRT Sp. OP mehrfach

12. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Ergebnisse I allgemein ... • insgesamt traten Nebenwirkungen sehr selten auf meist in Form von Glucocorticoidüberempfindlichkeiten • Infektion oder Blutung wurde in keinem Fall beobachtet • die Prozedur wird von den Patienten meist als wenig schmerzhaft empfunden

13. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Ergebnisse II • bei ca. 75% der Patienten mit cervicalen/lumbalen Facettenschmerz führte die Behandlung zu einer moderaten bis guten Besserung der Beschwerden (cervical < lumbal) • VAS: prä 7, sechs Wochen 3, drei Monate 4 • bei diesen Patienten anhaltender Effekt der Infiltrationen im Bereich von einigen Monaten • bei ca. 69% Thermodenervation im Verlauf • bei klinisch eindeutigem ISG Syndrom, erbrachte die Infiltration in ca. 85% eine Besserung der Beschwerden

14. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Ergebnisse III • Besserung der Lumboischialgien bei cervicalen/lumbalen Bandscheibenvorfällen in ca. 70% der betreffenden Patienten • Abbruch wegen starker Schmerzen oder bei Persistenz auch nach Intervall dann operative Behandlung • bei 526 Patienten (cervical und lumbal) erfolgte nach topographischer Lokalisation und entsprechender Indikation bzw. Abbruch/Persistenz eine Operation in Höhe des identifizierten Segmentes

15. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Ergebnisse IV • bei ca. 80% der Patienten mit einer Spondylolisthesis und Rückenschmerzen/Beinschmerzen, konnte die Spondylodese zunächst vermieden werden • im Verlauf bei wieder zunehmenden Beschwerden zunächst Thermodenervation • es erfolgte bei 75% dieser Patienten im Verlauf eine Thermodenervation

16. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie Diskussion • die CT-gesteuerte Schmerztherapie ist ein microinvasives, sehr risikoarmes Verfahren zur Behandlung von Schmerzen unterschiedlicher Ursache und Lokalisation an der Wirbelsäule • die Methode stellt eine sinnvolle Therapieoption vor oder anstelle einer möglichen Operation dar • die CT gesteuerte Schmerztherapie dient bei multisegmentalen Degenerationen der topographischen Diagnostik • die Methode hilft, Operationen an der Wirbelsäule zu vermeiden oder zumindest in ihrer Ausdehnung zu focusieren

17. CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie ... was noch offen bleibt • Auswertung der Patienten mit einer Spondylolisthesis, Verlauf, OP etc. • Korrelation des Grades der degenerativen Bandscheibenveränderungen/Facettengelenksveränderungen mit dem Effekt der Therapie ? • Sollte einer Spondylodese immer eine CT-gesteuerte Schmerztherapie/Thermodenervation vorausgehen ?