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Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna Insegnamento di Nefrologia Ipertensione 3 PowerPoint PPT Presentation


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Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna Insegnamento di Nefrologia Ipertensione 3 Prof. Giorgio La Villa . Ipertensione: conseguenze. Aumento della gittata cardiaca Aumento delle resistenze periferiche su base funzionale

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Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna Insegnamento di Nefrologia Ipertensione 3

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Presentation Transcript


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Università degli studi di Firenze

Dipartimento di Medicina Interna

Insegnamento di Nefrologia

Ipertensione 3

Prof. Giorgio La Villa


Ipertensione conseguenze

Ipertensione: conseguenze

  • Aumento della gittata cardiaca

  • Aumento delle resistenze periferiche su base funzionale

  • Alterazioni vascolari di tipo strutturale

    • Aterosclerosi

    • Ipertrofia e perdita di elasticità delle grandi arterie (riduzione della compliance vascolare)

    • Alterazioni delle arteriole di resistenza:

      • Rimodellamento vascolare

      • Arteriolosclerosi ialina

      • Arteriolosclerosi iperplastica – Necrosi fibrinoide

    • Rarefazione del microcircolo


Complicanze dell ipertensione 1 complicanze dirette o ipertensive

Complicanze dell’ipertensione 1Complicanze dirette o ipertensive


Complicanze 2 indirette o aterosclerotiche

Complicanze 2 - Indirette o aterosclerotiche


Complicanze indirette o aterosclerotiche fattori di rischio cardiovascolare

Complicanze indirette o ateroscleroticheFattori di rischio cardiovascolare

(§) correggibile


Valutazione del rischio cv nell iperteso

Valutazione delrischio CV nell’iperteso


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Severità della P.A.

Altri fattori di rischio e storia della malattia

Normale

PAS 120-129

o PAD 80-84

Normale

Alta

PAS 130-139

o PAD 85-89

Grado 1

PAS 140-159

o PAD 90-99

Grado 2

PAS 160-179 o PAD 100-109

Grado 3

PAS 180

o PAD  110

Nessun altro fattore di rischio

Rischio nella media

Rischio nella media

Rischio aggiuntivo basso

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo

elevato

1-2 fattori di rischio

Rischio aggiuntivo basso

Rischio aggiuntivo basso

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo molto elevato

3 o più fattori di rischio o TOD o diabete

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Condizione Clinica Associata

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Linee Guida ESH-ESC


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Fattori di rischio

Linee Guida ESH-ESC


Danno d organo

Linee Guida ESH-ESC

Danno d’organo


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Linee Guida ESH 2003

Identificazione del danno d’organo nell’ipertensione

Organo

Condizione

Indagini

Cuore

Ipertrofia del ventricolo sinistro

ECG, Ecocardiogramma

Arterie di grosso calibro

Ispessimento della parete arteriosa (IMT della carotide  0.9 mm) o placca aterosclerotica

Ultrasonografia

Creatinina Serica 1.3-1.5 (M); 1.2-1.4(F) mg/dl

30-300 mg/24 h; ACR 2.5mg/mmol (M)  3.5 mg/mmol (F)

Disfunzione renale lieve

Microalbuminuria

Rene

J Hypertens 21; 1011-53, 2003


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Criteri ECG di ipertrofia ventricolare sinistra

Linee guida ESH-ESC

Giugno 2003

Sensibilità 34% Specificità 93%

Indice di Sokolow-Lyon = (SV1 + RV5 o 6) > 38 mm

Indice modificato di Cornell = (RaVL+SV3) > 2440 mm* ms


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Diagnostica ecocardiografica dell’IVS (LVMI ≥ 125g/m2 m, ≥ 110 g/m2 f)

LV mass cubo (g)= 1.04 x [(SID + DTD + PPD)3 - (DTD)3]

M Mode

Convenzione ASE

LV mass = 0.8 x (LV massa cubo) + 0.6

CW

RV

IVS

LV

PVW

ECG

BMode: asse corto parasternale durante la diastole

RV

LV

{

}

IVSd

Setto ventricolare

LVIDd

Corde tendinee

Endocardio

}

{

PWTd

Parete posteriore del LV

Epicardio


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Linee Guida ESH 2003

Identificazione del danno d’organo nell’ipertensione

Organo

Condizione

Indagini

Cuore

Ipertrofia del ventricolo sinistro

ECG, Ecocardiogramma

Ispessimento della parete (IMT della carotide > 0.9 mm) o placca aterosclerotica

Arterie di grosso calibro

Ultrasonografia

Creatinina Serica 1.3-1.5 (M); 1.2-1.4(F) mg/dl

30-300 mg/24 h; ACR 2.5mg/mmol (M)  3.5 mg/mmol (F)

Disfunzione renale lieve

Microalbuminuria

Rene

J Hypertens 21; 1011-53, 2003


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Ultrasonografia carotidea

  • Ispessimento medio-intimale

  • Placca

  • Area cross-sectional

    (CSA-IMT=*IMT+(IMT+D)

  • Geometria carotidea

D

IMT


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Linee Guida ESH 2003

Identificazione del danno d’organo nell’ipertensione

Organo

Condizione

Indagini

Cuore

Ipertrofia del ventricolo sinistro

ECG, Ecocardiografia

Arterie di grosso calibro

Ispessimento della parete arteriosa (IMT della carotide  0.9 mm) o placca aterosclerotica

Ultrasonografia

Creatinina Serica 1.3-1.5 (M); 1.2-1.4(F) mg/dl

30-300 mg/24 h; ACR 2.5mg/mmol (M)  3.5 mg/mmol (F)

Disfunzione

renale lieve

Microalbuminuria

Rene

J Hypertens 21; 1011-53, 2003


Creatininemia mg dl e rischio cv nell ipertensione

Creatininemia (mg/dl) e rischio CV nell’ipertensione

Q4 creat. s.  1.18

Q1creat. s.  0.94

Q2creat. s. 0.95-1.04

Q3creat. s. 1.05-1.17

1

4

Q1

0.9

3

Q2

p < 0.05 Q1vsQ4

0.8

Q3

Sopravvivenza senza eventi Cv

(%) Eventi CV per paziente-anno

0.7

2

0.6

1

2

3

4

1

Q4

0.5

N= 1829, p < 0.003 con il test log-ranghi

0

0

0

2

10

4

6

8

Quartili di creatinina sierica

Follow-up, anni

Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001


Microalbuminuria

AER(velocità di escrezione dell’albumina)tutta la notte o 24 ore

20-200 g/min

cioè

30-300 mg/24 ore

ACR

(rapporto Albumina/Creatinina)

2.5-25 mg/mmol

Albuminuria occasionale (spot)

20-150 mg/L

Microalbuminuria


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Condizioni cliniche associate o diabete mellito

Per la strati-

ficazione

del rischio,

il diabete

ha lo stesso

significato

del danno

d’organo


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Stratificazione del rischio CV

Severità della P.A.

Altri fattori di rischio e storia della malattia

Normale

PAS 120-129

o PAD 80-84

Normale

Alta

PAS 130-139

o PAD 85-89

Grado 1

PAS 140-159

o PAD 90-99

Grado 2

PAS 160-179 o PAD 100-109

Grado 3

PAS 180

o PAD  110

Nessun altro fattore di rischio

Rischio nella media

Rischio nella media

Rischio aggiuntivo basso

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo

elevato

1-2 fattori di rischio

Rischio aggiuntivo basso

Rischio aggiuntivo basso

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo molto elevato

3 o più fattori di rischio o TOD o diabete

Rischio aggiuntivo moderato

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Condizione Clinica Associata

Rischio aggiuntivo elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Rischio aggiuntivo molto elevato

Linee Guida ESH-ESC


Rischio aggiuntivo nell iperteso

Rischio aggiuntivo nell’iperteso


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Gruppo di rischio

PA basaleA B C

PAS/PAD, mmHg

130-139/85-89 486 36 21

140-159/90-99 273 27 18

>160/>100 34 12 11

Effetti della riduzione della PA sul rischio CV

Effetto di una riduzione di PAS pari a 12 mmHg sul numero di pazienti da trattare (NNT) per prevenire 1 evento CV in un periodo di 10 anni sulla base del valore basale di pressione e del rischio cardiovascolare secondo JNC VI (A: basso; B: moderato; C: elevato) in 12696 pazienti partecipanti allo studio NHANES I.

Modificato da Ogden LG et al., Hypertension 2000.


Approccio al paziente iperteso 1 obiettivi della valutazione

Approccio al pazienteiperteso:1. obiettivi della valutazione


Approccio al paziente iperteso

Approccio al paziente iperteso

  • Stabilire la presenza dell’ipertensione arteriosa (cioè di un aumento cronico della PA) e deter-minarne il grado, anche per potere poi valutare gli effetti del trattamento (farmacologico e non)

  • Identificare la causa dell’ipertensione

  • Identificare la presenza e l’entità del dannod’organo legato all’ipertensione

  • Identificare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare e valutare il rischio globale

  • Stabilire l’esistenza di condizioni cliniche associate o comunque di fattori che possono orientare le scelte terapeutiche (in positivo o in negativo)


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Stabilire l’esistenza dell’ipertensione

  • Tecnica di misurazione adeguata

  • Considerare la variabilità della pressione

    • durante il giorno

    • nel lungo periodo


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Misurazione PA

Raccomandazioni WHO – ISH – ESH -ESC


Fattori che influenzano la misurazione della pa 1 paziente

Fattori che influenzano la misurazione della PA1. PAZIENTE

Pseudoipertensione: sclerosi e calcificazione

della parete arteriosa che rende il vaso

non compressibile


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Fattori che influenzano la misurazione della PA2. Ambiente, apparecchiatura, esaminatore


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

bracciale


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Variabilità della pressione arteriosa


Diagnosi di ipertensione

Diagnosi di ipertensione

  • Poiché la pressione arteriosa è caratterizzata da larghe variazioni spontanee, la diagnosi di ipertensione si deve basare si misurazioni multiple, ottenute in numerose occasioni, separate fra loro (WHO – ISH, ESH – ESC)

  • La diagnosi è basata sulla media di due o più misurazioni effettuate correttamente in ciascuna di due o più visite successive (JNC VII)

  • La diagnosi si basa sulla misurazione della PA nello studio del medico (PA clinica), metodiche alternative (ABPM, automisurazione) sono utili in casi particolari

  • Qualora si usino metodiche alternative, ricordare che i valori normali sono diversi (ESH – ESC):

    • Misurazione classica > 140 e 90 mmHg

    • ABPM (24 ore) > 125 e 80 mmHg

    • automisurazione > 135 e 85 mmHg


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Monitoraggio ambulatoriale della PA (ABPM)

I risultati dell’ABPM sono più validi di quelli della misurazione

tradizionale come dati predittivi di eventi CV


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

ABPM – profilo normale – notare il ritmo circadiano


Abpm valori normali esh

ABPM valori normali ESH


Abpm altri parametri significativi

ABPM – altri parametri significativi

  • Presenza – assenza del ritmo circadiano

    (a parità di valori pressori medi, l’assenza del ritmo circadiano comporta una prognosi peggiore)

  • Variabilità della pressione

  • Carico pressorio globale

  • Entità dell’incremento pressorio al risveglio


Caratteristiche principali della ipertensione da camice bianco

Caratteristiche principali della“ipertensione da camice bianco”

  • pressione arteriosa nello studio del medico (“clinica”) elevata secondo i criteri ESH-ESC

  • pressione domiciliare < 140/90 mmHg in almeno due occasioni

  • ABPM normale

  • assenza di danno d’organo


Significato

Significato

Anche se l’ipertensione da camice bianco non è una condizione “normale”, i risultati di studi longitudinali hanno chiaramente dimostrato che il rischio cardiovascolare è minore nei pazienti con ipertensione “da camice bianco” che in quelli ipertesi anche all’ABPM, anche dopo aver corretto i dati per i fattori di rischio associati. Quando la pressione diurna è minore di 130 ed 80 mmHg, l’incidenza di malattie CV non è diversa fra la popolazione dei normotesi e quella dei soggetti con ipertensione “da camice bianco”

ESH-ESC


Ipertensione mascherata

ipertensione “mascherata”

L’ipertensione “mascherata” è una condizione caratterizzata da una PA “clinica” normale, confermata ripetutamente, ma con un profilo ABPM caratterizzato da ipertensione diurna.

Dati preliminari suggeriscono che questa condizione si associa a danno d’organo maggiore di quello che si osserva nei pazienti che sono sempre normotesi


Diagnosi eziologica

Diagnosieziologica


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Ipertensione

Da cause note

o secondaria

(5%)

Primaria

o “essenziale”

(95%)


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Eziologia 1


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Eziologia 2


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Eziologia 3

Farmaci responsabili di ipertensione:

contraccettivi orali, carbenoxolone, liquirizia, steroidi,

spray nasali, eritropoietina, ciclosporina, tacrolimus,

cocaina, anfetamine


Approccio al paziente iperteso 2 aspetti clinici

Approccio al pazienteiperteso:2. aspetti clinici


Approccio al paziente 2

Approccio al paziente 2

  • Anamnesi (familiare, fisiologica,

    patologica)

  • Esame obiettivo

  • Esami di laboratorio e strumentali


Anamnesi 1

Anamnesi 1

L'anamnesi dovrebbe mirare a definire:

  • La durata ed i livelli di ipertensione

  • La presenza di una storia familiare di ipertensione, coronaropatie premature, ictus, dislipidemia, diabete, malattie renali;

  • Eventuali sintomi di coronaropatia, insufficienza car-diaca, malattie cerebrovascolari, vascolari periferiche o renali, diabete mellito, dislipidemia, altre condizioni di comorbilità, gotta, disfunzione sessuale;

  • Sintomi suggestivi di ipertensione secondaria;

  • Peso corporeo (e sue variazioni), attività fisica nel tempo libero, abitudine al fumo, consumo di sodio, alcool, grassi saturi e caffeina;


Anamnesi 2

Anamnesi 2

  • Tutti i medicamenti prescritti ovvero verso cui il paziente ha controindicazioni, l’uso di alcool, rimedi in erbe, farmaci illeciti

  • Risultati ed effetti avversi della terapia (ipotensiva e non)

  • Eventuali fattori psicosociali ed ambientali che possono influenzare il controllo dell'ipertensione.

    I sintomi ritenuti “caratteristici” dell’ipertensione (cefalea, vertigini, ronzii auricolari, episodi lipotimici) si possono verificare, all’incirca con la stessa frequenza, anche nei soggetti normali


Esame obiettivo 1

Esame obiettivo 1

L'esame obiettivo deve includere:

  • Due o più misurazioni della PA (separate da 2 minuti di intervallo) a paziente seduto o supino, quindi una misurazione a paziente in piedi per almeno 2 minuti;

  • Una misurazione della PA nel braccio contro-laterale (se le misure sono diverse, deve essere considerata valida quella più alta);

  • La misurazione di altezza, peso corporeo e circon-ferenza addominale;

  • L’esame del fundus (retinopatia ipertensiva);

  • L’esame del collo (alterazioni carotidee o tiroidee);


Esame obiettivo 2

Esame obiettivo 2

  • L’esame del cuore (anormalità di frequenza e ritmo, aumento di volume, itto, clicks, soffi, terzo e quarto tono);

  • L’esame dei polmoni (rantoli e broncospasmo);

  • L’esame dell'addome (alterazioni della cute, dei reni, masse, pulsazioni aortiche anormali);

  • L’esame delle estremità (pulsazioni delle arterie periferiche, alterazioni cutanee, edema);

  • L’esame neurologico.


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Esame obiettivo

raccomandazioni ESH – ESC


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Esami di routine

raccomandazioni ESH – ESC, 2003


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Esami raccomandati e speciali

raccomandazioni ESH – ESC, 2003


Indagini strumentali

INDAGINI STRUMENTALI

ELETTROCARDIOGRAMMA

  • Segni di ipertrofia ventricolare sinistra

    • aumento dell'ampiezza delle onde S (precordiali destre) e delle onde R (precordiali sinistre)

    • alterazioni del tratto ST-T da "sovraccarico ventricolare": depressione asimmetrica del tratto ST ed inversione dell'onda T

    • deviazione assiale sinistra

    • segni di ingrandimento atriale sinistro: onda P > 0,12 sec, spesso bifida, bifasica (positiva-negativa) in V1

  • Segni di ischemia cardiaca


Indagini strumentali 2

Indagini strumentali 2

ECOCARDIOGRAMMA

  • Ipertrofia ventricolare sinistra

  • Dilatazione del bulbo aortico - insufficienza aortica

  • Disfunzione/insufficienza ventricolare sinistra diastolica e/o sistolica

  • Ipo-acinesia della parete ventricolare


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

La ricerca di cause secondarie di ipertensione non può essere

estesa all’intera popolazione degli ipertesi, ma deve essere

limitata a casi selezionati, in modo da accrescere la probabi-

lità a priori che la popolazione da testare abbia la malattia


Valutazione diagnostica di ipertensione secondaria indicazioni

Valutazione diagnostica diipertensione secondaria: indicazioni

  • Pazienti di età inferiore ai 30 anni

  • Pazienti anziani con ipertensione di recente insorgenza

  • Pazienti nei quali la storia, l'esame obiettivo o il risultato degli esami di routine suggeriscono la presenza di una ipertensione secondaria

  • Pazienti che non presentano una risposta soddisfacente alla terapia

  • Pazienti che presentano un improvviso incremento dei valori pressori


Terapia

Terapia


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Obiettivi terapeutici (ESH – ESC, 2003)


Strumenti terapeutici

Strumenti terapeutici

  • variazione dello stile di vita

  • farmaci ipotensivi

  • altri strumenti, farmacologici e non, rivolti al trattamento degli altri fattori di rischio e/o delle comorbidità


Universit degli studi di firenze dipartimento di medicina interna insegnamento di nefrologia

Principi di terapia (ESH – ESC, 2003)


Modificazioni dello stile di vita

Modificazioni dello stile di vita


Farmaci ipotensivi

Farmaci ipotensivi

  • diuretici

  • β-bloccanti

  • calcio-antagonisti

  • ACE inibitori

  • antagonisti dell’angiotensina II (AII-bloccanti)

  • alfa-bloccanti

  • altri: vasodilatatori, clonidina, ecc. (usati raramente)


Scelta del farmaco

Scelta del farmaco


Scelta del farmaco1

Scelta del farmaco


Compelling indications for individual drug classes

Compelling Indications for Individual Drug Classes


Compelling indications for individual drug classes1

Compelling Indications for Individual Drug Classes


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JNC VII


Condizioni particolari

Condizioni particolari

  • paziente anziano

  • paziente diabetico

  • paziente nefropatico

  • donna in età fertile

  • donna in gravidanza


Non compliance

non compliance

  • 1/3 dei pazienti prende i farmaci secondo prescrizione

  • 1/3 dei pazienti prende solo alcuni farmaci

  • 1/3 dei pazienti non prende alcun farmaco

    Conseguenze (dati USA – JNC 7)

  • 10% dei ricoveri in ospedale (costo stimato

    $ 15.000.000.000/anno)

  • 30% dei ricoveri in ospedale nei pazienti di età > 65 anni)

  • 125.000 morti all’anno


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