UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” POLO PONTINO DIPLOMA UNIVERSITARIO IN

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” POLO PONTINO DIPLOMA UNIVERSITARIO IN SCIENZE INFERMIERISTICHE

2. Corso di Tecniche Diagnostiche, Interventistiche e di Radioprotezione Anno Accademico 2012/2013 Docente: Dott.Eugenio L. Faiola Resp:ATTIVITA'RX Ospedale”A.Fiorini” Terracina

3. PROGRAMMA DEL CORSO IN TECNICHE DIAGNOSTICHE E INTERVENTISTICHE Anno Accademico 2011/2012 -Diagnostica per immagini Cenni Storici -Ruolo dell’Infermiere Professionale Funzione Organizzativa Funzione Assistenziale -Diagnostica per Immagini con Raggi Roentgen Cenni sui Raggi X Esami Radiologici Tradizionali Radioscopia Radiografia Tomografia Schermografia Seriografia -Tipologia degli esami radiologici tradizionali Esami senza mezzo di contrasto Esami con mezzo di contrasto -Ruolo dell’Infermiere Professionale nella Diagnostica per Immagini Tradizionale -Le reazioni da mezzo di contrasto iodato -Diagnostica per Immagini Ecografia Risonanza Magnetica TAC -Ruolo dell’Infermiere Professionale nella Diagnostica per Immagini con Macchine Pesanti -Compiti Infermieristici a rischio di esposizione Effetti biologici da esposizione a radiazioni ionizzanti Prevenzione Primaria e Secondaria per le radiazioni ionizzanti

4. -Radiologia Interventistica -Attrezzature in Radiologia Vascolare(Cenni) Attrezzature Tradizionali in Radiologia Vascolare Attrezzature Radiologiche digitali in Radiologia Vascolare -Tecniche e materiali (Cenni) Tecniche di Rivascolarizzazione delle stenostruzioni artero-venose Trombosi Venosa Profonda,Tromboembolia polmonare,Filtri cavali -Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare -Interventistica Biliare (Cenni) -Chemioterapia dei Tumori (Cenni) -Recupero Corpi Estranei (Cenni) -Attrezzature e Tecniche di Interventistica non vascolare ECO/TAC guidata(Cenni) Biopsia per cutanea Drenaggio per cutaneo -Assistenza Infermieristica in Interventistica non Vascolare

5. INTRODUZIONE La Radiologia Interventistica negli ultimi 15 anni ha avuto un naturale sviluppo in concomitanza con il naturale sviluppo tecnologico che ha permesso lo svilupparsi di procedure endovascolari molto sofisticate e nel contempo alquanto efficaci per il trattamento di patologie molto delicate come gli Aneurismi Aortici per via percutanea.

6. In relazione alla estrema delicatezza di tutte le tecniche interventistiche il lavoro in tale campo necessita di personale specificatamente preparato e qualificato sia per quanto attiene ai Radiologi,ai Tecnici di radiologia che agli Infermieri Professionali.

7. La R.I.non è solo una metodica avanzata che consente una esplorazione all’interno del corpo umano ma è soprattutto uno strumento posto nelle mani degli operatori che abilita ad una precisa e concreta diagnosi e a una terapia mirata finalizzate alla cura del paziente.

8. I Radiologi,i tecnici di radiologia e gli Infermieri Professionali tutti insieme concorrono a realizzare un prodotto che nasce dalla stessa esperienza di lavoro dove ognuno con la propria specificità e la propria diversità contribuisce a realizzare un “prodotto finito” capace di soddisfare bisogni complessi.

9. LA RADIOLOGIA VASCOLARE

10. Le Attrezzature in Radiologia Vascolare Attrezzature Tradizionali in Radiologia Vascolare Seriografia Tale tecnica consente di ottenere una ripresa successiva di una serie di immagini di un organo in movimento superando l’ostacolo della immagine fissa radiografica che non documenta la funzionalità della regione corporea sottoposta all’esame.

11. Seriografia Lo scopo della tecnica Serigrafica è quindi quello di ottenere mediante una serie di immagini ,intervallate fra loro da pause di diversa lunghezza ,una documentazione radiologica delle variazioni di un organo cavo attraversato da un mdc ovvero delle variazioni di forma dell’organo medesimo in tutti i suoi movimenti. L’intera operazione viene realizzata mediante riprese radiografiche su una o più pellicole.

12. Seriografia L’apparecchio radiologico che consente tale ripresa radiografica si chiama Seriografo a cassetto. Esso consente sia esami ad organi lenti nei movimenti che rapidi(fino ad una serie di centinaia di fotogrammi al sec.). La Seriografia rapida si distingue in diretta ed indiretta.Quest’ultima utilizza non la pellicola radiografica bensì una telecamera che riprende da un intensificatore di brillanza(Seriografia rapida ad altissima frequenza).

13. Seriografia La Seriografia rapida ha reso necessario però la costruzione di apparecchiature complesse che fossero in grado di supportare tutte le esigenze della moderna diagnostica:Tubo radiogeno ad alta potenza, adeguato sistema di dissipazione del calore del tubo radiogeno stesso,fuochi piccoli,radiogrammi brevi e precisi e la possibilità di avere immagini nitide.

14. Seriografia Nel campo della R.V. si aveva la necessità anche di ottenere la documentazione della sede anatomica oggetto di studio in entrambi le proiezioni ortogonali(Serigrafia Biplana a riprese alternate e a riprese simultanee). L’accessorio fondamentale dell’impianto Angiografico era l’Angioseriografo rapido diretto

15. Attrezzature Radiologiche digitalizzate in Radiologia Vascolare La tecnica tradizionale è stata oramai superata dall’attuale tecnica digitale.

16. Prima di illustrare la tecnica digitale dobbiamo definire due concetti fondamentali: -Concetto di Immagine Diagnostica -Concetto di Immagine Digitale

17. -Concetto di Immagine Diagnostica • Essa è la rappresentazione bidimensionale di un segnale proveniente da un paziente spontaneamente(termografia) o in risposta ad uno stimolo specifico (rx,u.s.,radiofrequenza). • Per la formazione di una I.D. occorrono: • Sorgente Stimolo; • Paziente; • Rivelatore(Pellicola,Detettori TAC,Sonda ecografica,Bobina r.f.); • Sistema di visualizzazione o display(pellicole,monitor).

18. -Concetto di Immagine Digitale L’immagine digitale può essere definita come una tabella bidimensionale di numeri interi non negativi,ciascuno dei quali può essere rappresentato all’interno di una casella definita “pixel”(picture element) facente parte di un reticolo di quadratini,in ognuno dei quali è allocato il numero che esprime il valore del parametro considerato in quel punto(es.intensità del fascio di radiazione emergente dal paziente).

19. IMMAGINE DIGITALE L’insieme dei pixel viene definita matrice. Le dimensioni della matrice definiscono il numero dei pixel per ognuno degli assi cartesiani(es. in medicina nucleare la matrice è 256x256;nella Tac 512x512;nella Radilogia Vascolare 1024x1024)

20. IMMAGINE DIGITALE • Le caratteristiche delle I.D. sono le seguenti: • Il Pixel(unità di ricostruzione spaziale maggiore rispetto al granulo di bromuro d’argento della Radiologia tradizionale); 2.La matrice e il FOV(questi condizionano la grandezza del pixel e la risoluzione spaziale cioè la possibilità di distinguere due punti nello spazio come singole unità).

21. IMMAGINE DIGITALE • Le fasi del sistema digitale sono le seguenti: • Acquisizione del segnale(detettori-conversione dei fotoni emergenti dal pz. in segnale elettrico); • Trasformazione del segnale elettrico in forma digitale(Convertitore A/D); • Elaborazione della matrice mediante operazioni matematiche ottenendo le più svariate modificazioni; • Conversione Digitale/Analogica mediante la quale vengono assegnati livelli di grigio ai numeri binari di ciascun pixel(monitor o pellicola).

22. ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Queste si differenziano da quelle analogiche per essere più complesse affinchè consentano una vasta gamma di applicazioni mediante le quali è possibile personalizzare l’intero sistema secondo le esigenze del caso e cioè Angiografia periferica,Addominale,Diagnostica ed Interventistica,etc..

23. ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE L’apparecchiatura digitale è costituita da diversi componenti parte dei quali sono allocati nella sala angiografica e parte in ambiente vicino(sala consolle di elaborazione immagini).

24. ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Le attrezzature sono date dallo stativo con braccio pensile a C,tubo radiogeno, dall’iniettore automatico di mdc,dal tavolo radiologico,monitors. Sono poi presenti nella sala angiografica braccioli,morsetti,materassino,asta per flebo,cinghie di fissaggio,filtri di compensazione,fasce contensive,accessori di posizionamento della testa,etc..

25. ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Nella sala consolle vi è naturalmente tutto il sistema di visualizzazione e acquisizione supportato da un computer ad alto potenziale di efficienza allocato in ambiente diverso e in cui vengono memorizzati centinaia di pazienti con le relative sequenze acquisite. Il PC è così potente da elaborare velocemente i dati e dare l’immagine sul video.

26. ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Le tecniche di acquisizione programmate sono diverse e ricordiamo :la cerebrale,la toracica,la addominale,la periferica e più recentemente la bolus chase e la rotazionale. La bolus chase è una tecnica di acquisizione digitale dinamica che consente di seguire esattamente il flusso del mdc in continuo movimento attraverso gli arti periferici inferiori con una sola iniezione di mdc.

27. ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE La tecnica rotazionale è invece una procedura di acquisizione che fornisce informazioni sulla struttura tridimensionale dei vasi sanguigni attraverso la rotazione del braccio C durante l’acquisizione dell’immagine.

28. Si deve ricordare infine anche la FLUOROSCOPIA la cui caratteristica è quella di limitare al minimo l’esposizione alle radiazioni sia sel paziente che dell’operatore senza che si pregiudichi la definizione dell’immagine. Essa è ottenuta grazie ad un intensificatore di brillanza a fibre ottiche-CCD.

29. IL POST - PROCESSING Dopo aver acquisito l’esame si procede all’elaborazione delle immagini sempre grazie a programmi che il computer del sistema offre e successivamente si selezionano le immagini da stampare su una pellicola e il numero di copie.

30. DIAGNOSTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI La diagnostica vascolare si avvale di numerose metodiche di Imaging:Eco-color-doppler,TC,Angiografia,RM. Il ruolo dell’Angiografia è principalmente rivolto alla valutazione pre-chirurgica del paziente e in modo sempre maggiore all’effettuazione dell’Interventistica.

31. DIAGNOSTICA VASCOLARE Le diagnosi che più frequentemente si effettuano sono:Stenosi,Aneurismi,Traumi,Trombosi,Ischemie,Insufficienze cardiache e patologie tumorali benigne e maligne.

32. DIAGNOSTICA VASCOLARE Materiali I materiali che sono utilizzati per gli esami di Diagnostica Vascolare sono di diversi tipi: Aghi,Introduttori,Guide,Cateteri.

33. DIAGNOSTICA VASCOLARE GLI AGHI La funzione dell’ago è di pungere il vaso ed esistono tre tipi d’ago:Potts-Cournand, Seldinger e Ago-cannula(Angio-cath). Il calibro è espresso in Gauche,mentre il diametro interno è misurato in inches che corrisponde alla guida che può essere inserita.

34. DIAGNOSTICA VASCOLARE GLI AGHI Tutti gli aghi hanno delle caratteristiche comuni come una flangia in plastica che permette l’impugnatura dell’ago e una struttura costituita da due o tre pezzi coassiali con l’estrema affilatura della punta allo scopo di penetrare facilmente anche attraverso la parete di arterie ateromasiche ispessite.

35. DIAGNOSTICA VASCOLARE GLI AGHI L’ago più utilizzato è quello di Seldinger. Esso è composto da una cannula metallica esterna ad estremità tronca e da uno stiletto interno con affilatura particolarmente tagliente.

37. GLI INTRODUTTORI Questi sono costituiti da una cannula(camicia) di materiale plastico(teflon) con punta rastremata,con valvola a diaframma(che consente l’introduzione dei cateteri e non permette la fuoriuscita di sangue),quest’ultima collegata ad un piccolo tubicino di raccordo comunicante con l’interno della cannula attraverso la quale può essere eseguito lavaggio con la soluzione eparinata; da un dilatatore vascolare dello stesso diametro interno della cannula.

38. GLI INTRODUTTORI L’Introduttore consente la sostituzione dei cateteri senza arrecare danno al vaso;esso possiede calibri in grado di accogliere cateteri da 2 a 10 F.

40. Le Guide Angiografiche Queste hanno il compito di precedere in modo atraumatico il catetere all’interno di un vaso o di un organo e servire poi di supporto al suo posizionamento. Il loro calibro è espresso in inches(pollici;1 pollice=25,4 mm.). Il diametro dei tipi più comuni va da 0,014 a 0,048 inches,con una lunghezza che varia da 80 a 260 cm.

41. Le Guide Angiografiche Esse sono costituite da una struttura esterna metallica avvolta a spirale ricoperta da materiale plastico(teflon) o idrofilico(maggiore scorrevolezza e minore trombogenicità) e da un’anima interna di acciaio per renderla più o meno flessibile. La punta può essere dritta o curva a J a seconda il tipo e del suo impiego.La curvatura ha lo scopo di ridurre il rischio di dissezione intimale.

42. Le Guide Angiografiche Le guide Angiografiche si differenziano in alcuni tipi in base alla loro rigidità;il grado di rigidità della guida è importante poiché quest’ultima deve essere sufficientemente flessibile per procedere all’interno dei vasi,ma allo stesso tempo sufficientemente rigida per consentire la progressione del catetere. La loro lunghezza in genere non è inferiore a 150 cm e raggiunge 260 cm in caso di procedure interventistiche.

44. I CATETERI Il catetere è un tubo di piccole dimensioni,di lunghezza variabile che permette l’introduzione del mdc nei vasi in esame.L’unità di misura è il French corrispondente ad un terzo di mm,quindi un 3 F =1 mm. La scelta del catetere è determinata oltre che dal diametro esterno,anche dal diametro del lume interno ,ciò per consentire il passaggio scorrevole della guida e d’alti flussi di mdc,diminuendo l’attrito interno che si crea fra di loro.

45. I CATETERI Il diametro interno è costante per tutta la lunghezza del catetere ad eccezione della punta che va diminuendo rapidamente per ridursi ai valori prescelti finalizzati al tipo di guida consigliata per l’introduzione. I materiali di cui sono fatti sono il Polietilene,il Poliuretano,il Teflon ed il Naylon. Il più usato è il Polietilene soprattutto per il migliore adattamento alle arterie.

46. I CATETERI Il Poliuretano ha una bassa trombogenicità, ilNaylon e il teflon sono impiegati per i cateteri d’uso selettivo;questi materiali hanno una maggiore rigidità e resistenza e offrono un migliore controllo di torsione. Il calibro va da 3 a 8 F con una lunghezza che va da 80 a 110 cm. La loro superficie deve essere molto levigata (minore attrito nel punto di ingresso e per limitare la formazione di trombi intorno ad esso). I fori laterali sono indispensabili per le angiografie non selettive mentre per le selettive hanno un solo foro alla punta.

47. I CATETERI Esistono vari tipi di cateteri:Cerebrali,Viscerali,Cardiaci. I cateteri cerebrali sono di diversi tipi,i più utilizzati sono i Simmons, l’Headhunter,e il vertebrale.Hanno diversi calibri e lunghezza. I Pig-tail(coda di porco) hanno anch’essi diversi calibri e lunghezza e fori laterali e sono così conformati per evitare il colpo di frusta durante l’iniezione di mdc e per avere una omogenea opacizzazione del vaso in esame. I Cobra sono cateteri usati generalmente per i visceri addominali con gradi di curvatura alla punta (C1-C3) e con foro unico alla punta o multipli laterali. I Multipourpose idonei per vari usi, di lunghezza 70-100 cm.,con vari fori di cui quello unico alla punta oppure fori laterali .

48. I CATETERI I Grollman usati per studi selettivi delle arterie polmonari tramite accesso vena femorale. I Tracker,SP sono cateteri coassiali utilizzati per uso superselettivo. Poi vi sono altri tipi di cateteri per uso viscerale e quelli per lo studio delle vene spermatiche dx e sx(a curva stretta e larga).