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Le bon usage des corticoïdes chez les sujets âgés

Le bon usage des corticoïdes chez les sujets âgés. Dr Klii Rim Service de Médecine Interne de Monastir. Introduction. La corticothérapie a révolutionné la prise en charge des pathologies inflammatoires en 1948 Actuellement, tjr au cœur de la pratique des internistes

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Le bon usage des corticoïdes chez les sujets âgés

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  1. Le bon usage des corticoïdes chez les sujets âgés Dr Klii Rim Service de Médecine Interne de Monastir CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  2. Introduction • La corticothérapie a révolutionné la prise en charge des pathologies inflammatoires en 1948 • Actuellement, tjr au cœur de la pratique des internistes • Vieillissement de la population: espérance de vie • Corticothérapie systémique : 1% vs3% (âgés>70 ans) • Les personnes âgées reçoivent en moyenne doses plus élevées et pour des durées plus longues ( en moyenne 3ans) • Effets indésirables: fréquents (10,3%) et coûteux CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  3. Le bon usage des corticoïdes chez les sujets âgés : défi médico-économique • Le prescripteur de ce traitement, doit être conscient de son rôle central dans la prévention de ces effets indésirables CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  4. Problématique • L’index thérapeutique des glucocorticoïdes est étroit • Les effets secondaires sont majorés chez le sujet âgé: • Polypathologie • Polymédication • Modifications pharmacologiques liées à l’âge • Manque de coordination entre les différents prescripteurs • Handicaps physiques et/ou psycho-sociaux CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  5. Objectifs • Savoir prescrire une corticothérapie prolongée chez le sujet âgé • Connaître et prévenir les effets secondaires de la corticothérapie prolongée chez le sujet âgé • Réaliser le sevrage d’une corticothérapie chez un sujet âgé CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  6. Savoir prescrire une corticothérapie prolongée chez le sujet âgé CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  7. Savoir prescrire une corticothérapie prolongée chez le sujet âgé Bénéfice: Efficacité Risque et tolérance CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  8. Savoir prescrire les corticostéroïdes • Connaitre les indications • Adopter la posologie adéquate • Adopter le rythme d’administration optimal • Gérer les interactions médicamenteuses CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  9. Savoir prescrire les corticostéroïdes • Connaitre les indications • Adopter la posologie adéquate • Adopter le rythme d’administration optimal • Gérer les interactions médicamenteuses CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  10. Indications CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  11. Tableau d’équivalence CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  12. Savoir prescrire les corticostéroïdes • Connaitre les indications • Adopter la posologie adéquate • Adopter le rythme d’administration optimal • Gérer les interactions médicamenteuses CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  13. Posologie Modes d’administration • Voie orale • Voie intraveineuse dont les boli • Voie intra- articulaire • Voie trans-cutanée • Autres • Collyre • Inhalation • Corticothérapie digestive CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  14. Posologie Pas de posologie optimale/ Pas de codification ou règle Mais on peut remarquer : • Tendance à prescrire des doses initiales trop élevées • Tendance à maintenir des doses trop élevées trop longtemps ⇒Dose cumulée souvent trop importante ⇒Or beaucoup d’effets secondaires sont dépendants de la dose cumulée CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  15. Posologie Réduire la posologie dès que possible • Par ex, diminution de 5% /7 j dès rémission ou contrôle de la maladie • Réduire la posologie jusqu’à la posologie minimale efficace Chercher l’épargne cortisonique !!!! CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  16. Savoir prescrire les corticostéroïdes • Connaitre les indications • Adopter la posologie adéquate • Adopter le rythme d’administration optimal • Gérer les interactions médicamenteuses CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  17. Modalités d’administration • Les corticoïdes oraux doivent essentiellement être administrés en dose unique le matin • En cas de fortes doses, on peut répartir en 2 prises : 2/3 à 8 heures et 1/3 à 16h CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  18. Savoir prescrire les corticostéroïdes • Connaitre les indications • Adopter la posologie adéquate • Adopter le rythme d’administration optimal • Gérer les interactions médicamenteuses CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  19. Interactions médicamenteuses Interactions pharmacocinétiques • Inducteurs enzymatiques (rifampicine, hydantoïne, barbituriques) métabolisme hépatique des corticoïdes • Salicylés, dont l’élimination est augmentée, • Ciclosporine dont les concentrations peuvent augmenter, • Isoniazide, Vitamine D dont le métabolisme peut être augmenté CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  20. Interactions pharmacodynamiques • Médicaments à l’origine de torsades de pointe, (hypokaliémie secondaire à la corticothérapie ++): • Erythromycine iv, Vincamine, certains anti-arythmiques, digitaliques déconseillées • Autres thérapeutiques nécessitent des précautions d’emploi et une surveillance accrue: • Anticoagulants: risque accru d’’hémorragie, possibilité d’interférence métabolique, • Hypokaliémiants: risque accru d’hypokaliémie, • Antidiabétiques et antihypertenseurs : efficacité peut être diminuée, • Vaccination par vaccin vivant atténué est déconseillée compte tenu de l’immunosuppression. CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  21. Connaître et prévenir les effets secondaires de la corticothérapie prolongée chez le sujet âgé CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  22. Les effets indésirables • D’autant plus nombreux et d’autant plus fréquents que le traitement est prolongée et à dose importante • Non spécifiques aux sujets âgés mais s’intègrent dans un contexte multifactoriel avec des conséquences parfois sévères • Pourtant bien connus, souvent négligés! CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  23. Effets secondaires CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  24. EFFETS SUR L’APPAREIL LOCOMOTEUR L’ostéoporose cortisonique • L’ostéoporose cortisonique est quasi constante pour une corticothérapie au long cours > 7,5mg/j et prescrite pendant plus de 3 mois • Touche essentiellement le rachis et les côtes • Elle s’ajoute aux effets des carences vitaminiques et hormonales, l’ostéopénie liée à l’âge et l’éventuelle immobilisation liée à la pathologie nécessitant cette corticothérapie • 72% des tassements vertébraux et 47 % des fractures de hanche survenant au Royaume-Uni sont attribués à la prise de corticoïdes par voie orale CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  25. L’ostéoporose cortisonique • La perte osseuse est d’environ 3% / an au niveau vertébral • Le risque de fracture est de 15-25% à un an quel que soit le sexe CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  26. L’ostéonécrose aseptique • Atteint le plus souvent les têtes fémorales mais aussi parfois les têtes humérales ou les condyles fémoraux • Il n’y a pas de relation entre la durée ou la posologie de la corticothérapie et la survenue de cette ostéonécrose ! CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  27. La myopathie cortisonique • Indolore, de topographie rhizomélique et symétrique • Elle potentialise la sarcopénie du sujet âgé CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  28. CHUTES • Fréquentes : dans les études prospectives, le nombre de sujets âgés ayant présenté une chute dans les 12 mois précédents varie entre 26 et 35 % • Favorisées par la dénutrition protéino-énergétique, l’amyotrophie, les déficits sensoriels et par la forte prévalence des pathologies rhumatologiques parmi les pathologies ayant motivé l’introduction de la corticothérapie • Graves augmentation de la morbi-mortalité et risque accru de perte d’autonomie CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  29. COMPLICATIONS ENDOCRINIENNES ET METABOLIQUES • Ces complications peuvent être responsables d’une morbi-mortalité non négligeable • Unecorticothérapie peut provoquer la décompensation ou la révélation d’un diabète sous-jacent • Une décompensation hyperosmolaired’un diabète jusque là équilibré peut survenir après l’introduction d’une corticothérapie • L’arrêt de la corticothérapie entraîne souvent un retour à l’état antérieur • Chez des sujets âgés, diabète cortico-induit dans les 2 mois, comparativement aux témoins: RR = 2,3 CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  30. La rétention sodée:aggravation HTA pré-existante ou son instauration • L’hypokaliémie • L’obésité cushingoïde • Des troubles des fonctions sexuelles • L’hyperlipidémie: hyperTG Athérosclérose • Insuffisance surrénalienne aiguë CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  31. Fibrillation auriculaire • FA est augmente chez les sujets ayant été exposes aux corticoïdes, avec un odds ratio (OR=3,75 (IC 95% : 2,38-5,97) • Néanmoins, seule une exposition élevée apparait significativement associée à un risque significativement plus élève (OR= 6,07; IC 95 % : 3,90-9,42) CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  32. Augmentation du risque cardiovasculaire • Multiples facteurs de risque • Augmentation marquée du risque d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de mortalité cardiovasculaire (OR >2) pour doses>7,5 mg/j • Il s’agit néanmoins d’études observationnelles et ce risque pourrait au moins, en partie, être attribué à la maladie inflammatoire sous-jacente CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  33. MALADIES INFECTIEUSES • Les corticoïdes peuvent favoriser des infections parfois redoutables comme les infections bactériennes de tous types, la réactivation d’une tuberculose latente ou d’une anguillulose maligne lors de contact possible préalable CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  34. Troubles neuropsychiques • Des manifestations neuropsychiques bénignes comme des insomnies ou une excitation anormale sont fréquentes • Plus rarement, une corticothérapie peut être à l’origine d’épisodes psychotiques • Une étude française rétrospective a ainsi permis de noter la survenue de complications psychiatriques chez 16% des patients recevant une corticothérapie au long cours pour une maladie de Horton, essentiellement sous la forme de troubles de l’humeur, d’épisodes dépressifs ou maniaque • La survenue de ces événements est plus fréquente dans le premier mois de traitement et en cas d’administration de doses élevées de corticoïdes CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  35. AUTRES - Les effets secondaires cutanés: fragilité de la peau, hématomes, lésions purpuriques, l’apparition de vergetures et retard de cicatrisation • La cataracte subcapsulairepostérieure est l’effet secondaire oculaire le plus fréquent (RR de 3,25 à 8,39); le glaucome est rare • Les corticoïdes augmentent les risques de formation d’ulcères gastro-duodénaux lors d’un traitement par AINS • Par contre, ils ne sont pas gastro-toxiques par eux-mêmes • Les thromboses veineuses :(liées aussi aux maladies sous-jacentes…) CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  36. Les effets secondaires de la CT sont donc nombreux, difficiles à prédire et même à diagnostiquer • Ils peuvent survenir même à des doses dites «substitutives» • La question de la poursuite du traitement doit donc être régulièrement reposée CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  37. Prévention des effets indésirables A- Les mesures hygiéno-diététiques B- Les mesures médicamenteuses CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  38. A- Les mesures hygiéno-diététiques Régime qui doit être – Normocalorique – Hyperprotidique – Pauvre en sucre rapide – Riche en calcium • Un régime pauvre en sel peut être bénéfique mais souvent déconseillé chez le sujet âgé en raison de son caractère anorexigène CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  39. B- Les mesures médicamenteuses Systématiques pour dose > 10mg/j 1. La Supplémentation potassique : Elle est non systématique, fonction de la tolérance clinique (signes musculaires: crampes) et biologique du traitement CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  40. 2. Traitement préventif de l’ostéoporose : • Les mesures préventives telle que la supplémentations en calcium (1000-1500 mg/j) et en vitamine D (25-OH vitamine D, 800 UI/j), voire l’administration de bisphosphonates doivent donc être mises en œuvre précocement • DMO au début d’un traitement cortisonique • La prescription d’une kinésithérapie motrice doit être évoquée à titre préventif lors de l’instauration d’une corticothérapie chez le sujet âgé CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  41. Ostéoporose: Recommandations IOF/ECTS 2012

  42. 3.Traitement des chutes Prévention primaire des chutes: • maintien de l’autonomie • lutte contre la dénutrition protéino-énergétique • lutte contre la sédentarité Prévention des complications: • lutter contre l’ostéoporose • prise en charge chirurgicale de la cataracte CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  43. 4.Traitement de l’HTA L’objectif (HAS 2005) : • 60 à 80 ans: PAS/PAD < 140/90 mmHg • ≥80 ans: PAS<150 mmHg • Parfois une diminution de 20 mmHg par rapport à la PAS initiale est déjà un résultat satisfaisant • Après 80 ans: ne pas dépasser trois antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique (diminue les pertes urinaires de calcium liées aux corticoïdes)) sans hypotension orthostatique CEC Gériatrie : Le 10/01/13 Hanon O. Presse Med. 2009; 38: 614–620

  44. 5.Traitement du Diabète • L’objectif glycémique: glycémie autour de 2 g/l en l’absence de complications menaçantes, dans l’évaluation des complications prévisibles d’une corticothérapie au long cours CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  45. 6. Le Traitement anti-ulcéreux • Non systématique • Les Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou anti H2 sont indiqués en cas d’épigastralgiesou d’antécédents d’ulcère • En cas d’ulcère confirmé, il n’y a pas de contre-indication de la corticothérapie, il faut traiter l’ulcère avant CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  46. 7.Prévention contre les infections • Rechercher un foyer infectieux latent • Attention aux virus hépatotropes : VHB, VHC • Attention à l’anguillulose +++ (patients venant de zones à risque) • Vaccination antigrippale annuelle recommandée ++ CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  47. En Pratique • 50% : supplémentation vitaminocalcique • 1/3 : traitement anti-ostéoporotique • Le risque fracturaire est pourtant d’autant plus élevé que le patient est âgé et les prescripteurs devraient donc être particulièrement vigilants quant aux mesures préventives de l’ostéoporose cortisonique • À l’inverse, 2/3 ttt protecteur gastrique CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  48. Suivi de patient âgé sous corticothérapie au long cours électrocardiogramme CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  49. Réaliser le sevrage d’une corticothérapie chez un sujet âgé CEC Gériatrie : Le 10/01/13

  50. Sevrage CEC Gériatrie : Le 10/01/13

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