Istituto di Anestesia e Rianimaziome Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

1. Istituto di Anestesia e RianimaziomeUniversità degli Studi di Roma “Tor Vergata”

2. Argomenti della discussione • Definizione di Anestesia generale • Valutazione preoperatoria • Componenti dell’anestesia • Farmaci • Monitoraggio non invasivo • Presidi per la gestione delle vie aeree

3. Anestesia generale Modificazione farmaco indotta del comportamento e della percezione: Perdita di coscienza Amnesia Analgesia Immobilità Attenuazione delle risposte neurovegetative agli stimoli dolorosi

4. Valutazione preoperatoria Permette la valutazione clinica del paziente e l’elaborazione di un piano anestesiologico adeguato basandosi su: Rivalutazione della cartella clinica Anamnesi ed esame del paziente cardiopatie, ipertensione,patologie polmonari, patologie dismetaboliche,renali, difetti della coagulazione,disturbi muscoloscheletrici, deficit neurologici Aquisizione degli esami e consulenze specialistiche

5. Esame obiettivo preanestesiologico Valutazione delle vie aeree • Distanza tireomentoniera • Capacità nella flesso-estensione del capo • Apertura della bocca Sistema cardiovascolare • Pressione arteriosa • Ascultazione del cuore • Polsi periferici • Presenza di fattori di rischio che aumentano la probabilità di coronaropatie

6. Esame obiettivo preanestesiologico Sistema respiratorio Esame obiettivo, Rx torace Sistema nervoso Valutare la presenza di patologie centrali e periferiche che inducono la modificazione della condotta anestesiologica

7. Valutazione preanestesiologica Esami e consulenze specialistiche Emocrono completo Elettroliti ( Na, Ca,K, Cl, Mg,P ) Prove della coagulazione ( PT,PTT,INR,) Glicemia ,Azotemia, Creatinina, Transaminasi, Colinesterasi,LDH,Protidogramma… Test di gravidanza Markers epatici Esame della urine

8. Valutazione preanestesiologica • Diagnostica strumentale : Ecg Rx torace Indagini di approfondimento PFR Emogasanalisi Ecocardiogramma test ergometrico

9. Valutazione preanestesiologica Classificazione della Società Americana Anestesisti Classe ASA Stato di Malattia 1 Nessun disturbo organico fisiologico, psichico 2 Patologia lieve o moderata più o meno correlata con l’intervento chirurgico 3 Patologia sistemica grave più all’intervento chirurgico 4 Patologia sistemica grave pericolosa per la sopravvivenza con o senza intervento 5 Paziente moribondo con scarsa possibilità di vita con o senza l’intervento chirurgico

10. Trattamento preoperatorio • Argomenti da discutere durante il colloquio preoperatorio Rivalutare la storia clinica con il paziente Patologie coesistenti Terapia farmacologica in atto Precedenti esperienze anestesiologiche Descrivere le tecniche anestesiologiche e rischi associati Descrivere la sala operatoria la durata ipotetica dell’intervento Descrivere la condotta per il trattamento del dolore post-operatorio

11. Trattamento preoperatorio Obiettivi della premedicazione farmacologica • Sollievo dell’ansia • Sedazione • Amnesia • Analgesia • Riduzione delle secrezioni delle vie aeree • Prevenzione della risposta neurovegetativa • Effetti antiemetici • Facilitazione dell’induzione • Profilassi delle reazioni allergiche

12. Farmaci utilizzati per la premedicazione • Sedativi Diazepam Midazolam • Anti rH2 Ranetidina • Anticolinergici Atropina • Antiemetici Ondasertron,Metoclopramide • Antibiotici • Antiistaminici

13. Determinati nella scelta del farmaco e della dose Età e peso del paziente Classificazione dello stato fisico ASA Livello di ansia Tolleranza ai farmaci depressivi Allergie a farmaci Chirurgia generale/emergenza Pazienti ambulatoriali/ricoverati

14. Componenti dell’Anestesia Ipnosi Analgesia Miorisoluzione Protezione dai riflessi neurovegetativi

15. Fasi dell’anestesia • Induzione • Mantenimento • Risveglio

16. Anestetici endovenosi • Ipnotici-sedativi(propofol, TPS) • Analgesici (oppioidi) • Curari (atracurio, cisatracurio,vecuronio)

17. Caratteristiche ideali di un anestetico endovenoso • Stabilità in soluzione • Assenza di dolore all’iniezione o da stravaso • Bassa tendenza al riliascio di istamina • Rapido onset • Metabolismo rapido e metaboliti inattivi • Ridotti effetti cardiovascolari o respiratori • Diminuzione del flusso/metabolismo cerebrale • Ritorno rapido alla coscienza • Assenza di effetti collaterali al risveglio(nausea vomito delirio cefalea)

18. Benzodiazepine • Le BZD di interesse anestesiologico Diazepam Lorazepam Midazolam Uso prevalente nella preparazione anestesiologica per le loro caratteristiche sedative ansiolitiche anmesiche

19. BZD • Le BDZ provocano diminuzione del metabolismo basale • NON hanno effetto protettivo • Potenti anticonvulsivanti • Depressione respiratoria dose-dipendente potenziato dalgi oppioidi • Hanno antagonista specifico FLUMAZENIL

20. BZD • Diazepam:insolubile in acqua metabolismo epatico, metaboliti attivi che prolungano l’effetto sedativo, emivita lunga • Lorazepam: insolibile in acqua metabolismo epatico metaboliti non attivi emivita lunga • Midazolam: idrosolubile, pH fisiologico viene riarrangiato e diviene liposolubile, emivita breve si poù usare in infusione continua

21. Propofol • Composto alchilfenoico • Insolubile in acqua emulsionato con uovo-lecitina come soluzione all’1% • Eliminato dal compartimento cemtrale per via epatica eliminato dall’emuntorio renale, ulteriore via di eliminazioneè quella polmonare • Dose per l’induzione1,5-2,5mg/Kg ev la velocità dell’infusione continua 100-200μgr/Kg/min per l’ipnosi • Esercita la sua azione interagendo con il GABA neurotrasmettitore inibitorio, diminuendo la dissociazione di questo dal sito recettoriale, con conseguente iperpolarizzazione di membrana prolungata.

22. Propofol • Può indurre dolore all’iniezione (aggiungere 1 ml di lidocaina) • Provoca senso di benessere ed euforia • Riduce il metabolismo basale • Riduce la PIC • Riduce il flusso cerebrale • Riduce la P.A. • Provoca depressione respiratoria dose-dipendente • Attività anticonvulsivante • Attività antiemetica • Diminuisce il prurito dato dagli oppioidi • Non provoca ipertermia maligna

23. Oppioidi • Farmaci naturali o di sintesiche si legano ai morfinici μ. • Agiscono come agonisti agonisti-antagonisti-antagonisti • Altamente selettivi per i loro recettori accoppiati a proteiniG, che regolano l’attività dell’adelilato ciclasicon conseguente modificazione dei canali ionici per il K da cui lìinibizione al rilascio di neurotrasmettitore e iperpolarizzazione delle membrane cellulari

24. Oppioidi • Le proprietà fisiche quali la liposolubilità e il legame co le proteine plasmatiche (albumina e αglicoproteina acida),ilgrado di ionizzazione a pH fisiologico modificano la farmacocinetica e la farmacodinamica • Metabolismo epatico con produzione di metaboliti attivi che vengono eliminati per via renale,presente ma meno importante eliminazione biliare.

25. Morfina • La morfina mima gli effetti degli oppioidi endogeni agendo da agonista sui recettori centrali μ¹e periferici μ² • Minima dose efficace per l’analgasia post-operatoria10-15 mg in bolo • Rilascio di istamina

26. Fentanyl • Potenza 50-100 volte più della morfina • Riduca la MAC degli anestetici volatili • In anestesia si usa al dosaggio di 25-50μ/Kg ev

27. Sufentanil • Agonista 10-15 volte più potente del fentanil • Diminuizione dose dipendente della MAC • Dose all’induzione 0,3-1μg/Kg prima della laringoscopia

28. Remifentanil • Agonista dei recettori per gli oppioidi ultra breve • La somministrazione è l’infusione continua • Dosaggio 2μg/Kg

29. Effetti degli agonisti oppioidi • SNC( encefalo e midollo spinale) Analgesia Sedazione Euforia Depressione respiratoria Nausea e vomito Prurito Miosi Depressione del riflesso della tosse Rigidità della muscolatura scheletrica Mioclonie

30. Effetti degli agonisti oppiodi • Apparato gastroenterico Rallentato svuotamento gastrico Aumento del tono dello sfintere di Oddi e del dotto comune • Apparato genito-urinario Ritenzione urinaria • Sistema endocrino Rilascio di ormone antidiuretico

31. Effetti degli agonisti oppioidi • SNA Vasodilatazione arterisa e venosa Bradicardia • Rilascio di istamina

32. Farmaci Miorilassanti Il processo della contrazione muscolare inizia con il rilascio di Ach nella giunzione neuromuscolare (NMJ) Quando un potenziale di azione arriva alla terminazione nervisa provoca rilascia di Ach nella spazio sinaptico. Ach si lega al recettore nicotinico post sinaptico della fibra muscolare dando luogo a modificazioni della permeabilità di membrana con ingresso di sodio, e depolarizzazione da cui potenziale d’azione Ach viene successivamente idrolizzata dalle colinistrerasi vere

33. Farmaci miorilassanti • Miorilassanti depolarizzanti :mimano l’azione dell’Ach a livello della NMJ (SUX) • Miorilassanti NON depolarizzanti:competono con l’Ach a livello della NMJ(CURARI)

34. Succinilcolina • Utille per il suo on-set rapido e breve durata del blocco • L’effetto finale della depolarizzazione indotta dalla SUX è una contrazione incoordinata che si manifesta con fascicolazioni • Si rileva un aumento transitorio della concentrazione plasmatica di K

35. Succinilcolina • La Sux viene rapidamente idrolizzata dalle pseudocolinesterasi plasmatiche ha un’emivita di 2-4-min • L’inizio del blocco avviene generalmente entro 1min dalla somministrazione di 1-2mg/Kg ev

36. Effetti collaterali della SUX • Bradicardia • Reazioni allergiche • Dolore muscolare • Aumento della pressione intraoculare • Aumento della PIC • Aumento transitorio della potassiemia • Scatena l’ipertermia maligna • Risposta prolungata in presenza di colinesterasi atipiche

37. Indicazioni all’uso della Sux Attualmente viene utilizzata nelle intubazioni difficili

38. Curari • Miorilassanti non depolarizzantisi legano al recettore nicotinico in competizione con Ach inducendo un blocco neuromuscolare • Hanno un volume di distrubuzione approssimativamente pari a quella del volume plasmatico • Il picco plasmatico si ottieve ebtro 1-2min • Il blocco NM massimale si ha dopo 5-7 min • La durata di azione è funzione del della struttura del singolo curaro

39. Curari: Atracurio(Tracrium) • Miorilassante a durata di azione intermedia (20min) • Metabolizzato per idrolisi esterea e secondo la reazione di Hofmann(degradazione non enzimatica a pH e temperatura corporea) • Il suo metabolismo non dipende dalla funzionalità renale o epatica

40. Atracurio • Dose utilizzata all’induzione 0.8 mg/Kg ev • Ad alte dosi può tachicardia e ipotensione

41. Vecuronio (Norcuron) • Miorilassante non dep durata d’azione media (110 min) • Privo di effetti cardiovascolari e istamino liberatori • Deacetilazione spontanea che da luogo a un metabolita attivo escreto per via renale ed responsabili della debolezza muscolare prolungata dopo il risveglio • Dosaggio da induzione 0.8mg/Kg ev

42. Cisatracurio (Nimbex) • Miorilassante di media durata 22-25 min • Degradazione per reazione di Hofmann • Privo di effetti istamino liberatori e cardiovascolari • Dose da induzione 0,15-0,18 mg(Kg ev

43. Interazioni farmacologiche dei miorilassanti • Anestetici volatili (potenziamento dose-dip) • Anestetici locali ( potenziano tutti i miorilassanti) • Antibiotici (aminoglicosidi e polimixine potenziano i miorilassanti) • Anticonvulsivanti (inducono resistenza ai miorilassanti non deporarizzanti)

44. Patologie che alterano la risposta dei miorilassanti • Miastenia grave ( resistente alla Sux ) • Miotonia (contrattura prolungata in risposta alla Sux) • Distrofia muscolare ( non usare la Sux ) • Patologie neurologiche • Emiplegia/Paraplegia (iperkaliemia in risposta alla Sux resistenza ai mioril non dep • Ustioni (iperkaliemia)

45. Anestetici inalatori • Protossido di azoto N2O inorganico e meno potente • Anestetici volatili alogenati:alotano enfluorano isofluorano sevorano desfluorano

46. Anestetici inalatori • Lo scopo dell’anestesia inalatoria è quello di mantenere una Pbr (pressione parziale di gas anestetico a livello cerebrale)costante e ad un livello ottimale • All’equilibrio della Pbr è uguale alla pressione alveolare del gas anestetico, dunque la misurazione della Pa dei gas permette il controllo della profondità dell’anestesia

47. Anestetici Inalatori • La velocità di induzione dipende dalla velocità con cui aumenta la Pa • L’anestetico diffonde dagli alveoli al sangue e si crea un gradiente tra la pressione parziale inspiratoria e quella alveolare • La solubilità relativa (coefficiente di ripartizione) di un anestetico nel sangue e nei tessuti è il tempo necessario perché si raggiunga l’equilibrio tra le due fasi

48. Anestetici Inalatori • L’effetto di concentrazione afferma che quanto maggiore è la pressione parziale inspiratoria tanto più rapidamente aumenta la Pa • Il processo di risveglio dall’anestesia riflette l’inversione dei gradienti che si sono stabiliti durante l’induzione . • Il tempo di risveglio risente della durata della somministrazione e dal metabolismo dei gas.

49. Anestetici Inalatori • Il fabbisogno di gas anestetici viene espressa come MAC concentrazione minima alveolare • Mac concentrazione minima di anestetico volatile alla pressione di 1 atm in grado di inibire la risposta motoria riflessa ad unostimolo doloroso nel 50% nei pazienti • La MAC riflette il Pbr in quanto Pa è in equilibrio con l’encefalo. • Dal punto di vista clinico è necessario di una MAC 1,2-1,3 per abolire la risposta motoria nel 95% dei pazienti

50. Fattori che inflenzano la MAC • Diminuiscono la MAC: Aumento dell’età Ipotremia, Depressori del SNC Ingestione di alcool alfa2agonisti Gravidanza