Valuation de la douleur chez l enfant
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Évaluation de la douleur chez l’enfant. Marie-Claire Schommer Infirmière de coordination Algologie pédiatrique et adulte. Liège. Plan de l’éxposé. Principes généraux de l’évaluation de la D+ Qu’évaluons-nous? Qui? Pourquoi? Quand? Comment évaluer Étapes, contexte

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Évaluation de la douleur chez l’enfant

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Presentation Transcript


Valuation de la douleur chez l enfant

Évaluation de la douleurchez l’enfant

Marie-Claire Schommer

Infirmière de coordination

Algologiepédiatrique et adulte

Liège


Plan de l xpos

Plan de l’éxposé

  • Principes généraux de l’évaluation de la D+

    • Qu’évaluons-nous? Qui? Pourquoi? Quand?

  • Comment évaluer

    • Étapes, contexte

    • Phases de la douleur

    • Étapes du développement cognitif de l’enfant

    • Les outils de l’évaluation

    • Conclusions


Valuation de la douleur chez l enfant

Évaluer la douleur, c’est essayer

de comprendre au plus près

ce que la personne éprouve …


D finition

Définition

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d ’un tel dommage ».

International Association for the Study of Pain (IASP)


D finition1

Définition

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d ’un tel dommage ».

International Association for the Study of Pain (IASP)


Valuation de la douleur chez l enfant

La douleur est multidimensionnelle

4 composantes essentielles:

  • Sensorielle

    • Intensité (Combien ?), Qualité (comment ?) localisation (où ?)

  • Emotionnelle

    Retentissement sur l ’affectivité et l ’émotion.

  • Cognitive

    Divers processus mentaux influençant la perception de la douleur

  • Comportementale

    Ensemble des réactions observables

  • Niveau d ’attention

  • Attitude de l ’entourage

  • Expériences antérieures

  • Contexte socioculturel


Valuation de la douleur chez l enfant

Douleurmultidimensionnelle

Evaluation unidimensionnelle


Valuation de la douleur chez l enfant

Intensité

Cadre

Intensité de

la douleur

R/

Mécanisme

Age

Maladie

Durée

Antécédents

Etiologie


Valuation de la douleur chez l enfant

Principes généraux


Qui valuer

Qui évaluer ?

  • Tout enfant susceptible d’être douloureux

  • Tout enfant dont le comportement et la relation aux autresdeviennentinhabituels

  • Tout enfant ayantreçu un traitementantalgique


Valuation de la douleur chez l enfant

Pourquoiévaluer ?

Reconnaître la douleur et en mesurer l’intensité au moyen d’une échelle validée

Traitement antalgique adapté

Réévaluer l’intensité de la douleur

Adapter le traitement


Quand valuer

Quand évaluer ?

  • Régulièrement, systématiquement

  • A l’admission et 1x/pause au minimum (3x/jour)

  • Avant et après un traitementantalgique(30-60min)

  • Avant, pendant et après un soin/examendouloureux


Valuation de la douleur chez l enfant

Comment évaluer


Comment valuer

Comment évaluer ?

  • Etablir une relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur

    • Comment se comporte un enfant du même âge ?

    • Comment se comporte cet enfant d’habitude ?

  • Valider

    • Echelle d’évaluation adaptée

    • Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante)

    • Test thérapeutique


Comment valuer1

Comment évaluer ?

  • Etablir une relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur

    • Comment se comporte un enfant du même âge ?

    • Comment se comporte cet enfant d’habitude ?

  • Valider

    • Echelle d’évaluation adaptée

    • Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante)

    • Test thérapeutique

 C’est un travail d’équipe !


Valuation de la douleur chez l enfant

  • Etablirune relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiquesd’unedouleur

    • Comment se comporte un enfant du mêmeâge ?

    • Comment se comportecet enfant d’habitude ?

  • Valider

    • Echelled’évaluationadaptée

    • Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipesoignante)

    • Test thérapeutique


1 etablir une relation de confiance

1) Etablir une relation de confiance

« En dehors du contexte de l’urgence dans lequel l’évaluation doit être rapide et reste obligatoirement approximative, calme et tranquilité sont nécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l’évaluateur …»  

A.Gauvain-Piquard, France 1993


1 etablir une relation de confiance1

1) Etablir une relation de confiance

« En dehors du contexte de l’urgencedanslequell’évaluationdoitêtrerapide et resteobligatoirementapproximative, calme et tranquilitésontnécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car unerelation de confiancedoit au préalableêtreengagée entre l’enfant et l’évaluateur …»  

A.Gauvain-Piquard, France 1993


Valuation de la douleur chez l enfant

  • Etablir une relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant


A analyser le comportement

a)Analyser le comportement

Observation, anamnèse et examen physique

  • Qualité du sommeil

  • Succion et alimentation

  • Qualité des pleurs et consolabilité

  • Activités et capacités relationnelles

  • Evaluation globale du tonus musculaire

  • Crispation des extrémités

  • Mimiques du visage

  • Activité motrice spontanée

  • Position antalgique

  • Plaintes verbales

Au repos et à la mobilisation !


Valuation de la douleur chez l enfant

  • Etablirune relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiquesd’unedouleur


Valuation de la douleur chez l enfant

b)Les 2 phases classiques

1. Réaction immédiate:

Bruyante et forte composante émotionnelle ...

  • Cris, pleurs, grimaces, agitation

  • Réactions corporelles

  • Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …)


Valuation de la douleur chez l enfant

b)Les 2 phases classiques

1. Réaction immédiate:

Bruyante et forte composante émotionnelle ...

  • Cris, pleurs, grimaces, agitation

  • Réactions corporelles

  • Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …)

    2. Douleur se prolonge:

    Bcp moins bruyante, réaction émotionnelle s’atténue

  • Manque d’expressivité

  • Désintérêt pour le monde extérieur, arrêt des activité

  • Lenteur et rareté des mouvements, immobilité

  • Plus de perturbations des paramètres physiologiques


Valuation de la douleur chez l enfant

b)Les 2 phases classiques

1. Réaction immédiate:

Bruyante et forte composante émotionnelle ...

  • Cris, pleurs, grimaces, agitation

  • Réactions corporelles

  • Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …)

    2. Douleur se prolonge:

    Bcp moins bruyante, réaction émotionnelle s’atténue

  • Manque d’expressivité

  • Désintérêt pour le monde extérieur, arrêt des activité

  • Lenteur et rareté des mouvements, immobilité

  • Plus de perturbations des paramètres physiologiques

« Atonie psychomotrice »


Valuation de la douleur chez l enfant

  • Etablirune relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiquesd’unedouleur

    • Comment se comporte un enfant du mêmeâge ?


Etapes du d veloppement cognitif

Etapes du développement cognitif

c)Comportement habituel ?

  • Stade pré-verbal (< 2 A)

  • Stade pré-opératoire (2 à 6 A)

  • Stade des opérations concrètes (6-10 A)

  • Stade des opérations formelles (>10A)


Stade pr verbal 2 a

Stade pré-verbal(< 2 A)

  • Pas de notion du soulagement

  • Pas de notion du temps

  • Pas de notion de cause et conséquence

  • Ne parvient pas à localiser la douleur

  • Pas de contrôle possible

Expression essentiellement comportementale et généralisée !


Stade pr op ratoire 2 6 a

Stade pré-opératoire(2 à 6 A)

  • Pensée magique (centrée sur lui)

  • Pas de lien entre cause et conséquence.

  • Pas de lien entre traitement et soulagement.

  • Il se croit « transparent »

  • Croyances non remises en cause

  • Commence à pouvoir localiser la douleur mais expression essentiellement comportementale

  • Douleur perçue comme une punition

Auto-évaluation possible entre 4 et 6 ans mais « tout ou rien »


Stade des op rations concr tes 6 10 a

Stade des opérations concrètes(6-10 A)

  • Penséestructurée, logique

  • Raisonne, distingue cause et conséquence

  • Capacités d ’abstraction (limitées)

  • Repèresspatio-temporels

  • Fonctionnement du corps resteconfus

  • Fervent adepte des explications

  • Anticipation possible angoisse, culpabilité

  • Adhésion au traitement, partenariat

    Capable de décriresadouleur

    et d’encomprendre la cause.

Auto-évaluation possible!!


Stade des op rations formelles 10a

Stade des opérations formelles(>10A)

  • Accès à l’abstraction

  • Pensée hypothético-déductive (si…alors…)

  • Comprend fonctionnement du corps

  • Autonomisation

  • Importance du groupe des pairs

  • Solitude, isolement, angoisse, peurs

  • Régression (gros bébé) /Hypermaîtrise

  • Communication parfois difficile

  •  Expliquer, négocier, contrat, …

Peut donner un sens à la douleur et à la maladie


Valuation de la douleur chez l enfant

  • Etablir une relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur

    • Comment se comporte un enfant du même âge ?

    • Comment se comporte cet enfant d’habitude ?


Valuation de la douleur chez l enfant

  • Etablir une relation de confiance

  • Observer et comparer

    • Analyser le comportement de l’enfant

    • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur

    • Comment se comporte un enfant du même âge ?

    • Comment se comporte cet enfant d’habitude ?


R le des parents

Rôle des parents

  • En présence de ses parents

    l’enfant exprime beaucoup plus facilement sa détresse !

  • Les parents peuvent aussi évaluer la douleur

  • Signes qui échappent aux soignants

  • Besoin d’être correctement informés(oral et écrit)


Echelles d valuation

Echelles d ’évaluation

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation


Auto valuation

Auto évaluation

L’enfant évalue lui-même l’intensité de sa douleur et décrit où et comment il a mal


Auto valuation1

Auto évaluation

L’enfant évalue lui-même l’intensité de sa douleur décrit où et comment il a mal.

On récolte le ressentide l’enfant

L’hétéroévaluation de la douleur :

  • estfaite par un soignant

  • repose surl’observation du comportementde l’enfant et de l’examenclinique

    (= lecture des signes de douleur)


Valuation de la douleur chez l enfant

Choix de l’outil d’évaluation

< 4 ans

4 – 6 ans

> 6ans

Echelle

d’hétéro-évaluation

Deux échelles

d’auto-évaluation

Echelle

d’auto-évaluation

résultats discordants ou refus

Enfants non communicants


Valuation de la douleur chez l enfant

Choix de l’outil d’évaluation

< 4 ans

4 – 6 ans

> 6ans

Echelle

d’hétéro-évaluation

Deux échelles

d’auto-évaluation

Echelle

d’auto-évaluation

résultats discordants ou refus

Enfants non communicants


Validation des chelles

Validation des échelles


Valuation de la douleur chez l enfant

Echellesd’auto-évaluation


Auto valuation2

Auto-évaluation

  • Donner à l’enfant la possibilité de nous dire ce qu’il ressent !

  • Opération cognitive complexe !

    • décrire ce qu'il ressent

    • comparer mentalement différentes situations

    • utiliser un outil analogique


Valuation de la douleur chez l enfant

Quelle échelle d’auto-évaluation ?

The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 771-783


Echelle des 6 visages modifi e fps r faces pain scale revised

Echelle des 6 visages modifiée (FPS-R : Faces Pain Scale-Revised) 

  • Largement utilisée dans les pays anglo-saxons

  • > 4 ans et jusque 12 ans

  • Montrer le personnage qui a mal autant que lui

    Définir clairement les deux extrémités:

    premier visage n’a pas mal et dernier a très très mal

  • Score 0-10

  • Le seuil de traitement est à 4/10

0 2 4 6 8 10


Echelle verbale simple

Echelle verbale simple


Valuation de la douleur chez l enfant

Echelle visuelle analogique (EVA)

  • Présenterl’outilverticalement


Valuation de la douleur chez l enfant

Echelle visuelle analogique (EVA)

  • Présenter l’outil verticalement

  • Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur


Valuation de la douleur chez l enfant

Echelle visuelle analogique (EVA)

  • Présenter l’outil verticalement

  • Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur

  • Définir clairement les extrémités


Valuation de la douleur chez l enfant

Echelle visuelle analogique (EVA)

  • Présenter l’outil verticalement

  • Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur

  • Définir clairement les extrémités

  • Autoriser à désigner le maximum !

Tester échelle !?

expérience douloureuse antérieure

(préOp) 


Echelle visuelle analogique eva

Echelle visuelle analogique (EVA)

  • Méthode d ’auto-évaluation de référence

  • > 6-8 ans

  • Réglette verticale plutôt que horizontale

  • Score de 0 à 10

  • Le seuil de traitement est à 3/10


Echelle num rique simple

Echelle numérique simple

  • > 12 ans

  • Pas besoin de support mais pas validée

  • Définir clairement les deux extrémités:

    • 0 : tu n’as pas mal du tout

    • 10 : tu as très très très mal

  • Score 0-10

  • Le seuil de traitement est à 3/10


Autres moyens d auto valuation

Autres moyens d’auto-évaluation

  • Localisation sur schéma

  • Questionnaire Douleur Saint Antoine (QDSA)

  • DN4 si suspicion douleurs neuropathiques

  • Questionnaires « qualité de vie »

  • >12 ans

Echelles disponibles en téléchargement site http://pediadol.org


Echecs difficult s discordances

Echecs, difficultés, discordances…

  • Outil bien compris et correctement utilisé ?!

  • Trouble du comportement 2aire à la douleur ?

  • Comportements d’anticipation liés aux Atcd ?

  • Réaction de prestance ? Peur de décevoir?

  • Crainte d'inquiéter sa famille ?

  • Peur de la sanction R/ ? « peur des piqûres, de devoir rester »


Echecs difficult s discordances1

Echecs, difficultés, discordances…

Tu me dis que tu n’as pas mal, mais quand je te regarde…

  • Outil bien compris et correctement utilisé ?!

  • Trouble du comportement 2aire à la douleur ?

  • Comportements d’anticipation liés aux Atcd ?

  • Réaction de prestance ? Peur de décevoir?

  • Crainte d'inquiéter sa famille ?

  • Peur de la sanction R/ ? « peur des piqûres, de devoir rester »

  • Savoir les accepter, dialoguer avec l'enfant et sa famille

  • Utiliser plusieurs échelles

  • R/ adapté à la pathologie et réévaluer


Echecs difficult s discordances2

Echecs, difficultés, discordances…

Tu me dis que tu as mal à 8/10, mais quand je te regarde je te trouve en forme ?

  • Outil bien compris et correctement utilisé ?!

  • Trouble du comportement 2aire à la douleur ?

  • Comportements d’anticipation liés aux Atcd ?

  • Réaction de prestance ? Peur de décevoir?

  • Crainte d'inquiéter sa famille ?

  • Peur de la sanction R/ ? « peur des piqûres, de devoir rester »

  • Savoir les accepter, dialoguer avec l'enfant et sa famille

  • Utiliser plusieurs échelles

  • R/ adapté à la pathologie et réévaluer


Valuation de la douleur chez l enfant

Echellesd’hétéro-évaluation


Valuation de la douleur chez l enfant

Choix de l’outil d’évaluation

< 4 ans

4 – 6 ans

> 6ans

Echelle

d’hétéro-évaluation

Deux échelles

d’auto-évaluation

Echelle

d’auto-évaluation

résultats discordants ou refus

Enfants non communicants


Tableau d inertie psychomotrice

Tableau d‘inertie psychomotrice

  • Nombre limité d’échelles !

  • Lorsqu’une douleur forte se prolonge

    (parfois seulement quelques heures)

  • Retenir les 3 items qui cotent l’inertie: 

  • Manque d’expressivité

  • Désintérêt pour le monde extérieur

  • Lenteur et rareté des mouvements


Items

CHEOPS

CHEOPS

OPS

OPS

TPPPS

TPPPS

POCIS

POCIS

CHIPPS

CHIPPS

FLACC

FLACC

AM

.

TIS

AM

.

TIS

PPMP

PPMP

NFCS

NFCS

DAN

DAN

COMFORT

COMFORT

EDIN

EDIN

DEGR

DEGR

Pleurs

Pleurs

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Plaintes verbales

Plaintes verbales

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Grimace

Grimace

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Agitation

Agitation

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Raideurs, hypertonie

Raideurs, hypertonie

+

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+

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+

Positions antalgiques

Positions antalgiques

+

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+

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Gestes de protection

Gestes de protection

+

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+

+

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Inertie, prostration

Inertie, prostration

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+

Inconsolable, irritable

Inconsolable, irritable

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+

+

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+

Interaction perturbée

Interaction perturbée

+

+

+

+

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Visage inexpressif

Visage inexpressif

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+

Sommeil

Sommeil

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+

+

+

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+

PA, FC, SPO2, RR

PA, FC, SPO2, RR

+

+

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+

+

+

Items


Evendol ev aluation en fant do u l eur

EVENDOL : EValuation Enfant DOuLeur

  • Tout âge

  • Toute douleur: aiguë ou prolongée

  • Repos puis mobilisation, puis après traitement

  • Côte l’intensité mais aussi la permanence des signes

    0: signe absent

    1: signe faible ou passager

    2: signe moyen ou présent +/- la moitié du temps

    3: signe fort ou quasi permanent


Evendol

EVENDOL :

  • 5 items

    • Expression vocale ou verbale

      Pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit avoir mal

    • Mimique

      Front plissé et/ou sourcils froncés et/ou bouche crispée

    • Mouvements

      S’agite et/ou se raidit et/ou se crispe

    • Positions

      Attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile

    • Relations avec l’environnement

      Peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage


Prendre le temps de dialoguer communiquer entre soignants

Prendre le temps de dialoguerCommuniquer entre soignants

  • Prévoir un emplacement spécifique

    dans le dossier infirmier

  • Une échelle permet d’uniformiser le langage

  • « 5ème paramètre vital »

     mesure chiffrée sur un diagramme

  • Point systématiquement discuté

    lors des réunions de transmissions


Valuation de la douleur chez l enfant

Etat des lieux


Tat des lieux en belgique

État des lieux en Belgique

  • Selon les soignants:

    • Paramètre de base et emplacement spécifique: ~90%

    • Échelle utilisée « systématiquement »: ~50%

  • Selon le dossier:

    • Emplacement spécifique: ~30%

    • Douleur mentionnée au moins 1 fois/jr : ~50%

    • Notion d’intensité au moins une fois par jour: ~35%

    • Au moyen d’une échelle adaptée: max.15-20%

    • Et systématique (avant et après traitement): < 2%

Projet National belge « Douleur aiguë de l’enfant » (A.R. du 7 avril 2005 ): rapport final: mai 2010


Conclusions

Conclusions

  • L’évaluation traduit une philosophie du soin

  • Choix de l’échelle en fonction de l’âge, du contexte et des capacités de communication de l’enfant

  • Auto évaluation possible à partir de 4-6 ans

  • Une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l ’évaluateur !

  • La réaction à la douleur évolue en 2 phases

  • Une bonne communication des infos est essentielle !


Conclusions1

Conclusions

  • L’évaluation traduit une philosophie du soin

  • Choix de l’échelle en fonction de l’âge, du contexte et des capacités de communication de l’enfant

  • Auto évaluation possible à partir de 4-6 ans

  • Une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l ’évaluateur !

  • La réaction à la douleur évolue en 2 phases

  • Une bonne communication des infos est essentielle !

Plus on apprend à évaluer la douleur, plus on la reconnaît !


Merci pour votre attention

Merci pour votre attention


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